第三章 辨证思路（1） (2)
（1）肾阳虚：症见月经后期经水清淡稀薄，腰膝酸冷或少腹寒冷，四肢不温，怕冷，面色晦黯或颊部有黑斑，眼眶发黑，****淡漠，小便清长，夜尿较多，大便稀溏，舌淡嫩，苔白润，脉沉迟或沉细无力，尺脉尤弱。治宜温肾暖宫，方用右归丸(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子)加淫羊藿、艾叶。不排卵多属肾阳虚衰，方用促排卵汤(菟丝子20g，巴戟天15g，淫羊藿10g，当归12g，党参20g，炙甘草6g，附子6g，熟地黄20g，枸杞子15g)。经净后连续服10剂，可促进排卵。
（2）肾阴虚：症见月经量少或月经后期，经色鲜红，自感五心烦热，眠差盗汗，形体消瘦，腰酸腿软，舌红少苔，脉细弱或略数。治宜补肾养阴，方药可用左归丸(熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶)或左归饮(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、茯苓、炙甘草)加金樱子、桑寄生、地骨皮等。
气血虚弱妇女以血为主，经、孕、产、乳都以血为用。气血虚弱，则冲任失养，以致月经失调，不能摄养成孕，其成因可由素体不足或久病耗损气血所致。症见经候不调，偏血虚者则月经量少，偏气虚者则经量过多，但色淡质薄，经后少腹疼痛，面色晦黄或萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，肢麻体倦，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治宜大补气血，佐以温肾。方药可用毓麟珠(人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地黄、白芍、川芎、菟丝子、杜仲、鹿角胶、花椒)去花椒加淫羊藿、制何首乌。偏血虚者再加枸杞子、大枣，偏气虚者加黄芪。
气滞血瘀气滞血亦滞，血滞则瘀阻，以致冲任不畅，月经失调，或经行不畅，或经病腹痛。《济阴纲目·论经病疼痛》云：“经水来而腹痛者，经水不来而腹亦痛者，皆血之不调故也。”这与痛经的主要区别是经水不来少腹亦痛，与盆腔炎症状颇相似。盆腔炎多因气血瘀滞。丹溪云：“经水将来作痛者，血实也”。本证型包括输卵管阻塞不孕，成因可由小产、人流、经期不洁、行经游泳等所引起。症见月经失调，前后多少不定，痛经，经病疼痛，血块较多，经色紫黯，舌暗红，或尖边有瘀斑点，或唇色紫黠有瘀斑，脉沉弦。治宜行气活血，化瘀通络，调经。
偏热者，可用丹栀逍遥散(牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜)合金铃子散(延胡索、川楝子)去白术加青皮、五灵脂、穿破石(桑科，芝属，别名野梅子、山荔子，系广东中草药，味淡微苦凉，凉血散瘀，可治闭经)；偏寒者，可用少腹逐瘀汤(当归、赤芍、川芎、五灵脂、蒲黄、延胡索、没药、小茴香、肉桂、干姜)加皂角刺、青皮。《医林改错》在对少腹逐瘀汤评价后云：“种子如神，每经初见之日吃起，一连五付，不过四月必成胎。”以逐瘀法求嗣，是王氏的创见。罗老认为由慢性盆腔炎或输卵管阻塞所致不孕，用活血化瘀之法施治，一般经过3～6个月，多可炎症愈，输卵管通畅，自易成孕。
肝气郁结精神因素，亦可影响生殖功能。如七情过度，心情紧张，思虑过多，忧郁，以致肝气不舒，血行不畅，月经失调，便难于摄精成孕。本证除药物治疗外，须辅以心理治疗，才易收效。
症见月经先后、多少不定，经行不畅，经色黯滞，夹有小血块，或经前乳房、少腹胀痛，烦躁易怒，或抑郁寡言，精神不宁，甚至悲伤欲哭，舌暗红，苔薄白，脉弦细。
治宜疏肝解郁，行气养血。方用开郁种玉汤(当归、白芍、白术、茯苓、香附、牡丹皮、天花粉)去天花粉加郁金、合欢花、女贞子等。
痰湿内阻本证多见形体肥胖，面色苍白，病机主要是气虚不运，以致湿邪停滞，聚液成痰，痰湿凝坠下焦，壅阻经隧，胞宫胞络受阻，冲任失调，经行不畅，经血清稀或经闭，以致难于受孕。
