（二）心、脾、肾三脏俱虚
验案1
孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。
患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰量多，昼夜不能平卧，起则头眩，四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起，食少呕恶，大便干结，视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。
辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。
附子10g，茯苓30g，生姜10g，白术10g，白芍10g，红参6g，泽泻20g。
服3剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿减轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。
附子12g，茯苓30g，生姜10g，白芍10g，白术12g，桂枝6g，炙甘草10g，党参15g，泽泻15g，干姜6g。
服上方10余剂，小便自利，水肿消退，心悸、胸闷等症已除，夜能平卧。唯觉口渴，转方用“春泽汤”。
党参15g，桂枝15g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，白术10g。从此而病愈。
按：水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿内停而发为水气病。三脏之中，因“肾主水”，“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内至外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用。一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水。《神农本草经》云，芍药能“利小便”而有行阴利水之功。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
朱某，男，78岁。
久患高血压病，1年前发现双下肢水肿，未发现任何原因，逐渐加重，活动不灵，天凉增剧，伴以憋气心慌，夜间不能入睡，每夜只能睡3h左右，走路无力，怕冷，两手指发凉，脚趾疼痛，于1965年9月29日初诊。舌苔白腻，脉沉细微弦，两寸尺尤甚。血压25.27/11.97kPa，心脏主动脉第二心音亢进，双下肢可陷性水肿（＋＋＋），X线检查符合高血压病心脏病改变。
证属心脾肾三脏俱虚，水湿为患。拟归脾汤加减。
党参12g，白术9g，生黄芪12g，当归9g，茯苓9g，酸枣仁18g，桂枝6g，赤芍9g，汉防己9g，牵牛子6g，附子12g。每日1剂，水煎服。
至10月5日，服药6剂后，夜间喘憋心慌等症明显好转，尿增加，水肿减轻，睡眠好转。但仍夜尿频频，走路无力，脚趾痛，下肢时麻。舌苔转净，脉象转弦。血压21.01/10.64kPa。仍用前方去牵牛子，加黄精15g，又服6剂后，自觉诸症状消失，舌净，脉弦减轻，一般情况好转，血压17.29/10.64kPa。上方又与6剂，隔日1剂。
11月23日，患者体力增加，舌净脉象弦缓，下肢水肿不显，血压18.62/10.64kPa，予前方8剂共为细末，炼蜜为丸，每重10g，早晚各服1丸，以巩固后效。
按：本例高血压并心力衰竭，系心脾肾三脏俱虚，而现夜间喘憋，手指发凉，怕冷，下肢水肿，夜尿频多等症。用归脾汤去远志、木香、龙眼肉、姜、枣，双补心脾；加赤芍以活血；桂枝、附子以温心肾之阳；更加防己、牵牛子以加强通阳利湿。诸药合用，以达补心脾之阳气、利水渗湿以逐阴邪。故于心力衰竭好转同时血压也逐渐恢复。
医案出处：《临床验集》—王占玺
验案3
刘某，男，64岁。
久患心跳气短，行动即喘，去岁冬季发现足肿，经某医院检查，诊断为心力衰竭、左心室扩大，治疗后足肿消退。今年2月份又出现水肿，迄今已5个月。水肿由足至腿，渐及腹部，胀满不适，腹围增大，小便短赤，大便数日1行。舌苔白，脉沉实。
年事已高，患病日久，肾虚不能宣化水气，脾虚不能制水，水气盈溢，流于下肢，逐渐及腹，前医屡进健脾温阳利水诸剂，未见少效，蓄邪实未去难取功效。
治水之法，贵在因急通变，不可因噎废食，法宜补虚泻实，攻补交施，拟行气活血利水治之。
大腹皮10g，莪术6g，三棱6g，大腹子10g，广木香3g，桂枝5g，猪苓、茯苓各10g，泽泻10g，紫厚朴5g，茯苓10g，白术6g，车前草10g，车前子（包煎）10g，冬瓜子12g，冬葵子12g，甘草梢3g，牵牛子（研末、分2次冲服）3g。
二诊：服3剂，小便增多，腹胀稍消，大便日行二三次，溏泻而不畅。前方加青皮、陈皮各5g，再服3剂。
三诊：前方又服3剂，大便溏，小便多，腹部舒适，睡眠好，食欲增，再按原方服6剂。
四诊：服药6d，肿胀大减，大小便均甚通畅。上方去牵牛子，剂量加1倍为蜜丸，每丸重10g，早晚各1丸，白开水送服。晚间加服桂附八味丸1丸。
按：该患者以右侧心力衰竭为主，全身水肿，曾用温阳利水诸剂无效，用行气活血利水之法治之，水肿消退后予桂附八味丸收功。心主血脉，血水同源，血行则水行，血瘀则水停。心气不振，无以推动血液在血脉中运行而出现瘀血水阻之水肿证，故治疗运用活血利水之法，体现治病必求于本的思想。
医案出处：《施今墨医疗经验集》
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