第一章 证治经验 (1)
蒲辅周：病毒性心肌炎，辨从外邪，内舍于心
病毒性心肌炎是指由各种病毒所引起的心肌急性或慢性炎症。自19世纪中叶Fiediei首先发现此类病例以来，随着病毒学说研究的深入和诊断方法的改进，对本病的认识不断提高，但对病毒如何引起心肌损害的机制尚未完全明了，因而现代医学迄今仍缺乏控制本病的有效疗法。近20年来本病的发病率似有上升的趋势，成为中、青年常见的心脏病之一，严重者可引起心力衰竭而死亡。随着本病在心脏疾病中日趋突出，已广泛地引起人们的高度重视。中医学无“心肌炎”之病名，结合本病病位、病性及主症，主要归属于中医“心悸”、“怔忡”之范畴。早在《黄帝内经》中，就有类似本病的某些症候的描述，如“心中儋儋大动”、“心惕惕如人将捕之”，并提出此病与天时不正、感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤、真武汤等有效方剂进行辨治，为后世辨证治疗本病奠定了基础。从此以后，历代医家多遵《内经》《伤寒论》的临床思路治疗本病，并有所充实。如元代朱丹溪提出了血虚致病的理论，清代王清任对瘀血导致的心悸作了补充，明代张景岳还提出了“患此者速宜节欲房劳，切戒酒色”等护养措施。蒲氏治本病，辨从外邪。
病例：许某，男，26岁。
主诉： 1977年10月中旬患流感，恶寒、鼻塞、流清涕、咽干喉痛，发热38～39℃，持续余天，经西药治疗，以上症状消失，但有心慌心悸、胸闷气短、头晕乏力。既往身体健康，无心脏病及关节炎病史。
诊查：11月3日入院时心率94／min，早搏10／min，有二联律。心电图检查：频发性室早。
舌质红，苔白滑，脉结代。证属伤寒病后，血气虚衰，气阴不足，心失所养，脉不充盈，心动悸而脉中止。
治法：拟炙甘草汤加减治疗，以益气复脉。
处方：炙甘草15g，党参15g，麦冬12g，生地黄12g，火麻仁10g，阿胶12g（烊化），柏子仁，炒酸枣仁10g，朱辰灯芯2g，生姜3g，大枣15枚。服5剂后，心慌胸闷减轻，早搏减少。
又连服10剂，症状基本消失，仍从原方加减治疗。而后2次复查心电图均正常，出院随访情况良好。
病毒性心肌炎所引起的心悸症，是曲于外邪、内舍于心、伤气耗阴所致，临床辨证多见于气阴两虚证候。炙甘草方主要功效为益气补血、通阳复脉，适用于气虚血少、心阳不振、虚烦不眠、脉结代等症。本病选用此方，正合“治病求本”之意。病态窦房结综合征，多由冠心病、高心病、风湿性心脏病及各种心肌疾病导致窦房结及其周围组织病变，从而引起窦房传导功能障碍，出现以窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏为主的心律失常，甚则出现晕厥和猝死。由于本病起病隐匿，进展缓慢，发病原因尚未完全明确，早期诊断及治疗，现代医学、中医学都有一定困难。蒲氏之治，辨则与方药，俱有重要临床价值。
赵锡武：“治水三法”治充血性心力衰竭充血性心力衰竭是各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。赵氏根据多年主治过多例各种心力衰竭获得的体会，并逐渐摸索其方法，提出以真武汤为主方，适当配用“治水三法”的治疗原则。《素问·汤液醪醴论》所提出的治水三法乃指“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”，对控制心衰有一定意义。心藏神而舍脉，脉为血之府而诸血皆属于心，心欲动而神欲静，一动一静则心脏一张一缩，不疾不迟有一定之节律，一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向，逆流则为病，故曰“神转不回，回而不转乃失其机”。
其所以能如此者，由于心阳旺盛，心血充盈，否则血运失常，回流障碍，血流瘀积，造成肿胀及腹水。《金匮要略·水气病脉证并治》有“先病血，后病水，名曰血分；先病水，后病血，名曰水分”之说。故水去其经自下，血去其水自消，可以证明水与血之关系。《内经》所谓“去宛陈莝”，是指疏通血脉中之陈腐淤积使血流畅通；“开鬼门”是指宣肺发汗以开上窍；“洁净府”是指泄膀胱排尿以利下窍。去宛陈莝、开鬼门、洁净府三管齐下，本当水去而肿消，岂知消而复肿其故何在？盖因水肿之为病，虽然在水，而根本矛盾是由于心功能不全所造成。开鬼门、洁净府、去宛陈莝只是治水之标，故水消而复肿。所以必须以强心温肾利水之真武汤为主，辅以上述利水三法，心肾同治，方能水消而不复肿，以符合治病必求其本之意。