主见月经不调，或经闭，或带下增多，疲劳多汗，不耐寒凉，胸闷呕恶，纳差便溏，舌淡嫩而胖，苔白腻，脉沉滑。治宜健脾燥湿化痰，佐以养血。方用苍附导痰丸香附、苍术、炒枳壳、陈皮、茯苓、胆南星、甘草、姜汁、神曲)合四物汤去地黄加白术、艾叶。
钱伯煊：治崩漏以虚瘀热辨
崩漏是指妇女经血非时而下。然崩与漏又有区别：经血暴下如注谓之崩，淋漓不断谓之漏。
以证候而论，崩证有虚有实，漏证虚多实少，且在疾病过程中二者又互有联系，相互转化。
崩中日久可转而成漏，漏下不愈或变为崩。故古人曾云：“漏为崩之渐，崩为漏之甚。”
钱氏认为，治疗崩漏，既当辨明气、血、阴、阳诸虚之别，更宜详察血热、郁热、血瘀之异，方能切中病机，取得满意的效果。临证时，对崩漏的辨证，首当分清气虚与阳虚、血虚与阴虚、血热与郁热以及血瘀之不同。只有辨证准确，施治方不致误。故掌握崩漏各种症型的证候特点，在辨证时具有重要意义。
气虚在崩漏的范围内，气虚是指中气虚弱。脾胃居中，所以脾胃之气，都属中气。气虚的原因，大都由于饮食不节或思虑过度，或努力伤气，致使脾气损伤。望诊每见面白微浮，舌质淡，苔薄白腻，边有齿痕；切诊每见细软之脉。症见气短，畏寒，自汗，四肢肿胀，纳减，便溏，月经量多如冲，经血稀薄等。若气虚下陷，必兼少腹胀坠。气虚无以生血，不能荣之于面，故面白微浮；气虚血少，心失所养，心开窍于舌，故舌质淡；脾弱则生湿，故舌苔薄白腻；舌边属脾，脾弱舌边有齿痕；气血两虚，故脉见细软；中气不足，故气短，畏寒，自汗；脾主四肢，脾弱则四肢水肿；脾胃不健，故纳减便溏；气虚不能摄血，月经量多如冲；气虚不能生血，故经血稀薄；脾主升，脾虚不能升阳，则气从下陷。用四君子汤为主，以补益中气。如胃纳呆钝，加橘皮、半夏，以和胃气；如大便溏薄，腹中胀气，加木香、砂仁，以行气和中；如腹胀较甚，加香附，取其疏利气滞；如有呕吐，加藿香，用其取其祛秽和中；如气虚甚，可加黄芪，以大补元气；如崩漏不止，正气将脱，急用独参汤，以补气固脱；如阳气将亡，急用参附汤；如中气虚而下陷，方用补中益气汤，以补气升阳；如心脾两虚，方用归脾汤，以补益心脾。
阳虚是指脾肾阳虚。肾阳虚则命火衰，火衰则不能蒸发于脾，于是脾阳亦衰。望诊每见面浮，舌质淡；切诊见脉沉软，右部更甚。症见畏寒肢冷，大便晨泻，腰背酸痛，月经淋漓，量时多时少，血色稀淡等。脾气虚者面浮；阳气虚者舌质淡；阳虚故脉每见沉软，右脉属气主阳，阳气弱，故右部更甚；阳气衰，不能行之于经脉，故畏寒肢冷；命门火衰，故大便晨泻；腰为肾府，背为阳，肾阳虚故腰背酸痛；阳气虚，气不生血，故经血稀薄。用右归饮，以温阳滋肾。
血虚指肝脏血少。因肝为藏血之脏。血虚的原因，大多由于产多乳过，消耗营血，或因平素善怒多郁，郁怒则伤肝，肝伤则血不能藏，火郁则营血被灼，以上情况都能酿成血虚。望诊每见面色苍白，头发干枯，舌质淡红有刺；切诊每见细濡弦脉。症见头痛头晕，目眩目涩，月经淋漓不断，血色淡红等。方用四物汤，以养血。如虚甚，可用当归补血汤，以补气生血；如兼有虚寒，用胶艾汤，用胶艾汤，以补血温经；如有热象，用芩连四物汤，在养血之中，佐以清热。
阴虚指肾脏真阴虚也。肾为封藏之本，精之处焉，精不足则肾阴虚。阴虚的原因，大都由于频频流产，或用脑过度，皆能使肾阴受损。望诊可见火升面赤，发无光泽，舌苔花剥，舌红有刺；切诊脉象虚细，或细软数。症见头晕耳鸣，内热咽干，手足心灼热，腰部酸痛，小便夜频，月经暴下量多，血色深红等。
阴虚则阳易亢，阳亢则火升面赤；肾者其华在发，肾虚则发无光泽；阴损则舌苔花剥；阴虚生内热，故舌质红有刺；虚脉迟大而软，按之无力，细脉不独血虚，阴虚亦见，阴血虚损，每见此脉；肾虚不能养肝，水不涵木，阳亢不能潜藏，故头晕耳鸣；阴虚则热自内生，故见内热；少阴三脉循喉咙，足少阴经属肾，肾阴虚故咽干；手足心皆属于阴，阴虚则内热，故手足心灼热；腰为肾之府，肾虚故腰部酸痛；肾司二便，夜属阴，肾阴虚，故小便夜频；阴虚则血少，血少则营热，故月经暴下量多，血色深红。用左归饮，以滋阴补肾；或用六味地黄汤合三甲煎，以补益肝肾。如兼有上亢，加生龙齿、生龙骨，以潜亢阳；如兼肝阴虚，可加枸杞子、菊花，兼补肝阴；如相火盛，可加黄柏、知母，以泻相火；如津液不足，可加麦冬、五味子，以益气生津。
