第二章 方药运用 (5)
病例：刘某，男，21岁。1973年1月20日初诊。主诉：脸面出现痤疮疙瘩成囊肿状已3年。开始起黑头粉刺，面部油多光亮，并起脓疮及囊肿，痒痛相兼，挤出脓后形成瘢痕疙瘩，时轻时重，缠绵不断，屡治无效。检查脸面部可见密集之黑头粉刺，散在脓疮囊肿，成萎缩性瘢痕，颌部、颈部、前胸、后背亦见多处类似损害。舌质红绛，脉象弦滑。证属脾胃积热，熏蒸于肺，日久痰瘀积聚而成面疮。治宜凉血清热，消瘀软坚。处方：生地黄30g，牡丹皮9g，赤芍9g，蒲公英15g，重楼9g，夏枯草9g，昆布9g，海藻，炒三棱9g，炒莪术9g。以上方为主加减，先后服21剂，症状逐渐趋轻，囊肿较平，已不常起脓肿。后即改制成丸剂，以便长期服用。处方：生地黄60g，丹参60g，赤芍60g，昆布，海藻30g；炒莪术60g，蒲公英60g，重楼60g，夏枯草60g。共研细末，水泛为丸，每日服次，每次服9g。服丸2～3月后，面部囊肿大致趋平。
痤疮的发生，男性主要与吸烟及嗜食刺激辛辣之品有关。此例痤疮患者以脓疮囊肿、瘢痕为主，可知系年轻体盛，脾胃积热，郁久成痰瘀所致。病经3年，已属慢性，故先用凉血清热、消瘀软坚为法，待脓疮囊肿趋平，再以丸药徐徐图治，缓收其功。
刘淑琴：利湿散结愈红斑结节
杨某，女，25岁。于1982年10月10日来诊。主诉：左小腿内踝上起硬币大之红斑结节，疼痛已7个月。近期加重，双手肿胀，伴有心悸、脉缓。舌质淡，苔薄白。诊断为结节性红斑。证属湿热下注，气血凝滞。治宜祛风利湿，化瘀散结。处方：萆薢20g，防己，秦艽20g，牡丹皮15g，当归15g，木瓜15g，薏苡仁30g，牛膝15g，红花15g，茜草20g，茯苓。连服9剂后，左踝肿块缩小，色淡，痛已大减。仍有口干，唇干，尿短赤，舌红。
去薏苡仁，加黄柏15g。服6剂硬块转软，奇痒，其周围小结节消失，两腿小关节酸痛，口不渴，脉缓无力。去红花、黄柏、茯苓，加威灵仙15g，川芎10g，赤芍20g。前后治疗周，再诊时小结节已消散，疗效判定为治愈。
本例病经7月，反复发作，近期加重，据其症状及病史，符合结节性红斑的诊断。中医辨证以红斑、结节、疼痛为主，是为血瘀，其腿肿、手胀为湿郁之象。然患者舌淡、苔薄、脉缓、心悸，显示尚有气虚之质。刘氏以活血利湿为主治之，药后肿消色褪，即去清化之剂，主从活血通络进治而瘥。
结节性红斑，是一种发生于小腿的急性炎性皮下结节。本病好发于青年女性，以春秋季多见，其病因尚未明确。患者多伴有风湿病、结核病或贝赫切特综合征等，病情反复发作，缠绵难愈，西医学尚无特效疗法。中医中无结节性红斑这一病名，从临床审证求因，一般归属于中医风湿热痹之范畴，为湿毒流注或瘀血凝滞。对本病的专门名词，因其结节如梅核，色红漫肿，有诊断为“梅核丹”、“梅核火丹”者，也有诊为“瓜藤缠”者。如《外科大成》载：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚……属足阳明经湿热。”还有诊为“腿游风”者，这是根据《医宗金鉴》之“腿游风，此证两腿内外，忽生赤肿，形如堆云，舨热疼痛”的症状描述而定的。也有将此归属于“痰核”范畴。综观上述各种命名，皆是从其局部病症“结节”、“红斑”立论，其中以“梅核丹”的命名较为确切，盖结节似梅核，丹呈红色，二相合拍。
中医对本病的治疗，在古医案中虽有类似的记载，但因病名不统一，尚难断言。以“结节性红斑”立名予以中医药治疗的报道，首见于1958年。自20世纪70年代以后，中医对本病的认识逐渐深化，在以往单纯外感湿热的基础上提出了血瘀凝滞观点。治疗强调清热利湿与活血化瘀并重。有的医者还提出“结节红斑汤”的相对固定处方。自20世纪80年代迄今，中医治疗本病侧重在活血化瘀，有用《医林改错》黄芪赤风汤主治的，也有自拟活血利湿汤的。
钱伯文：益气健脾治胃癌
