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第40章 维脉辨证

第20章 维脉辨证

一、维脉概述

(一)阳维、阴维脉循行路线

1.阳维脉

阳维脉,与足太阳膀胱经相合,取穴在腿肚下际,距离地面一尺许的部位——即阳交穴。

阳维脉起于与各阳经交会之处。

2.阴维脉

刺飞扬之脉,其部位是在内踝上五寸,足少阴之前,与阴维脉相会处——即筑宾穴。

阴维脉起于与各阴经交会之处。

(二)维脉病证

奇经八脉之病证,以维脉病最难理解。阳维的病证是什么?《难经·二十九难》说:“阳维为病苦寒热。”古人说得就这么简单。为了更好地理解维脉病证,在此加大讨论的篇幅,有必要从阳维生理功能谈病证。

1.阳维病证

(1)阳维脉病实证

《脉经·卷二》说:“阳维为卫,卫为寒热。”说明阳维主维护人体卫表的阳气,这从阳维脉的循行可以得到佐证。阳维脉起于足太阳之金门穴,而足太阳主一身之表,为诸经之藩篱,统摄营卫,阳维为足太阳之别脉,得太阳气血资助,蓄溢太阳脉气,有卫护卫气主表之功。李时珍说“阳维主一身之表”,关系卫气之乖逆。

所以,当外邪侵袭,邪犯阳维经脉,卫与邪争就出现了恶寒发热证候。这也就好理解阳维病恶寒发热,历代医家为什么有汗者使用桂枝汤、无汗者使用麻黄汤治疗了。

其实,阳维病卫气不能卫外的病证与《伤寒论》的太阳经证,在某种程度上几乎是一回事。从古人论述中我们可以找到相关根据,张洁古说:“卫为阳主表,阳维受邪为在表,故苦寒热。”仲景说:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”张洁古说:“此二穴,乃阳维之会也。谓桂枝后,尚自汗发热恶寒,其脉寸浮尺弱,而反烦,为病在阳维,故先针此二穴。”因此,从某种意义上说,阳维卫外功能失调的病证与《伤寒论》中麻黄汤、桂枝汤证在实质上是一回事。

(2)阳维脉病虚证

《难经·二十九难》说:“阳维维于阳。”《难经·二十八难》说:“阳维、阴维者,维络于身,溢蓄不能环流灌溉诸经者也。故阳维起于诸阳会也,阴维起于诸阴交也。”都说明阳维维系全身在表的诸经经气的流行,而有蓄溢调节作用。不仅如此,阴阳二维脉存在相互对立而统一的关系。阴维脉主营主里,阳维主卫主表,卫阳在外而为固,营阴在里而为守。若因久病内损阴血,阴维失养,阴不恋阳,则营气失其与卫气之维系,亦可变化而发为恶寒发热之证。故久病劳损,每有寒热内生,是病及阳维。李时珍认为,阳维为病“若夫营卫惵卑而病寒热者,黄芪建中及八物汤之类主之”(《奇经八脉考·二维为病篇》)。归纳古来医家见解,复根据临床所得,阳维病阳虚气弱,虚损而有寒热或自汗者,应效法黄芪建中汤意,以黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、大枣、饴糖为要药;兼有血虚者,当归补血汤(黄芪、当归)可选用;兼督脉虚损可配鹿茸、鹿角霜,精枯血亏者配以阿胶、鲍鱼汁颇能应效。

2.阴维主病

《难经·二十九难》说:“阴维为病苦心痛”,这是因为阴维维于阴而上行于营分,营又属血,心主血,所以阴维病变出现苦心痛的证候。王叔和加以补充:“诊得阴维脉沉大而实者,苦胸中病、胁下支满、心痛”,“其脉如贯珠者,男子二胁实,腰中痛,女子阴中痛如有疮状”。阴维在手足三阴脉中,与足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的联系较密切,这三条经络是循行于胸脘胁腹之间的,和阴维能够相互影响。阴维病变,就出现心胸胁腹间的一切疼痛征象。

据《针灸大全》所载八脉八穴,外关通于阳维,其主治症有肢节肿疼,膝部有冷感,四肢不遂,头风,背胯内外筋骨,疼痛,头项疼痛,眉棱骨痛,手足热,发麻,盗汗,破伤风,脚跟肿,眼目赤痛,伤寒自汗,表热不解。内关穴通于阴维,其主治症有中满、心胸痞胀、肠鸣泄泻、脱肛、食难下咽、腹中积块坚横、胸胁攻撑疼痛,妇女胁痛胸痛,结胸里急,伤寒,疟疾。

3.辨经用药

朱小南《朱小南妇科经验选》谓阴维主药:当归、川芎。

严西亭《得配本草》说:“黄芪主阳维为病苦寒热。”又说:“白芍主阳维寒热。”“桂枝走阳维。”从此推论,选药实从《脉经· 卷二》“阳维为卫,卫为寒热”入手。亦即“阳维主一身之表”(李时珍语),主阳维之药多有温阳固表、调和营卫功效。

