第二章 方药运用 (18)
主要药物的功能犀角、麝香3方均有之；牛黄、朱砂、雄黄、冰片4药，至宝丹与安宫牛黄丸2方用之；羚羊角仅紫雪丹用之，余2方未用。由此可见，开窍作用，至宝、安宫之力较胜，而平肝息风（即镇痉）之功，则以紫雪为佳。且紫雪配有四石、三香、升麻、玄参和芒硝，清热、镇静、泻下作用是其长；至宝丹有玳瑁、琥珀之安神、利尿，此为与紫雪、安宫所不同点；而安宫用栀子、黄芩、黄连、郁金清三焦之火、泻肝胆之热，为至宝、紫雪所未备。故3方虽都有开窍作用，而紫雪重在清阳明之热，安宫主以泻肝胆之火，至宝长于宁心安神，其功效各有所不同，故其适应证，亦有差异。明此，则临床应用时，可有选择，不至于盲目乱用。
潘氏临床体会到，古代开窍醒脑的成药如万应锭、紫金锭、八宝红灵丹、人马平安散、白痧散、灵宝如意丹、观音救急丹、卧龙丹、痧气夺命丹、辟瘟丹、诸葛行军散、蟾酥痧气丸、苏合香丸、琥珀抱龙丸等方，大都有麝香、冰片，由此可见，麝香、冰片、是开窍醒脑成药中的主要药物，对昏迷、痉厥均有较好疗效，值得重视。
凡昏迷、痉厥的患者，大都吞咽不灵，口服药物，确有一定的困难，可选择麝香、冰片，加牛黄或朱砂等主要药物制成注射液，以便于给药，可能会提高疗效。这一问题，已引起有关方面的重视和研究，有的已研制成功，如北京的“清开灵注射液”和上海的“醒脑静注射液”等。但这方面的工作尚需进一步的研究实验。
由于这几种成药所组成的药物中含犀角、羚羊角等，必须寻找疗效好、货源多且价格便宜的药物以代替。
朱良春：海藻配甘草，“十八反”不反与结节病
结节病是一种原因不明、可累及全身多种器官的非干酪性上皮样慢性肉芽肿病变，可发生在淋巴结、肺、肝、脾、皮肤、眼、指骨等处，多见于30～40岁的女性。本病发展缓慢，虽属良性，但少数可导致呼吸功能不全或其他器官不可逆病变。朱氏认为，本病与中医学的“痰注”“痰核”近似。如《丹溪心法》云：“百病中多有兼痰者，世所不知。人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”与临床所见结节病符合，不过古人因限于时代条件，只能看到或扪及体表的结节而已。
朱氏治疗此类病证，悉从“痰注”或“痰核”论治，以化痰软坚为主，常用炒白芥子、生半夏为主药。《本草正》说：“白芥子消痰癖疟痞，除胀满极速，因其味厚气轻，故开导虽速而不甚耗气，既能除胁肋皮膜之痰，则其近处者不言可知。”半夏长于燥湿化痰，降逆散结，其生者，用治痰核，其效甚着，《药性论》谓其“消痰涎……能除瘿瘤”。《主治秘要》亦赞其“消肿散结”之功，二药配合白芥子擅治痰核，临床用量最大曾达，未见任何毒性反应，为减少物议，常加生姜1片以解其毒。配合海藻、昆布、生牡蛎、夏枯草、紫背天葵、炙僵蚕构成基本方。紫背天葵系毛茛科植物天葵的全草，块根名“天葵子”，种子名“千年耗子屎种子”，与紫背天葵草的菊科植物紫背千里光的全草，是2种药，不能混同。紫背天葵功能消肿、解毒、利水，对瘰疬结核有着效。
病例1：李某，女，46岁，工人。1978年2月25日初诊。近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，渐次增多至100多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛，病理切片证实病损属肉芽肿性质，诊断为结节病，服药罔效。舌苔薄，脉缓。治以化痰软坚。处方：白芥子10g，生半夏6g，炙僵蚕12g，夏枯草12g，天葵子12g，海藻12g，昆布12g，生牡蛎，生姜1片，大枣5枚。服6剂后，自觉乏力，口干少津，脉细软，证属气阴两伤。前方加炙黄芪12g，党参、麦冬各10g，以益气养阴。10剂后，痰核稍有缩小，症状仍呈虚象。
再加蜂房、土鳖虫、川石斛各10g，续服3剂。腿部结节即见缩小，质转软，未再增多。右肩关节酸痛，活动受限，曾诊为“冻结肩”（肩关节周围炎），舌质带紫，脉细弦滑。此痰瘀凝聚，经脉痹阻所致。仍用前法，续服20剂，辅以丸剂（白芥子、天葵子、僵蚕、蜂房、土鳖虫各120g，生黄芪、炮穿山甲、淫羊藿、当归、川石斛各100g，陈皮、生半夏、三棱各60g，甘草30g。共研极细末，另用海藻、昆布各240g煎取浓汁，加蜂蜜为丸，如桐子大，每早、晚饭后各服8g），连服4个月，全身结节消失。
