第7章 男科杂病 (5)
按：肝郁气滞，气火郁于下焦，影响膀胱之气化，则少腹坠胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，成为气淋。《证治要诀·淋闭》篇曰：“气淋，气郁所致。”故用沉香散利气疏导而见功。后见神疲乏力，虚烦多梦，舌淡脉细等症，又表现为中气不足，气虚下陷之证。正如《医宗必读·淋证》篇指出：“气淋有虚实之分”，因而用补中益气汤益气升提，加佛手理气，桂枝温通，泽兰利水化瘀，败酱草清热利湿，实乃虚实同治之法。
王国昌诊治经验
例3 劳淋
吴某，男，77岁。2005年7月2日就诊。
主诉：小便淋沥涩痛5年余。现病史：近日来小便昼夜数十次，便前一阵寒战欲倒，便后小腹隐痛，淋沥不尽，一次几滴或三五十毫升不等，尿色不黄。表情忧郁，形体略胖，无水肿现象，舌质淡，苔薄白而滑，口不渴，大便正常，脉沉濡细。除小便淋沥涩痛外，无其他病证，五年来多处求医检查，治疗效果不佳，劝其在当地进行中医调治。辅助检查：肝功能、肾功能、大小便及血常规；肝胆、双肾、输尿管、前列腺及膀胱彩超；膀胱镜检、直肠镜检查；心电图及胸腹X线片检查。上述各项检查中除小便常规检查有红细胞+，白细胞++外，其他均属正常。
鉴于上述情况，中医诊断为“劳淋”。取温肾通淋、滋阴扶正之法，用《医学入门》的生附散合《伤寒论》的猪苓汤加味进行治疗，并嘱停服各种西药以观疗效。
处方：附子20g（先煎1小时），桂枝10g，泽泻20g，阿胶15g（烊化兑服），小蓟、萹蓄各20g，滑石30g，甘草梢10g。水煎服。3剂，日服4次，试服3天后复诊。
7月6日复诊，患者面呈笑容，自述病大有好转，小便前已无寒战，昼夜小便七八次，量增多，淋沥涩痛也大有好转。舌质略红，苔薄白，脉濡细数，前方附子减10g，小蓟增加30g，加海金沙30g（包煎），每日水煎1剂，日服4次，连用7天，后复诊。
三诊：诸证全消，小便畅快，精神、食欲均佳，对人谈笑风生，夜间小便次数3～4次，望能减少次数，续服用中成药“桂附地黄丸”以巩固疗效，一年内随访5次，身体健康，未复发。
按：《诸病源候论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……”肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”肾虚膀胱热是淋证的主要病机。《圣济总录·诸淋门》中说：“其状先寒颤，然后便溺成淋，谓之冷淋。”本患者正是此病，初诊查看患者的各项检查报告单及保存的所有处方，大多以八正散、导赤散、小蓟饮子、猪苓汤等清热利尿之品，用之不能奏效，误在淋证属火，长久大量清利，利水伤阴，阴损及阳，肾之阴阳俱虚，阳虚则寒战。故本人借前车之鉴，在暑热的夏天大胆使用了桂附之类，以温肾通淋，滋阴扶正，佐以清利而获全效，从而悟到中医辨证施治的精妙。在临床工作中，一定要全面收集病史，以病人的痛苦为己痛，方为上医。
欧阳琦诊治经验
例4 钱某，男，41岁。
主诉：素患遗精，小便常余沥不尽净，一次冒暑远行，小便短涩不利，茎中刺痛，经清利后已解。续因遗精未止，服封髓丹、肾气丸之类，又见小便点滴不通，胀闷难忍。某医院诊断为前列腺炎，用八正散加减治疗1周后，虽小便通利，自后常觉尿意不尽，尿如米泔，点滴不尽，深以为苦。医以其遗精过多，兼有腰膝酸软等症，仍用封髓丹、肾气丸等温补固涩之剂，病情日益剧增。诊查：察其色，面黑而悴；诊其脉，沉细而数；舌质深红，苔白黑。治法：予萆薢分清饮，去益智，加苦参、小蓟、蚕沙、海金沙、车前子之属。服药3剂后，小便渐通；服药10剂，小便始畅。再用上方去苦参、海金沙，加白茅根，鲜芦根，连服10剂，黄苔退净，但尿后仍有余沥；仍用萆薢分清饮全方加金樱子、女贞子，两个月后始恢复正常。
夹色伤寒
