（四）兼气滞血瘀
验案1
单某，男，50岁。1975年7月12日初诊。
患者自1974年秋开始出现胸痛，突然发作，疼痛难忍，转瞬即过，多在饱餐之后、激动之时、劳累之中或突受惊恐情况下发作。胸痛发作时，舌下含服硝酸甘油片可使疼痛终止，近来发作频繁，且胸痛持续时间长，心前区压榨感，痛引左肩，重时延至颈背，伴有冷汗出，心悸气短，夜寐不宁，舌质黯紫，脉沉涩而短。心电图提示ST段下移，T波倒置，完全性右束支传导阻滞。
证属胸痹，瘀血心痛。系胸阳不振，气滞血瘀，心肌失养所致。治以宽胸通阳，行气化瘀。
当归20g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，延胡索15g，瓜蒌25g，薤白15g，枳壳10g。
7月19日二诊：上方服6剂，心前区痛大减，余症同前，仍用上方继服。
7月26日三诊：上方以服14剂后，胸痛悉除，惟感气短神疲，口干心烦，心悸少寐，舌质红，脉细弱此乃气阴两虚，神不守舍所致。拟以益气养心宁神法，加活血通络之味。
党参15g，麦冬15g，五味子10g，当归15g，丹参20g，炒酸枣仁15g，炙甘草10g，黄芪30g，川芎10g。
8月29日四诊：以上方加减治疗月余，胸痛未再发作，其他诸症，亦渐消失。复查心电图：ST段，T波均已恢复正常图象。追访2年，一切情况良好。
按：本例胸痹，系胸阳不振，痰浊内生，气滞血瘀，心脉瘀阻所致。故采用宽胸通阳，行化瘀之法治疗。方中瓜蒌开胸散结、利气化痰，薤白温中通阳、下气止痛，枳壳理气宽胸，赤芍、桃仁、红花、延胡索活血行气止痛，当归补血和血。药后胸痛渐除，而气阴两虚之症依然。胸痹之证，属本虚标实，或治标、或治本、或标本兼顾，依据症情而定，本例标急，故先治其标，标拔之后，应及时护本。三诊拟生脉汤益气养阴，配当归补血汤补气生血，炙甘草补养心气，远志、炒酸枣仁养心安神，丹参养血活血，川芎通达气血，共奏补心之气阴、疏心络之滞而致阴阳平衡、气血畅达之效。
医案出处：《当代名医周鸣岐疑难病临证精华》
验案2
李某，男，54岁。1991年10月29日就诊。
患者胸闷疼痛，心悸气短1年余，经检查确诊后按“冠心病”予中药煎剂及西药扩冠、抗心绞痛等药物治疗，又曾服中药瓜蒌薤白汤10余剂，症状始终未见明显改善。症见胸闷疼痛，心中空虚，悸动不安，气短肢倦，舌质淡红，苔薄白，脉结代。
此为营卫失和、气血不畅，日久心脉痹阻，胸阳不振之证。治拟温阳通脉，调和营卫之法。方选炙甘草汤、桂枝甘草汤化裁。
太子参10g，桂枝10g，炙甘草8g，生地黄10g，阿胶（烊化、兑服）10g，火麻仁（杵碎）10g，生龙骨、生牡蛎各15g，生姜3片，大枣5枚。
6剂水煎分服。药后胸闷疼痛，悸动不安大减。然活动气短，易汗，纳食量少，原方加焦三仙各10g，浮小麦10g，再连进12剂，诸症悉平。
按：《难经》：“损其心者，调其营卫。”卫主气，营主血，本案发病皆系营卫失和，胸阳不振，血脉痹阻，气阻不畅所致，方用炙甘草汤合桂枝甘草汤调和营卫、通阳宣痹。方中炙甘草益气补中，通经脉，利血气，为复脉之主药；太子参、大枣补气益胃，以资脉之本源；生地黄、阿胶、火麻仁补心血养心阴，充养血脉；桂枝、甘草通阳化气，配生姜、大枣调和营卫；生龙骨、生牡蛎镇静定志。诸药合之，使心气复则心阳通，心血足则血脉充，营卫调和则诸症悉安。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案3
沈某，男，69岁。1991年12月22日初诊。
旧有冠心病心绞痛11年而经常住院。本次因心绞痛频发5h入院。每遇寒冷加重，时值隆冬季节屡发为甚，每次持续1～8min，痛时自左侧臂内放散，伴胸闷气短，心悸心慌，倦怠乏力，畏寒肢冷，面部及下肢轻度水肿，大便偏溏，舌质淡紫，边齿痕，苔白润，脉缓偶结代。心电图提示：窦性心动过缓，心肌供血不足，ST段下移＞0.1mm。
辨证为心脾阳虚，血脉瘀阻之证。治拟温阳益气，养心健脾之法。
党参l5g，黄芪15g，白术10g，连皮茯苓15g，桂枝10g，干姜6g，石菖蒲10g，远志10g，丹参10g，陈皮8g，炙甘草5g。
服上方12剂后，胸闷心痛，心悸气短诸症略有减轻，再以原方增损，调治月余。胸闷心痛皆除，心悸乏力，畏寒肢冷不明显，大便正常，终以人参归脾丸巩固疗效。
按：本例患者罹病多年，人届七旬，脾阳不振，则邪浊滋生，心阳不足则鼓动无力而血流不畅，心失所养，发为心绞痛。方中党参、黄芪是补气之良药；白术、连皮茯苓健脾渗湿利水，炙甘草益气补中，干姜辛热，能走能守，与人参、白术、甘草合用，名理中汤，则可温中祛寒，补气健脾；桂枝辛温，走而不守，能温通血脉，通阳化气，合甘草，又名桂枝甘草汤，能益心气，强心通阳；石菖蒲、远志通心窍，安心神；丹参养血化瘀，古有“一味丹参，功同四物”之说；少佐陈皮理气行滞，使之补而勿壅。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案4
姚某，女，21岁。1972年10月16日初诊。
其体素丰肥，当胸疼痛引及背部已历10个月，欲噫不爽，吐沫不多，便秘异常，时或带血，脉小弦，舌苔薄黄边腻，畔有紫黯色。
此为寒饮凝结，胸阳被遏，气滞血凝，痹阻脉络而成胸痹。治宜温中通阳，祛瘀宣络。
瓜蒌仁9g，薤白9g，姜半夏9g，炙桂枝5g，姜竹茹5g，桃仁9g，红花5g，大黄炭9g，当归丸5g，川郁金9g，黄酒1盅。5剂。
10月21日二诊：胸背疼痛好转，胃纳亦启，并两膝酸痛，仍拟温通为主，佐以燥湿之剂。
炙桂枝9g，陈苍术9g，淡干姜2g，茯苓12g，炙甘草5g，姜半夏15g，独活9g，北细辛2g，当归丸5g。5剂。
10月28日三诊：胸背及两膝酸痛已止，尚感两胁下入寐时作痛，拟和疏之剂。
当归丸5g，炒白术9g，炒白芍9g，炒柴胡5g，炙甘草5g，薄荷3g，制香附9g，炒青皮9g，川郁金9g，降香5g。5剂。