王旭高治虚损心痛:“阴维维于阴,营阴虚则心痛而舌红也”。重用当归(《环溪草堂医案·虚损门》)。蒋宝素《问斋医案》治维脉失调不孕:“阴不维阳,阳不维阴,卫失外护,营失中守,寒热往来七载,经候不能应月盈亏。是以未能孕育”。治选川芎、当归入阴维。阴维血亏而疼痛,应以四物汤为主,固养血分兼有治心腹痛的功效。

二、维脉辨证病案评析

维脉的“维”字,含有维系、维络的意思。《难经·二十八难》:“阳维、阴维者,维络于身,溢蓄不能环流灌诸经者也。”说明阳维有维系、联络全身阳经的作用;阴维有维系、联络全身阴经的作用。阳维脉维络诸阳经,交会于督脉的风府、哑门;阴维脉维络诸阴经,交会于任脉的天突、廉泉。在正常的情况下,阴阳维脉互相维系,对气血盛衰起调节溢蓄的作用,而不参与环流,如果功能失常则出现有关的病症。

1.更年期综合征案

顾某,女,47岁,农民。初诊:2001年7月14日。诉月经量渐减少2年,血色紫暗有块,腰酸,近1个月来,自感神疲乏力,四肢懒动,常有胸闷心悸,心烦,夜寐不安,咽干,偶有头昏。食纳尚佳,二便畅,舌质紫黯,苔薄白,脉细右涩。辨证:年届更年,奇经为病,八脉失调,宗气不足,血脉瘀阻。治拟活血化瘀,通调八脉。

生黄芪30g,炒白芍15g,桂枝15g,全当归15g,川芎15g,丹参15g,益母草15g,生熟地黄各15g,杜仲15g,枳壳15g,生甘草3g。7剂。

7月21日二诊:心悸、胸闷减轻,舌紫暗,苔白腻,脉沉细。原方去生地黄,加升麻10g、炒白术15g,升提维系阳气。服药3周后,舌质转红,诸症悉减,后又加减治疗1个月而愈。

[承小敏,张剑秋. 以“奇经病”辨治杂病的经验. 中西医结合学报,2003,5(1):65]

原按:更年期综合征常涉及多脏器、多经络之病症。张老用“奇经为病,八脉失调”八字加以概括,阐明了其病机特点。用阳维脉主药黄芪、白芍、桂枝和阴维脉主药当归、川芎配合治疗,收到较好疗效。

2.低热案

王某,女,43岁,1991年10月15日就诊。主诉低热20余日,经查血、尿、胸透等均无异常发现。已用解热、抗生素诸药及静脉滴注复方氨基酸等皆乏效。现面色萎黄,体质瘦弱,低热以入暮较高(37.8℃),并畏寒,口干不欲饮水,少纳乏味,舌淡、中后呈白黄腻苔,月经如常,脉缓小。此乃阳明气虚,阳维脉失调所致,方以补中益气汤加白薇,服5剂。

二诊:低热略减,而日暮仍恶寒,苔已化薄,乃予黄芪建中汤:

黄芪15g,桂枝10g,白芍15g,炙甘草10g,生姜10g,大枣5枚。煎成加白糖3~4g。

服1周后,寒热均不再复作。

[朱祥麟. 奇经病医案六则. 中医杂志,1996,37(9):527-529]

原按:《难经·二十九难》说:“阳维为病苦寒热。”阳维主卫主表,阴维主营主里。今患者中州阳明气虚,无以充煦阳维,故二维失谐而病低热畏寒;日暮脾土主时,土气不足,其时病益里。首方用补中益气益脾升阳以充煦阳维,加白薇以化解蕴热;接方建立中气,充虚起衰,使阳维脉实,其病乃愈。

3.产后腰膂刺痛血淋兼有寒热案

《杏轩医案·辑录》:“鲍莳春部曹尊堂,血枯久伤奇经。产育多胎,冲任受亏,兼之自乳、阴血更耗,恙经年远,腰膂刺痛,转侧维艰,小便血淋,痛引少腹搐摩其故,非特血气之伤,而且奇经亦损,故归、地养阴,参、芪益气,均无灵效。冲脉起于气街,任脉起于中极之下,淋痛诸候,必有所关,即寒热一端,亦阳维为病耳。病由血海空虚,损及奇经八脉,寻常药饵,谅难奏功,宗《内经》血枯,治以四乌贼骨一芦茹丸”。