胃癌多由长期饮食不节，情志抑郁不舒，渐致气机失常，经络不通，瘀毒留滞，痰湿结聚，正气虚馁而形成。早期可见上腹不适，纳呆消瘦，恶心呕吐，呕血，黑粪等症；晚期则出现淋巴结肿大，腹部肿块或见腹水等。证以脾胃功能失调为本，实邪留滞为标，而脾胃气虚常贯穿于胃癌病程的各个阶段。如气虚气滞、气滞血瘀、气滞痰湿内停等，是胃癌的常见病机。因此，益气健脾法是治疗胃癌的最常用法则，旨在通过补益脾胃，培土化源，提高机体的抗病能力，达到扶正祛邪的目的。李东垣在《脾胃论》中指出：“土为万物之母”、“人以胃气为本”、“内伤脾胃，百病由生”。说明脾胃在人体中居重要地位，与各种疾病的发生有密切的关系。脾胃功能强健，则正气充足，难以发生恶疾；脾胃一弱，化源衰竭，则正气亏虚，各种病理产物聚集，成为诱发胃癌的重要病理机制。
对于胃癌证属胃气虚者，必以健脾益气，扶助脾胃功能为治疗主旨，常用异攻散、六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等方加减。
这些方剂调补脾胃最佳，且药力平稳和缓，对胃癌较为适宜。清代医家张路玉说：“气虚者，补之以甘，以参、术、苓、草甘温益胃有健运之功，具冲和（中和）之德（性能），故为君子。若合二陈，则补中微有消导之意。盖人之一身，以胃气为本，胃气旺则五脏受荫，胃气伤则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益胃补肾二途。故用四君子随证加减，无论寒热补泻，先培中土（脾胃），使药气四达，则周身之机（气机运行）流通，水谷之精微敷布，何患其药不效哉？是知四君、六君为合命之本也。”
参苓白术散亦是补脾胃的代表方，由四君子加山药、白扁豆、莲肉、砂仁、薏苡仁、桔梗等组成。四君本为脾胃气虚而设的基本方剂，现又加上补脾的山药、白扁豆、莲肉，理脾渗湿的薏苡仁，载药上行的桔梗，从药效来说，补气健脾更胜一筹，且有渗湿保肺之功，全方药性平和，无寒热偏胜之弊。钱氏多用之治疗胃癌患者症见脾胃虚弱、饮食不消、吐泻体弱等，以补气健脾，和胃渗湿，自有良效。
补中益气汤是李东垣依据“损者益之”、“劳者温之”以及“甘温除热”的理论创制的，主治饮食劳倦、脾虚气弱、内伤寒热之证，是补气升阳的代表方。李东垣谓：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”又谓：“饮食不节则胃病生，胃病则气短精神少而生大热；形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧、四肢不收、大便泄泻。”宗古人之意，认为脾胃为营卫气血之源，饮食劳倦，伤及脾胃，则气血虚损，发为大热，脾气不升，清阳下陷，则大便泄泻，或为脱肛，常用补中益气汤加减治之。方中以黄芪益气，为君药，人参、甘草补中，为臣药，用甘温补气以治气虚身热内伤之火；白术燥湿健脾，当归养血调营，陈皮行气去滞、醒脾和胃、补而不滞，均为佐使；更用升举清阳的升麻、柴胡以为引使。全方升阳益气，补中固卫，劳倦得之，寒热自除，气陷自举，从而取得改善症状、稳定病情的效果。
钱氏曾以益气健脾法为主，结合化疗，治疗152例胃癌患者。治疗效果：1年生存率为88.82％，3年生存率为71.72％，5年生存率为49.17％（寿命法计算）。症状、体征、免疫指标均有改善。
病例：顺某，女，61岁。患者因胃脘部隐痛、胃纳减退1年，伴呕血１次及黑粪多次做检查，诊断为胃小弯癌性溃疡，未行手术。初诊：患者极度消瘦，中上腹扪及7cm×大小隆起肿块，质较硬，不易推动；神疲无力，腰膝酸软，胃脘不舒；舌苔薄腻，舌质偏暗；脉细无力。证属正气不足，脾气虚弱，气机不畅，气滞血瘀。治以益气健脾，佐以理气散结。药用党参、白术、茯苓、生黄芪、炙甘草、陈皮、生薏苡仁、合欢皮、广木香、佛手、预知子、石见穿、天龙、土茯苓、熟地黄、怀山药、仙鹤草等，酌情加用中成药如补中益气丸、金匮肾气丸、人参鳖甲煎丸、云南白药等。药后大便转黄，中上腹肿块缩小至2cm×。多次CT复查，结果显示胃小弯病灶明显好转。随访3年，病情稳定，能做一些家务。