心力衰竭在临床上所表现的脉和证，多见心肾两虚，选用强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主方，主要取其壮火制水之意。但根据临床实践，体会到本方主要有于温阳强心之功效，虽属强心扶阳、利水导湿之剂，但单用本方治疗心力衰竭，不如佐以利水三法为宜。由于心力衰竭时出现的肺瘀血、肝大、水肿等皆提示心阳虚衰、肺气壅滞、升降失调、血瘀不畅、水不化气，为扭转这些病机，还必须以真武汤为主方，再适当配合治水三法随证施治。
开鬼门法乃宣肺、透表，使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，渍然汗出”，作用部位在肺。故以真武汤为主，配合越婢汤。肺热者配麻杏石甘汤等。
曾有两个病例：
病例一为高血压性心脏病心力衰竭，中医辨证为心阳衰弱，阳虚水逆，上凌心肺，肺气不宣，故选用真武汤为主，佐以开鬼门法(未用洋地黄)而控制了心力衰竭；病例二为慢性肺源性心脏病心力衰竭，中医辨证属心肾阳虚，肺气不宣，采用真武汤合越婢汤施治(即真武汤加用开鬼门法)，亦未用西药洋地黄而控制了心力衰竭。
洁净府法用意在于行水利尿，使水行消肿，其作用在肾。若右侧心力衰竭，腹水，严重小便不利，五苓散加车前子15g(包)，沉香和肉桂各9g(后下)。此为真武汤加洁净府法。此法的变通方是消水圣愈汤(桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤加知母，亦可酌情加用防己等)。曾有一肺源性心脏病心力衰竭患者，中医辨证属心肾阳虚、痰湿阻滞，采用温阳利水法，主要选用消水圣愈汤（未用洋地黄），于发病后第13天控制了心力衰竭。
去宛陈莝法由《黄帝内经》最早提出，其意大致为日久为陈、淤积为宛、腐浊为莝，去宛陈莝应指散瘕通络，活血化瘀之意，作用部位在脉。鉴于心力衰竭的发绀证、肝大、静脉压增高等皆有瘀血情形，心力衰竭、瘀血多伴有水肿，正是“血不利则为水”的现象。尤其《金匮要略·水气病脉证治》所提出血分、气分概念，令人颇有启发。
《金匮要略》所述血分一症，可以有两种情况：其一为血气虚少，其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状，可用阴浊壅塞去理解和认识，如胸闷气憋、喘咳有余之象，以及肝脾大、心下痞满等。充血性心力衰竭的治疗，必须在真武汤强心扶阳基础上佐以去宛陈莝，宜用桃红四物汤去生地黄加藕节、苏木等药。如住院病人宋某女性，38岁)患风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼关闭不全、充血性心力衰竭，以真武汤为主加用了去宛陈莝法后，小便量日渐增多，当去掉此法方药后，情况迅速发生了恶化，小便量显着减少，并且诸证加重。后来又用原方，结果心衰得到控制。通过此一实践，认识到去宛陈莝法在控制充血性心力衰竭中须加以重视。
又如一例梅毒性心脏病主动脉瓣闭锁不全、充血性心力衰竭，住院期间控制了心力衰竭，但因上呼吸感染又诱发了心力衰竭，当时患者表现为肝区胀痛难忍、咳嗽、心悸、汗出涔涔，即选用去宛陈莝法并配合玉屏风散治疗一个月，症状日渐好转，肝由右肋下6cm缩为3cm，脾由左肋下2cm明显缩小为仅可触及，下肢水肿亦全消，二次心力衰竭均获得控制。心力衰竭严重者，应本着《金匮要略》水气篇、痰饮篇两篇精神治疗。水、气、血三者关系密切，血可病水，水可病血。实践得知，气得温而化，血得温而活，水得温而利。故在主方中加肉桂、沉香一类温阳化水药。此类治疗应在强心扶阳佐洁净府法时加用温阳化水药方能证、法、药三个环节丝丝入扣，取得疗效。其中值得特别提出的是，兼有心肺阴虚现象（即肺虚少气、咳嗽自汗、心血亏耗、虚烦而悸）者，可考虑配用生脉散。曾收住一例高血压性心脏病心力衰竭的患者解某男性，45岁)，喘咳心悸，不能平卧，端坐亦难坚持，采取真武汤合生脉散配合去宛陈莝法，坚持守方到底，终于基本控制了心力衰竭。