血热指营血有热。根据中医理论，营之与血，基本上是一种物质，不过营有气化的功能，而血由于营气而生长。再从营与血的分布情况来说，营在经脉，血在脏腑，是有区别的。关于血热的原因，大都由于火邪入营，营热如沸，《黄帝·内经》所谓天暑地热，则经血沸溢；或平素喜食辛辣，使胃中积热，胃为足阳明经，冲脉隶属于阳明，冲为血海，阳明热盛，则血海不宁，故血妄行。望诊见面有红点，舌苔深黄、质绛有刺，唇部燥裂；切诊脉象洪数。症见烦热，鼻衄齿血，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，月经量多如崩，经色紫黑等证。如胃火热，用玉女煎，泻火以清胃；如营热炽盛，病势急迫，用犀角地黄汤泻火以凉营；发三焦热甚，用黄连解毒汤，苦寒以清热。
郁热指肝经郁热。郁热的原因，大都由于平素多忧善怒，肝气不舒，郁而化热，所谓“气有余，便是火”，火郁于内，扰动血海，血海失守，故血内溢。望诊见面呈忧愁，舌苔黄、质红有刺；切脉见，弦数或细涩。症见头痛胸闷，腹部胀痛，胀甚于痛，胁胀胁痛，心烦恶热，口苦而渴，月经量少淋漓，色深红而凝块等。用丹栀逍遥散，以疏肝清热。
血瘀指经血凝结而为瘀。血瘀的原因不一，因负重努伤，气与血并而为瘀，或经行感受风寒，血流不畅，或经行饮冷而凝阻，或经多固涩太早，均能血滞而为瘀。望诊见舌边质紫或尖有瘀点；切脉沉实。症见下腹疼痛拒按，月经淋漓不爽，血色紫黑有块，下则多快等。如负重努伤，用四物汤合失笑散，以养血化瘀；如偏于气滞，用延胡索散，以行气化瘀；如经行感受风寒而致瘀积，用桂枝汤合芎归汤，以养血祛邪；如经行饮冷而成瘀，用良附丸合芎归汤，以养血行气温中；如兜涩过早而凝瘀，用备金散，以调气化瘀。
治疗时，也可加止血药辅助。如气血两虚，可加赤石脂、禹余粮；如气虚，可加升麻炭、乌梅炭；如阳虚，可加姜炭、艾叶炭；如阴虚，可加侧柏炭、瓦松；如血虚，可加血余炭、棕炭；如气郁，可加藕节炭、莲房炭；如血热，可加地榆炭、槐花炭；如血瘀，可加蒲黄炭、茜草炭；如出血过多或淋漓不止，可加三七末或三七根；如腹痛，可加云南白药；如气血虚甚，可加河车粉或紫河车。
刘奉五：妇科肿瘤化疗后的中医治疗
近几十年来，肿瘤的药物治疗已经有了很大的发展，对于妇科某些恶性肿瘤来说，可作为首选的治疗方法，并可作为配合手术或放射治疗的主要辅助措施。但是，在治疗过程中也会出现一定的不良反应，如胃肠道反应多见有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛、腹泻，口腔溃疡，甚至可以伴发高热。
预防为主防治结合从整体观念出发，注意调整脾胃的功能。在化疗过程中所出现的胃肠道反应，程度有轻有重，出现的时间有早有晚。从中医观点来看与整体情况、平素脾胃功能状况密切相关。轻者仅有恶心、食欲缺乏，停药后可以自愈；重者前述症状俱见，虽然停药也难以自愈。所以，在使用化疗之前，应当根据中医的基本理论全面地分析其整体和脾胃功能情况，最好能在胃肠反应发生之前或初期即开始调治，不要等到反应严重再配合中药。从其反应的情况来看，以脾虚胃弱，胃气上逆，或夹寒湿，或夹湿热，致使中焦阻塞，脾运失常，脾胃升降功能失调为主。
脾气主升，当升不升则运化失职，上不能输送精微，下则泄泻不已；胃气主降，当降不降，则胃气上逆，浊气不能下行，上逆而作呕，壅滞而蕴热。所以，要以调整脾胃的升降功能为主要法则。同时也要注意到肝气为害。若肝郁气滞，横逆犯脾胃，则脾胃升降失司，也会诱发前述症状。另外，妇科恶性肿瘤的药物治疗，又往往在手术或放射治疗后配合进行，所以对于接受过这些治疗的体质特点也应当予以重视。一般认为，手术后多表现为阴虚、血虚或气阴两伤。放射治疗后多因放射线的灼伤而出现阴虚血少、津液灼耗、气阴两伤或热蕴胃肠等证候。因此，在术后或放疗后及时根据四诊所见，辨证地配合中药治疗，以纠正机体气血阴阳之偏向，就有可能避免或减轻化疗的不良反应。总之，应当从整体观念出发，注意调整脾胃的功能，预防为主，防治结合。