夹色伤寒是一种因房事时外邪由外入内而引起的疾病，为房事外感和男科急症。据考究，《内经》对本病早有论及，如《素问·凡论》曰：“入房汗出中风，则为内风。”后世医家对本病也有所阐述，如《夹色论治》云：“夹色伤寒，为吾粤民间常见的房事外感证。实证为精泄感受热邪而发。病位主要在肾而兼及他脏。”世代相传谓患本病者，羁迟7日不治，则预后不佳，甚或有致死的危险，且死后每于爪甲及尾长强穴附近的肌肤中，可见青黑色圆斑。虽然这种说法可能言之过重，但若不及时治疗，会出现高热、神智不清、谵语等严重证候，预后确实不佳。
【病因病机】
中医学认为，夹色伤寒多因素体肾虚，房事精泄使精室空虚，又恰感风热暑湿等外邪，出现了实热内蕴，热蒸动湿，气血不畅，气机升降阻滞，热邪聚结之伤寒实热证或肾阴亏损之少阴热化证。
现代医学认为，房事时恰逢重感冒、流行性感冒、伤寒、肺炎、败血症等疾病，皆可致夹色伤寒。
【临床表现】
夹色伤寒的主要临床表现是头部沉重、胸闷及腰部刺痛，实证还伴有恶寒发热，午后潮热，口渴咽干，咳有痰血，食入即吐，舌质微红，苔薄，脉弦而微数等。虚证还伴有低热，入夜发热，骨蒸盗汗，五心烦热，面赤目眩，尿赤短，舌红少苔，脉细数无力。
【辅助检查】
夹色伤寒可分为实证和虚证两种类型，可根据患者是否有房事精泄病史及临床表现进行综合分析诊断。对于实证的诊断，还有一些特殊的方法，如可用白矾末置于患者舌中，觉味甜者是也，觉味涩者非也。还可用生木芋头（野芋头）切开，擦患者前后心处或背脊第三骨节处，不见皮肉痒者是也，见皮肉痒者非也。或用黄糖擦之，其痒则止。
【名医验案】
张志民诊治经验
夹色伤寒的症状因时、因地、因人而异，但异中有基本相同的部分，一般多由三部分组成。①头部：头重抬不起来，多伴有剧烈的眩晕感；②少腹及生殖器部分：少腹拘急，牵引生殖器拘挛（即缩阳或缩阴）；③全身：全身酸楚或疼痛，困倦嗜卧。此病呈寒热虚实错杂者居多，单纯的寒证或热证者较少。起病多与外感有关，故病初多具太阳病表证；又与性交有关，多具少阴病肾虚证，多呈太阳、太阴两感证。治应解表与温里两顾，例如用附子伍麻黄或桂枝，如麻黄附子细辛汤或桂枝加附子汤。治太阳少阳合病者，如柴胡桂枝汤加附子，或柴胡桂枝干姜汤。有宿食积滞者，可选用太阳阳明合病方，如葛根汤加大黄、党参、附子。病入太阴病者可选用桂枝人参汤。治病入少阴者可选用四逆汤，四逆加人参汤、白通汤。病入厥阴者可选用吴茱萸汤、当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。单纯应用温热性方剂者，宜酌加寒性药相反佐，避免格拒现象。
例1 桂枝加龙骨牡蛎汤治炎夏性交受风寒
某男，42岁。1978年7月初诊。
炎暑长途旅行，当夜持扇行房事。事后少腹发冷，阴茎内缩，龟头冰冷，阴囊湿如牛鼻上汗，汗出淋漓，骨内蒸蒸而热，头晕重不欲举，眼内冒火干涩，眼屎多，走路头重脚轻有飘浮感，尿短色如浓茶。舌干苔白，脉浮大中虚，右尺无根。此证俗称夹阴伤寒证，急投桂枝、白芍、甘草、肉桂、小茴香各10g，龙骨、牡蛎各15g，热敷脐下，并灸关元穴。4剂后，少腹回温，龟头不冷，阴茎不缩，汗也止，头晕减，续服4剂而愈。
例2 麻黄附子细辛汤加味治劳动汗出后手淫而发病
某男，农民，16岁。
1978年夏，于山谷中打柴，汗出，又犯手淫。初觉龟头有内抽感，当夜少腹隐痛，恶寒发热。脉微，唇紫，苔白。此属汗出当风，太阳、少阴罹患。予麻黄附子细辛汤加白术、木通。3剂后病愈。
例3 四逆加人参汤加减治房事后缩阳
某男，农民，29岁，已婚。
素体阳虚，适值隆冬，同房复感伤寒，阴茎回缩，剧痛。拟人参、干姜各15g，白术10g，附子30g，肉桂20g，吴茱萸15g，小茴香10g。1剂，水煎服。另进食生葱白500g，局部热敷热水洗。二诊：症状消失，续服上方加生地黄15g以善后。至今1年余未复发。
例4 白通汤加味治性交后受寒
黄某，男，40岁。
