第五章 (1)
专科检查
一、乳房检查
1．拯救乳房
乳房具有哺乳的基本功能，是乳汁的源泉，同时又是重要的性征器官，是女性美的标志。健美的乳房使我们的生活更美满、更精彩，我们应真正地了解它，悉心地珍爱和呵护它。目前，由于社会生活方式复杂化、精神负担加重、饮食结构不良、生育观念改变、体力活动减少、环境污染等因素，导致乳房疾病发病率不断上升，严重威胁女性生命健康。据不完全统计，我国每年有20余万妇女患乳癌，4万余名妇女死于乳癌，在1991—2000年的10年间，我国城市中乳癌的病死率增长了38.4%，成了城市中病死率增长最快的癌症。除此之外，有70%左右妇女患有各种的乳腺疾病，伴有乳房疼痛、肿胀、结块，缠绵难愈，且有癌变倾向，对生活、工作、精神都会产生很大的影响。因此，对乳房疾病尤其乳房肿瘤的预防治疗越来越广泛地被国内外医疗机构和人们所重视。2004年初，经卫生部疾控司同意，由中国抗癌协会主办“中国百万妇女乳腺普查工程”，制定适合我国妇女的普查技术方案、质量控制体系和实施方案，显示政府对乳腺疾病防治工作的高度重视。
2．乳房的组织结构
乳房是由腺体、导管、纤维和脂肪等组织组成。乳房的组织结构主要是腺体，其由15～20个乳腺小叶构成，犹如成熟的橙子，每个乳腺小叶如同橙瓣，其内布满密密麻麻橙粒般的腺泡，由15～20支从细到粗的乳腺导管将腺泡连接，最终汇总到乳头。脂肪组织的多少因不同个体、年龄及发育阶段而差异较大，可以使乳房柔软而富有弹性，并对乳房的大小起着决定性作用。纤维组织如同橙络，将乳房组织连接于皮肤和胸肌筋膜上，起着支持和固定的作用，使乳房挺拔、坚实而又具有一定的移动性。
从青春期开始发育，乳腺随月经周期性增生复旧，在妊娠哺乳期有着巨大的起伏变化，到绝经期退化萎缩。乳腺的生长发育、生理及病变均是在性激素的影响下而发生的，其中主要有雌激素、孕激素、泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、缩宫素、雄激素、甲状腺激素等。各种激素对于乳腺的生理作用，是在相互平衡、相互调节、相互制约的条件下产生的，如果平衡被打乱，则会导致乳腺疾病的发生。
3．乳房的生长发育
乳房的发育发展过程随着不同的生理阶段而发生周期性和规律性变化。在每一生理时期，乳房的结构、外形、功能等都具有不同的特征。
（1）幼儿期：新生儿受母体雌激素的影响，有60%的乳头下出现硬结，这是正常的生理反应，2～4周后逐渐消失。注意切勿挤压，以免造成感染或影响日后发育。
（2）青春期：女性乳房发育在8～13岁开始，乳房、乳晕和乳头相继增大，腺体、脂肪和纤维组织增生，12～17岁时乳腺发育基本定型，逐渐形成挺拔丰满的外形。
（3）月经期：月经周期中雌激素和孕激素不断变化，乳腺也会相应地出现周期性改变。月经来潮前，雌激素水平逐渐升高，乳腺导管增生、组织充血水肿，会感到乳房胀大、隐痛或触痛；月经来潮后，雌激素和孕激素水平均迅速下降，乳腺导管上皮细胞萎缩、脱落，水肿消退，乳房变松软，胀痛缓解或消失，这是乳腺增生复旧的生理现象。
（4）妊娠哺乳期：妊娠期雌激素和孕激素大量增高，乳腺导管及腺泡数倍增长，从第二个月开始乳腺迅速增大，乳头乳晕色素加深，并开始有分泌活动，分娩前可出现“初乳”溢出。分娩后，雌、孕激素迅速降低，泌乳素分泌迅速增加，出现大量泌乳，由于婴儿吸吮对乳头的刺激，使泌乳作用持续。回乳后乳腺组织逐渐复旧，乳房变得松弛，甚至萎缩下垂。
（5）绝经期：绝经是卵巢功能衰退的表现，卵巢分泌的雌激素明显减少，乳腺的腺体和纤维组织退化萎缩，逐渐被脂肪组织替代，乳房松弛下垂。
4．乳房的自我检查
应每月进行乳房自查一次，可在洗澡时进行。首先两手叉腰，在镜前仔细观察两侧乳房外形有无变化，然后高举上肢继续观察。注意有无乳房皮肤局部凹陷隆起或橘皮样变，两侧乳头是否对称，乳房外形有无变化。其次进行触诊，双手分别检查对侧乳房。双手可涂少许肥皂，用手掌和手指的指腹扪按乳房，而不能用手指抓捏，按照外上、外下、内下、内上、乳头乳晕区的顺序进行检查，最后再检查腋窝淋巴结。一旦发现乳房有肿块、乳头溢液或淋巴结肿大，应及时到医院进行检查。乳房触诊也可躺在床上进行。
5．乳房的辅助检查
乳腺钼靶摄片、近红外线扫描、B型超声波、乳腺导管造形、细针穿刺细胞学检查、活组织检查是常用的乳腺检查方法，它们各有优缺点，应扬长避短，合理选择。
乳腺钼靶摄片，是目前查出早期乳腺癌的最好方法，对乳腺肿块的良、恶性鉴别诊断有帮助，也可以发现另外存在的隐性病灶或多发性病灶，但对于35岁以下乳腺组织致密的年轻女性不主张作乳腺钼靶摄片。
近红外线扫描检查操作方便，对人体无伤害，可作为一种辅助诊断方法。
B超检查无损伤性，可以反复应用，是鉴别乳腺肿块囊性或实性的可靠方法。