心力衰竭者并见心律失常者颇多，此亦是治疗中之难题，在临床中多推崇炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓甘草汤诸方；阴虚者配用炙甘草汤加生脉散；阳虚者重用真武汤；其水气凌心、烦躁不安、心动悸者，用桂枝龙骨牡蛎汤。
潘文奎：化痰行气治多发性大动脉炎
多发性大动脉炎是一种较为少见的疾病，首先由Savary和Kussmal于1856年描述。本病为主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性的炎症，故又称为“主动脉弓综合征”、“缩窄性大动脉炎”、“无脉症”。多发性大动脉炎为目前我国的统称。本病病因尚不明确，多数病例发病前有风湿、结核、红斑狼疮或外伤史等。近年来有认为本病属于自身免疫性结缔组织病，病理报告也证实了这一点。多发性大动脉炎在中医学中无类似病名，有人认为与“伏脉”、“血痹”相似。汉代《金匮要略》中指出“血痹病……寸口关上小紧”、“外证身体不仁”，和本病血管缩窄、血流不畅及肢体麻木等症相类，伏脉则更接近无脉症的特征。清代名医陈修园进一步指出：“血痹者，血闭而不行。” 本病好发于女性，有资料统计表明，女性患者占65%以上，30岁以上的女性患者占85%以上。近年来，本病已成为常见的周围血管疾病。
现代医学认为本病可能与自身免疫性疾病、遗传因素及其他因素有关，其病理改变主要是受累动脉的炎症性改变，从动脉外膜开始向内扩展，使动脉壁各层均有中度的淋巴细胞和浆细胞浸润和结缔组织增生，并可引起血栓形成而闭塞。现代中医最早报道的是针灸治疗（年）治疗本病的文章。潘氏治本病，采用养血、益气、化瘀，疗效甚佳。
病例：刘某，男，26岁，教师。
主诉：7年来感头晕目眩，久站或疾步行时头晕欲仆伴心悸气短，授课时板书久则手麻手酸甚至有颤抖之感，时或不能握而致粉笔坠地。
经检查诊为无脉症。患者面色少华，舌淡苔薄，两手寸口未能触及脉搏，久按重取偶可感触数下，但无从计数。
治法：拟炙甘草汤加味。
处方：炙甘草10g，党参10g，干姜3g，桂枝3g，生地黄10g，阿胶10g，麦冬10g，火麻仁5g，五味子3g，川芎6g，大枣3枚。
二诊：药经二旬，仍感心悸，且增纳后脘胀，胸闷，苔根薄腻，脉形如前。疑为痰凝气阻之象，试从化痰行气之法。处方：陈皮6g，香附6g，川芎6g，郁金6g，枳壳6g，柴胡5g，白术，生甘草6g。
三诊：药后胸腔闷阻有减，腻苔渐化，大便略溏，唯脉无明显改变，治用益气通阳，活血通络之法。处方：黄芪10g，当归6g，赤芍、白芍各6g，桂枝3g，枳壳5g，川芎5g，红花5g，半夏，陈皮6g，白术9g，谷芽10g。四诊：服药一旬，脉象渐显，脉呈濡细，脉率83／min，诸症皆安。原方续服月余，板书已无手麻手颤之感，头晕目眩也仅在劳累过甚之际微现，脉象平稳，搏动有力，恙情告愈。
本案多发性大动脉炎之诊断可以确立。初诊时取炙甘草汤方，乃是宗《伤寒论》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”之意，且本方又名复脉汤，拟取其复脉之功。然而本方大都为阴药滋腻之品，药后不仅脉不来复，反增胸腔闷阻、苔现薄腻之象。改用化痰行气之剂，虽解滋腻之痰浊，但对本病裨益良少，故尚难奏效。三诊改方易辙，从益气通阳论治，取黄芪桂枝五物汤合桃红四物之意，宗《医宗金鉴》“血痹，阴阳俱微……外证身体不仁……黄芪桂枝五物汤主之”及《医宗金鉴》“四物能使营气安行经隧，气虚加参芪，血结加桃红”之旨，迅即见效。
刘树农：早期肝硬化证治经验
刘氏根据病毒性肝炎引起的早期肝硬化的临床表现，以邪正相争为统纲，拟分成两大类：一类以正虚为主，一类以邪实为主。其中正虚为主型，主要是阴虚或气阴两虚兼有湿热血瘀者，其临床表现为舌红少苔，脉弦细或弦劲，夜寐不佳，性情急躁，时有头晕、腰酸、衄血、口干等症，主方为沙参、麦冬、生地黄、鳖甲、丹参、平地木、生牡蛎、碧玉散。兼气虚者，舌胖有齿痕，乏力，便溏，腹胀有下坠感，下肢水肿，可加党参、黄芪。邪实为主者，多见湿热偏盛，或血瘀偏重。