评析:患者产育多胎,兼之自乳,乳亦精血所化,以致营血亏损,复因血淋日久,阴血更耗,损及奇脉。营阴不能恋阳,以致“阴不维阳,阳不维阴,卫失外护,营失中守,寒热往来。”方用乌贼骨益肾入奇脉,以生精化血,茜草色赤入奇经,和血生血,俾营阴足自能恋阳,阳维维于卫,则寒热自除矣。

4.胃痛案

瞿某,女,45岁。患者素有胃病史7年,曾有2次上消化道出血,经中西药治疗而愈。上消化道钡透和胃镜均诊断为“十二指肠球部溃疡”。半年来胃疼痛有定时,疼在空腹。得食则缓,喜得热饮、热敷、热按,泛清水、酸水,伴有午后低热,畏寒,纳差,苔薄舌淡,脉细。证属失血之后,气血双亏,累及奇经,二维受损,脾胃阳虚为患。拟法补益二维,健中和胃。方用当归补血汤合黄芪建中汤复方图治。处方:

阿胶(烊化)10g,当归10g,黄芪30g,川桂枝5g,炒白芍10g,炙甘草5g,大枣5枚,饴糖20g,延胡索10g,陈皮5g。

服药10剂,疼痛减轻,余症尚存。又继服20剂,脘部疼痛基本消失,畏寒亦轻。后服建中合剂3个月,诸症全除,半年后随访未发作胃脘疼痛。从事正常工作。

[邵性丽. 奇经虚证治验5则. 南京中医药大学学报,1996,12(1):25-26]

原按:《难经》曰:“阴维为病苦心痛,阳维为病苦寒热”。本患者有胃病史七载,曾2次上消化道出血,致使血海空虚,奇经受损。脘腹疼在空腹之时,喜得热敷、热饮,且喜按,有时泛吐清水、酸水,示脾胃阳虚损及阴维。又午后低热、畏寒示阳维气弱,虚损不足。《得配本草》附录奇经药考中认为阳维主药有三:一曰黄芪“主阳维为病苦寒热”;二曰白芍“主阳维寒热”;三曰桂枝“走阳维”。阴维主药:当归养血活血兼止痛。本方综前人之教以当归、黄芪、桂枝、炒白芍为主药补益气血,温补脾阳,缓急止痛,调复阴维,阴维得复,诸症全除。

5.寒热案

沈,背寒鼓栗而后发热,二便颇利,并不饮渴,入暮倚枕,气自下冲,呛咳不已,脉空大,按之不鼓,肌销神铄,是烦劳伤阳。寒热起于戌起丑衰,解时无汗,非外感表证显然。温养营分,立方渗于奇脉,宗阳维为病苦寒热之例。

川桂枝 鹿角霜 当归 炙草 生姜 南枣

又,进通和营分兼走奇脉二剂,寒热已止;且操持烦心,皆属伤营耗气,未免滋扰反复。经谓心营肺卫已虚,都是上损,立方不越益气养营矣。

人参 茯苓 广皮 炙草 炒白芍 当归 枣仁 生姜

(《种福堂公选良方·续医案》)

评析:这是叶案中用桂枝汤加减治疗虚劳发热的一个完整病例,每晚先寒后热,解时无汗,咳喘不已,肌消神萎,脉空大,为烦恼伤阳,阳维失护之证。叶案取桂枝汤去白芍,加鹿角霜通阳、当归和营,2剂后寒热即止。为防复发,续于补养气血以善后。由此可见,叶案中常用桂枝汤或小建中汤治疗虚劳发热,确有良效。

6.月经前期案

脉涩,经事先期,脘痛引及腰髀,不时寒热,此二维为病也,良由营血不足耳。

鹿角 当归 茯苓 杞子 紫石英 茴香

(《未刻本叶氏医案》)

评析:本案系由下元阴伤及奇经,维脉失护,以致不时寒热,食减,脘痛引及腰髀,脉涩。方中人参、鹿茸、紫石英温补阳气,当归、补骨脂补养阴血,茯苓引药下行。全方有大补肾中阴阳及奇脉之功。叶氏说:“先伤真阴,忌用桂、附之刚,温煦阴中之阳,能入奇经者宜之”。

7.痹证案

唐妪 右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病。

鹿角霜 小茴香 当归 川桂枝 沙苑 茯苓

(《临证指南医案·痹证》)

评析:叶氏说:“肝肾下病,必留连奇经八脉,不知此者,宜乎无功”,可见腰腿足膝痹证久治不愈,叶氏往往虑其累及奇经八脉,治则提出:“先通营络,参之奇经为治,考古圣痹独取阳明,惟通则留邪可拔耳”。“脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹证,从阳维阴维论病”。其治奇经之法离不开阳明药,用归、芎、桂、苓以调和营卫,但擅用血肉有情之品如鹿筋胶、羯羊胶、牛骨髓、猪骨髓等温补奇经,用鹿角霜、鹿角、鹿茸温通奇经,用川椒、小茴香等气味辛香引药入奇经。