病例2：余某，男，46岁，干部。1973年2月5日就诊。因工作劳累，自觉疲惫乏力，体重下降，时有低热盗汗，胸痛干咳，周身淋巴结肿大，且出现皮下结节达70多枚，边缘清晰，无触痛。结核菌素试验（－），血沉25 mm／h，X线透视两侧肺门淋巴结肿大。诊断为结节病。治以化痰消核，兼益气阴。处方：太子参、枸骨叶、天葵子各12g，生牡蛎、葎草各，生半夏、白芥子、炙僵蚕各10g，甘草5g。先后共服30剂，痰核基本消失，仅数枚尚可触及，唯气阴虚，尚未全复，乃于方中加制黄精15g，再服20剂。7年后随访，药后全愈，未再复发。
病例3：杨某，男，37岁，军人。1998 年4月23日初诊。皮下结节3年，以手臂、前胸、后背为主，逐渐增大至蚕豆大小，且数量增多，按之柔软。平素两膝疼痛，易疲劳，纳可，二便正常。苔薄白，质淡衬紫，脉细滑。此痰核之候。治宜化痰消核。处方：生黄芪30g，潞党参20g，车前子20g，山慈菇15g，天葵子15g，生白芍15g，黄药子10g，全当归10g，桃仁10g，红花10g，生半夏6g，凤凰衣6g，炮穿山甲6g（代），炙甘草6g。20剂。另，消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。
5月16日二诊：药后结节变软，惟有阵发性头晕（原有颈椎病史）。前方加泽泻、葛根各20g，川芎，炙升麻、炙柴胡各4g。20剂。另，消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。6月25日三诊：药后头晕减，右手背皮下结节变软缩小，苔薄白衬紫，边有齿痕。初诊方加炙僵蚕、炙守宫各，生牡蛎30g。30剂。另，消囊丸3瓶，每服4g，每日3次。8月13日四诊：结节松散变软，原有几个小结节渐消失，大结节变小，脉舌如前，处方：生黄芪30g，潞党参20g，车前子，炙僵蚕15g，炒白芥子15g，山慈菇15g，天葵子15g，生白芍15g，生半夏10g，黄药子10g，全当归10g，桃仁，红花10g，凤凰衣6g，炮穿山甲6g（代），炙甘草6g，生姜3片。60剂。11月4日五诊：结节消散殆尽，余无所苦，舌脉如前。前方去白芥子、生半夏、黄药子，续服60剂。随访已愈。
病例4：周某，34岁，干部。1962年5月25日初诊。周身关节酸痛，肢困乏力，继而发现自髂嵴连线向下沿大腿后侧散在分布皮下结节60余枚，手背部亦见3枚，每枚约弹子大小，推之可移，质地较硬，并无触痛。其症已起半年，曾用肾上腺皮质激素治疗无效。苔薄腻，舌质衬紫，脉小弦。证属痰瘀交凝，脉络痹阻。治以化痰软坚，散瘀消结。处方：生半夏10g（先煎），白芥子10g，青皮6g，陈皮6g，生牡蛎30g，生薏苡仁15g，制海藻10g，昆布10g，天葵子12g，炙僵蚕10g，生姜1片，炙土鳖虫10g，炮穿山甲8g（代）。7剂。6月2日二诊：药后痰核已消其半，所余结节亦趋缩小，苔脉同前。续服7剂。6月8日三诊：结节已基本消失，唯手背部尚留有半粒弹子大小结节1枚，质软。1980年6月10日随访，已历18年，一直未复发。
以上4例，均见周身皮下结节累累，推之可移，按之质硬，皮色不变，又无疼痛，故属于“痰核”范围。以生半夏、白芥子、海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎、僵蚕消核软坚。病例1因乏力、口干、脉细软，为气阴两伤之象，可能与白芥子、生半夏性味辛燥有关，故加用党参、麦冬、黄芪、石斛，土鳖虫，活血化瘀。10剂后痰核虽缩小而仍坚硬，故加蜂房祛风、化痰、攻毒，加赤芍、当归、穿山甲以加强活血化瘀作用，加姜黄、陈皮、黄精、黄芪行气补气，更用淫羊藿、鹿角霜补肾阳以为根本之图。病例患者兼见低热盗汗，故加百合、功劳叶、黄精补气阴，葎草清虚热，亦皆为因证而施者。
关于生半夏使用的问题，因其有毒，历代均有争议。朱氏从临床实践证实，生半夏既经煎煮已成熟半夏，毒性大减，即无中毒之弊（一般宜单味先煎半小时）。又“病例1”丸方中海藻与甘草同用，是属前人“十八反”的配伍禁忌，其实，仲景之后历代均不乏使用“反药”的方子，即以海藻甘草为例，《医宗金鉴》的海藻玉壶散即用之。“病例3”用的消囊丸系由复肝丸加减而成，原用治肝肾囊肿，有一定效果，能益气培本、软坚消瘕，对痰核之消除也有帮助。因患者系军人，经常外出工作，不能坚持服汤药，故以消囊丸配合服之。