陈沛嘉：左归、右归，两途兼施治精液异常
精液异常症，指精液中精子计数、活率、活力、形态以及精液液化时间异常，多由精子的生成和成熟障碍、精子输出通道的梗阻、附属性腺的异常所致，是男性不育的主要原因。西方从1675年起已在显微镜下观察到人类精子，但男性不育症的诊治则直至20世纪50年代初才始受重视。本病的治疗，至今仍是难题。《黄帝内经》指出：“丈夫气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”阐明精液与生育的关系，精液与肾气、天癸的生理联系。《金匮要略》论述了男子不育与精气有关：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”《诸病源候论·虚劳无子候》进一步明确指出：“丈夫无子者，其精液如水，冷如冰铁，皆为无子之候。”《千金要方》记载了治疗男子“精气衰少无子”的“七子散”
方剂，此方在诸方书中屡有记载。宋代以后，医家对本病代有发挥，但未超出补肾益精的思想。 现代中医治疗本病建立在精液测定基础之上。20世纪50年代末已有详细的个案报道。
一些学者提出瘀与痰是本病重要原因的观点。在治法上，针对精液异常的不同病因与分类，还发展了分型论治、专方治疗以及外治、针灸、气功等多种疗法。在实验方面，有人探讨了下丘脑垂体—睾丸轴与精子的相关性；也有人采用电子显微镜观察精子膜在运用中药前后的变化；有人则观察精子乳酸脱氢同功酶活性与生育及中药疗效的关系。
陈氏临床治疗此症，认辨证立法，尤重于肾，惯以左归、右归，疗效甚佳。
病例：吉某，男，39岁，中学教师。1971年3月10日初诊。患者婚后15年未育。泌尿科检查左侧睾丸略小，其他无器质性病变。女方妇检正常。双方性生活无异，性高潮时能射精，但精液稀薄，经常有梦遗。二次化验精液无精子，先后用丙酸睾酮、绒毛激素治疗，未见好转。
患者形体消瘦，常头晕目眩耳鸣，面色无华，纳差口淡，四肢乏力，下肢畏寒，腰脊酸软，梦遗频作，便稀溲数，舌质淡白，脉细数。此乃肾虚命门火衰，精气虚弱，封藏失司之故。
拟温补肾阳固精。处方：①生地黄15g，熟地黄15g，怀山药15g，炒党参12g，炒白芍9g，白术9g，杜仲12g，全当归12g，枸杞子15g，菟丝子12g，金樱子12g，蛇床子9g，生酸枣仁6g，龟鹿二仙膏12g（冲）。水煎服。②急性子60g，韭菜子60g，阳起石90g，红参30g，鱼鳔胶30g。共研末，每日2次，每次9g，吞服，15天为1个疗程。4月15日二诊：药后眩晕、耳鸣、目眩、畏寒、心悸均有好转，梦遗消失。唯腰脊酸痛，口淡纳差仍在，舌淡红，脉细软。
去龟鹿二仙膏，加肉豆蔻30g，焦神曲12g（包）。服30剂。散剂继服半月。药后诸症消失。泌尿科精液常规，精液3.5毫升，色灰白，精子3亿多，存活率76％。1974年随访，已生一女孩。方以左归丸、右归丸两方，平补阴阳，“阴生阳长”矣。
王玉润：严肃、严谨、严格用药，尤崇虫类
“严肃、严谨、严格”是郭沫若先生做学问的宗旨，王玉润先生治学，可谓如此“三严”。王氏的用药经验，首先是出于对患者的高度责任性和为了达到治病救人的目的，从大量的祖国医药资料中筛选出最有效的中医处方，在大量有效处方基础上又进一步通过大量临床实践和研究找出和发现最有效的药物及其有效成分，然后研究有效给药方法、剂型和途径。如对于青木香、臭梧桐的降压作用，对于紫草的预防麻疹和避孕作用，他都是通过实验得到第一手资料，让实践作出回答，从不轻易相信道听途说。最典型的例子是对治疗晚期血吸虫病肝硬化的桃仁提取物的寻找和发现，并在临床上推广应用。无论在调查研究还是在临床实践方面，他都付出了艰辛的劳动，因而也获得出色的成效。