CT可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌手术前的分期，可以检查乳腺深部、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制定治疗计划。
MRI对检查乳腺癌患者是否有腋下淋巴结转移有高度可靠性，诊断率 81%，其优点是患者不受射线的辐射。
乳腺导管造影是针对乳头溢液患者进行的一种检查方法。
细针穿刺细胞学检查操作安全，创伤小，出结果迅速，合理的操作不会引起肿瘤的播散，在国外已被广泛用于乳腺肿块的鉴别诊断。细针穿刺的局限性在于其诊断的依据是细胞学而非组织学，存在假阴性的可能。当乳腺肿块检查仍不能排除恶性肿瘤可能时，就需要进行活组织检查，它能最后明确诊断。
6．乳腺B超检查有哪些优点
（1）超声检查对患者无痛苦、无损伤、无放射性损害，可以反复进行。它适合任何年龄，尤其对哺乳期、妊娠期乳腺、外伤、炎症、肿瘤等原因造成的乳房肿块、疼痛而不适合其他检查时，超声检查不受影响。
（2）操作简便，无需特殊准备，经济实用，可用于大面积的防癌普查和乳腺癌术后随访。
（3）对钼靶X线照相技术有困难或照不到的部位，如乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁的肿瘤及发育不良的小乳腺等，超声可以不受这些因素的干扰，可清楚显示肿块的位置、形态、结构及对周围组织的侵犯情况。
（4）对X线难以显示的致密型乳腺内的肿块，超声检查可利用声波界面的影像灰度的差别，清晰地显示其病灶的轮廓和形态。
（5）超声对乳腺内囊性或实性肿物的鉴别准确、无误，最具特征性，优于任何检查方法。
（6）高频探头分辨率高，可发现0.3～0.5厘米的微小肿块，0.l～1.0毫米的微钙化灶。
（7）超声在检查乳腺的同时，还可观察病变同侧的腋窝、锁骨上窝有无转移性淋巴结，肝及其他脏器有无转移灶，术后患者局部及对侧乳房有无复发、转移等追踪监测。
（8）超声检查可提供肿瘤的准确位置、瘤体大小和数目。对临床诊断不清楚的小肿块，超声可协助定位手术切除。
（9）通过彩色多普勒血流信号分析，可以提高良、恶性肿瘤的鉴别诊断和阳性诊断率。
7．乳腺超声诊断主要适用于哪些情况
乳腺超声诊断主要在下列情况时有一定的价值。
（1）对乳腺钼靶 X 线片上边界清楚的结节的评估，在鉴别囊性或实质性病变方面有明显的优势。
（2）当体检所见和乳腺钼靶X线摄影之间有不一致的情况时，超声有助于分析病变的性质。如体检有所发现而乳腺钼靶X线摄影阴性时，尤其是致密乳房，超声常能显示有或无病变。
（3）超声有利于细察因解剖原因不能为乳腺钼靶X线摄影所显示的病变。
（4）超声引导下细针穿刺细胞学检查是一种快速准确的诊断方法，可直接获取细胞学资料。
（5）超声同样可用于触摸不到的乳腺病变行手术前的金属丝定位。
（6）超声优于乳腺钼靶 X 线摄影还在于评估硅酮乳腺植入物的状况，尤其是有破裂和漏出时。同样，还可用于导引细针穿刺在植入物附近检查触摸到和触摸不到的病变。
8．乳腺钼靶X线检查有哪些优点
（1）钼靶X线可作为一种相对无创性的检查方法，能比较全面而正确地反映出整个乳房的大体解剖结构。
（2）利用X线检查可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并可以做动态观察。
（3）可以比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤。
（4）利用X线检查，可以比较早期地发现和诊断出乳腺癌。有时甚至能够检查出临床上未能触到的所谓“隐匿性乳癌”和很早期的原位癌。
（5）根据 X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。
（6）对于乳腺癌患者进行放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧乳房进行定期监测。由于乳房X线摄影对乳腺疾病具有较高的诊断价值，特别是在鉴别良、恶性病变及早期诊断乳腺癌方面具有明显优势，所以临床常将其作为除临床体检之外首选的影像学诊断方法。
9．钼靶X线检查主要适用于哪些人
有下列情况者需做乳腺X线检查。
（1）在乳癌普查中，可疑有乳癌者。
（2）有异常乳头溢液者。
（3）乳房较肥大的患者，触诊怀疑有深在的小肿块者。
（4）乳腺肿块呈纤维囊性改变，可能隐藏有癌者。
（5）乳房在活检为良性病变后仍有疼痛、肿块或乳头溢液等症状时，定期做乳腺 X线检查，可协助诊断。
（6）当一侧乳腺癌根治手术后，对侧乳房出现症状，如乳房皮肤改变、乳房内触及肿块、乳头溢液等情况者。乳房X线检查虽然是乳房疾病的一个很好的普查防癌方法，但乳腺组织对放射线是一个十分敏感的组织，乳房多次或长期或大剂量地接受放射线，若干年后可导致乳腺癌。因此，医生要掌握其适应证，并希望患者能积极配合。
10．为什么要进行乳房的血流检查