周次清：从“效不更方”谈起在医疗上“效不更方”和“不效更方”依理似无非议，但在实际临床中是更方好、还是不更方好？回答这个问题，无论是初涉杏林的新秀，还是久经沙场的老将，都颇感为难。周氏认为医者常因辨晰不清，把握不准而有所失误，当更而不更、不当更而更或当更而更之不当。论及如何避免问题的发生，周氏“效不更方”的若干认识很有见地。
效不更方这是中医临床经常遵循的一项基本原则，也常作为尊重他人医疗成果的一种表现。如果对服之有效的方药，一概不加分析，无限度地盲目使用，在治疗上常因超越病机、药过病所而失误。因此，要坚守“效不更方”时，应当考虑以下几点：①患者服药后，原有症状部分改善，有的症状消失，而疾病病因、病机的实质没有改变，如服补心丹后，口干咽燥、口舌生疮、盗汗遗精、心悸失眠、便干尿赤等症状有的改善有的消失，而舌红少苔、脉象细数等肾阴不足、心火亢盛的本质未变；②服药后次要症状改善或消失，而主要症状无明显好转，如服补心丹后，虚热盗汗、口干咽燥、头晕目眩、口舌生疮、大便干结等症状有所改善或部分消失，而虚烦不眠、心悸不宁、梦遗滑精的主症仍在；③服药后疾病的病因病机、病证均有改善，部分症状消失而未能达到痊愈。
符合上述条件之一者，都应坚守“效不更方”的原则，否则，即便有效，也要考虑更方。
效要更方“效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常规之外，所以如果没有十分把握，往往容易出现失误。因此“效要更方”必须认清以下几点：
①或有症状已解，必有症状未消除。例如，由脾胃气虚引起的头痛、发热，采用顺气和中汤或补中益气汤后，头痛、发热的或有症状已解，而面白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾胃虚弱的必有症状没有消除。前方对头痛、发热的治疗虽然有效，但也必须改用甘温益气、健脾养胃的四君子汤来固复本症。如果仍用前方，继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散止痛的药物，仍用升麻、柴胡升提清阳的方法，不但无益，反而会耗散气血，干扰气机，促成新的病症。
②疾病的阶段不同，治疗方法各异。如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病症，用甘温补阴、育阴涵阳的左归丸，可使阴虚阳亢的症状消失，而要填精补髓、恢复真元，必须改用阴阳双补的肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”，继续使用滋补肾阴的药物，势必导致阳虚阴寒的病症出现。
③疾病由原始病因引起新的病因，发生另一种病变。如因肝气郁结引起的胁胀疼痛、寒热往来，而病情又进一步由气滞发展至血瘀，由血瘀而引起发热，这时采用疏肝理气的方法可显一时之效，停药后症状又可复发。必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤，治疗后因后果的病症。如果不识次第，认为前方有效便继续服用，可因病深药浅而贻误病机。
④脏腑同病，病异而症同，病证混淆。如患者既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”，又有胸阳闭阻、胸闷胸痛的胸痹，这时采用行气解郁，或宣痹通阳的方法，皆可改善或消除部分症状，看来有效，实际有得有失。因为行气解郁的越鞠丸只适于郁证，而不适于胸痹；栝楼薤白半夏汤则善于宣痹通阳，而不适于行气解郁。遇到这种情况，“间者并行”的方法似可考虑，但不如按疾病的先后缓急，采用“甚者独行”的方法有利。因为这两种病证，不但在症状表现上可相互混杂，而且郁证可以诱发胸痹，胸痹可以加深郁证。因而分别治疗，可以识别哪些症状是郁证引起的，哪些症状是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中药力，逐个解决。对此证有效，彼证更方的依据就在于此。但是，有的病证更方也不见效，那就要考虑下一个问题。
不效更方周氏指出，“不效更方”，看起来容易，实际上要改得准确，并不是一念所得。首先要考虑不效的原因在哪里，大体有以下几种情况：