房劳后一日，恶寒发热，头疼身痛，无汗。经西医治疗，病反剧，汗出肢冷。中医治疗，服大量辛温发表药及桂枝附子汤等，汗更多，四肢厥冷过肘膝，并有鼻衄、咯血，烦躁不安。舌淡白而滑，脉微细无力。药用桂枝，炙甘草各3g，白芍、附片、白术，茯神，白薇各9g，干姜4.5g，炙黄芪15g，葱白15cm，龙骨18g，牡蛎24g，胆汁1匙，童便2盏。服药后，当晚汗止，烦躁亦除，但翌晨复恶寒，汗出肢厥，继上方去白薇，加党参15g，再服后大汗止厥逆回，诸症均愈。
杨永海诊治经验
麻黄附子细辛汤原方由麻黄去节，二两；附子炮，去皮，一枚，破八片；细辛二两三味药物组成，是温肾扶阳，温经散寒，发汗解表之要方，是治疗寒邪直中少阴而兼太阳表证的代表方。医圣仲景之所谓太阳少阳两感证，说白了就是素体阳虚而感受寒邪，卫阳被遏，正邪相争，阳气不得宣发郁而发热者，临床上多见于房事前后感寒而发的外感发热病证。我认为麻黄附子细辛汤或许是仲景先师专为房事前后感寒而发的外感发热病而设；亦或因古人讳言其病因故未详尽明示。根据临床观察，房劳外感发热的发病季节大多以夏季和冬季为多见，春秋少见，发病的年龄多以青壮年人多见；大凡本病病因相同均为房事前后感受寒邪；症状相似，均有发热症状，然虽见高热，但病人尚无其他明显不适感觉，大多数患者的理化检查指标接近正常。由于属于外感发热的范畴，大多医者见其发热就以为是“上感”，滥用解热镇痛药和抗生素等药物，虽使体温短暂降至39℃以下，但旋即又回升至39℃以上。如此反复用之，致使患者发热、汗出，常常出现营卫不和之象，使病邪留恋难解。因此在诊疗过程中要详细地询问病因辨明证候。否则，失之毫厘，谬以千里。
例5 蒋某，男，26岁。
1989年11月29日以持续高热住院治疗，入院3天来体温持续在40℃以上，查血常规、尿常规、肝功能、X线胸片等均无异常，经输液（抗生素+抗病毒药）及肌内注射安乃近针治疗3天，效果不佳。患者虽出汗但仍高热不退，遂邀余会诊。诊见舌淡苔薄白，脉浮数而细，精神状态佳，无痛苦面容表现，自身亦无任何不适症状。详细询问其发病原因，患者自述在发病的前一晚上为贪图便道赶路，涉没膝深河水行走约50m而回家，在当晚房事后于第2天开始发热不止，体温在39℃以上，且无鼻塞流涕喷嚏现象。因症合参，诊断为外感发热。证属张仲景《伤寒论》的太阳少阳两感证，乃由于素体肾阳虚，且寒邪直中少阴。因患者先有寒湿内侵，之后房事，则肾中阴阳并夺致使无力驱逐寒邪外出，汗出乃由于过用安乃近发汗致使营卫不调之故。
处方：麻黄15g，熟附片10g，细辛5g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，1剂，水煎两次，第一煎取200ml，第二煎取200ml，两煎混合后，分2次服。并嘱其停用安乃近和输液，药后喝热稀粥1碗。服第一次药30 min后患者感觉浑身燥热，后体温逐渐降至38℃，4 h后服第二次，后体温降至37.5℃，而汗出亦止。药已中病，继服2剂患者痊愈出院，后随访未复发热。
徐荣诊治经验
例6 某男，24岁。因寒热头痛28天于1999年11月15日就诊。
自诉10月份结婚不久，10月19日房事后出汗，觉烦热，以电风扇吹解热。第二天即觉身微恶寒，头微重，不以为意，饮姜汤一碗，以求除病，仍劳作，行房事。第四天，觉头重胀，身倦恶寒，鼻塞，始就治于西医，以感冒为治，未效。后转治于中医，诊为风寒感冒，所用药为荆芥、防风之类发散剂，断续治疗20余天，症情益重，厚衣裹体，喜暖欲卧，纳呆，心烦，时有梦遗，小便清长，大便偏溏。现见神疲乏力，面色晦暗，眼圈泛青，舌质稍紫，舌苔白，脉沉紧。综合分析，此乃中医“夹色伤寒”之证，急以艾条灸肾俞等穴以温经通阳，再以小柴胡汤化裁：柴胡10g，薄荷4g（后下），生姜9g，大枣15g，党参12g，防风12g，炮附片8g，地龙12g，白术10g。1剂，水煎，分2次服。次日症状减轻，原方不变再进2剂。症状基本消失，乃减柴胡2g，防风4g，复进2剂而愈。嘱服龟鹿补肾丸20只调理，饮食调补，暂停房事1个月。