11月2日四诊：诸恙均安，感有腰酸楚，苔前半薄腻质胖，寒湿之邪未清，拟温化之剂，以固疗效。
炙桂枝5g，制茅术9g，土茯苓12g，炙甘草5g，淡干姜2g，姜半夏15g，香椽皮9g，当归丸5g。
按：此病例以当胸疼痛引及背部为主症，伴有欲噫不爽，吐沫不多之兼证。故诊断为“寒饮凝结，胸阳被遏”气机闭塞，不通则痛。但一般胸痹疼痛，病在于气而不及于血，本例舌质边畔紫黯色，为瘀血阻络之征。遂以温中通阳，加桂枝、桃仁、红花、当归等祛瘀宣痹之品，益以黄酒引药上行，活血通络，故获效更为显著，后以腰膝酸痛，里阳尚未健运，为寒湿之邪留着经脉，继用温化之剂，而获痊愈。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案5
杨某，男，72岁。1992年3月18日初诊。
发作性胸闷疼20年，加重1个月。患者1972年因胸闷憋气，心前区痛，诊为冠心病。间断服用药物，病情尚稳定。1989年因劳累后心前区痛频发，曾住院治疗。近1个月来，胸闷憋气加重。左前胸胀闷而痛。现症，心前区闷胀而痛、胸闷憋气，心悸气短，头晕乏力，纳差食呆，形体肥胖，舌质黯苔白腻，舌体胖边有齿痕，脉沉细。
辨证属胸阳不振，血脉瘀阻。治宜宣痹通阳、活血止痛。方拟瓜蒌薤白汤合丹参饮加味。
瓜蒌20g，薤白12g，丹参15g，檀香10g，砂仁10g，半夏10g，川芎10g，红花10g，当归15g，香附10g，川楝子12g，延胡索10g，三七粉（分冲）3g。7剂。水煎服。
3月15日二诊：服上方7剂后，胸闷憋气减轻，心前区痛发作次数减少，每周2或3次，头晕夜梦多，舌苔薄略腻，脉细弦。
上方加佛手12g，去当归。7剂。
4月1日三诊：服上方7剂，诸症减轻，偶有心前区闷痛发作，胃脘不适，泛酸，舌苔薄白，脉细弦。
上方加黄连9g。7剂。
4月8日四诊：服上方7剂，头晕减轻，心前区闷痛未作，气压低时惟感胸闷，舌苔薄白，脉细弦。效不更方，上方继服7剂。
按：本案患者年老体虚，素体肥胖，其冠心病临证表现以胸闷憋气为主，疼痛性质为心前区痞满闷胀为特点，是上焦阳气不足，胸阳不振，阴乘阳位，痰气交结，痹阻心脉，不通则痛。故用仲景瓜蒌薤白半夏汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结，开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者；瓜蒌合薤白、半夏宣痹通阳；川芎、红花、当归、延胡索、三七活血行瘀止痛；香附、檀香、砂仁、川楝子行气帅血，疏通血脉。全方伍用：通阳散结，豁痰化瘀，俾胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退，痞满闷胀自散矣。
医案出处：《李介鸣临证验案精选》
验案6
刘某，男，63岁。
高血压病史10余年，于3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年始头晕、心悸、短气、胸闷。心电图检查：左心室劳损，冠状动脉供血不足，总胆固醇5.51mmol/L，三酰甘油226mg，眼底动脉硬化。至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始缓解。以后1个月中频发，发时头昏，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高脂血症、冠心病、心绞痛。
近来几乎每日发作，多则日发2、3次，发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻，舌胖紫气，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左涩，精神萎靡乏神，气怯短气，体格矮胖。
辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛。治以益气宽中，祛瘀通络。
生黄芪60g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，乳香、没药各5g，延胡索15g，公丁香5g。10剂。
二诊：心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸（包煎）30g，续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失。
继予制小其剂，调治半个月而获缓解。退休后承担家务，一直平稳，血脂复查正常，心电图示心肌劳损，血压稳定。
按：血瘀气滞型，症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满，舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋脉紫，脉象细涩。由宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，兼见肝郁证者，而并见心悸、失眠、急躁善怒、胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气，用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予温中、祛瘀、止痛，用手拈散主之（草豆蔻、五灵脂、延胡索、没药）。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血随行，祛瘀不伤正；配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀去络通之效。
医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