第一章 证治经验 (3)
（２）肾阳虚：若以肾阳虚为主者，其面色苍白或灰黯，怯冷殊甚，腹部胀大，周身水肿（尤以下肢为甚），腰膝酸软，大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利，舌体胖大，舌质淡，苔紫，脉沉细。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增。治疗以温肾化气为主，肾气来复，则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对症方药，以济生肾气丸最佳，此方妙在牛膝、车前子二味。
牛膝除益肝肾、补精气以外，还有活血利尿之功，实为瘀血内结、小便不利者首选之佳品；肝硬化腹水的瘀阻表现不仅局限于肝，其他脏器亦有瘀滞，方中牛膝配牡丹皮，能化下焦瘀滞以利水邪；车前子甘寒滑利，滑可去着而无耗气伤阴之弊。临床实践证明，此方治肾阳虚之臌胀其疗效较金匮肾气丸为优。腹水消退以后，常用“复肝丸”（红参须、紫河车、炮穿山甲片、土鳖虫各60g，生鸡内金、广郁金、片姜黄、三七各45g。共研细末，水泛为丸。每服3g，1日2次）以善其事。复肝丸方针对肝硬化虚中挟积的病机而设，红参须补气通络；紫河车峻补精血；炮山甲、土鳖虫破宿血积瘀；姜黄、郁金疏肝解郁、理气活血；生鸡内金磨积化瘀、健脾助运。全方寓消于补，养正祛邪，对改善肝功能、纠正球蛋白倒置有一定疗效。
肝硬化腹水在标实明显时，亦有治标之权宜，如有肝胆湿热壅聚、瘀热互阻之际，当泄湿热、化瘀滞并进，可用龙胆泻肝汤为主，随证参以半边莲、漏芦、龙葵、生鸡内金、海金砂等，使邪热不致胶结，利于控制病情发展。
补下启中法臌胀发展至肾气大伤、真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如瓮、脐突尿少、腰痛如折、气短不得卧、下肢水肿。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯有峻补其下以疏启其中，俾能开肾关、泄水邪，减缓胀势，适续生机。补下启中法的用药，有壮阳和填阴的侧重。
补肾阳行肾气可借鉴《张氏医通》启竣汤，临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等，务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色不泽而无苔，二便艰涩不通，生命垂危，多难挽回，用大剂熟地黄(120g)配合枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、何首乌、山药、龟甲等厚味滋填、育阴化气，也时有意外之效。总之，温补肾阳，有补火生土之意，而峻补真阴亦有濡养脾阴之功。因火衰不能生土，温肾即所以补脾。因阴伤而脾土运迟者，滋肾亦可以赞化。全在审时度势，灵活运用耳。
通补奇经法臌胀一证，其来也渐，其退也迟，而久病则肝肾精血交损，未有不累及奇经者。病及奇经，往往可见形寒乍热、腰脊酸痛、腿膝无力，妇女则经闭不行或崩漏带下。
通补奇经必须掌握标本虚实，其本质是精血互损，故通补的要义在于栽培精血、燮理阴阳，而水阻、血瘀、气滞、寒凝等均属标病，可适当参用治标之药。
对于奇经实证用药，以疏通经气为主，再辨其水阻、血瘀之异随证佐药。例如湿热壅阻中焦，胀连及带脉，腰围紧束，乃带脉经气不疏，宜在补脾化湿方中随证加以当归须、天仙藤、香附、乌药、泽兰、白蔹、马鞭草等，颇有助益。
治络法初病在经，久病入络，乃慢性病病情发展的一般规律，肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁，常可导致湿邪入络、肝脾络痹。这一证型最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵，不伤正气，使用得当，有“轻可去实”之妙。薛瘦吟《医赘》云：“臌胀症湿邪入络居多，消滞利水，徒伤气分，焉能奏效？”立“开郁通络饮”，药用香橼皮、广郁金、炒延胡索、远志、真新绛、陈木瓜、九香虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生薏苡仁转引自《重订广温热论》)，选药恰当，用意良深。陈老在临床上对肝脾络痹、胁痛腹胀、腹壁青筋显露、二便不爽之症，多效其法，选用炙九香虫各3g(研磨)，加入养肝和脾、化湿通络方中往往收效甚佳。
肝硬化腹水从肝、脾、肾三脏论治为多，但若水出高源，腹水兼见胸水，三焦不利，则当温运大气，疏通三焦，可参用《金匮要略》中桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以破阴气之凝结。
于尔辛：治肝癌，辨证为先，宜补兼攻辨证为先
肝癌为常见的肿瘤疾患，与中医学中 “肥气”、“息贲”、“胁痛”、“痞满”、“臌胀”、“黄疸”等相近，不过多数现代医家还是辨其为“症瘕积聚”范畴。肝癌的病因复杂，临床表现多端，临证须辨明其虚实寒热、标本缓急，因为其决定着选方遣药。治疗时应遵循“虚者补之”、“实者泻之”、“寒者热之”“热者寒之”、“急者治其标”“缓者治其本”、“治病必求其本”的原则。辨证还要辨清局部与整体关系，辨证与辨病合参，融合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的中医基础理论，谨慎处之，灵活应用。辨证的正确与否，不仅关系到患者症状的减轻、生存质量的提高，也影响到其预后。于氏在对肝癌辨证时多辨“脾胃”，缘于肝癌的常见症状以消化系统的症状为多，如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，并不类似于中医的“肝”的症状，而多属于“脾胃”的证候，故改善“脾胃”症状往往会改善肝癌的具体症状。
宜补兼攻肝癌须综合治疗，即“扶正”与“祛邪”相结合。中西医结合治疗是综合治疗的一部分，也是治疗肝癌的最大特色。中医注重整体观，多为扶正手段；西医着重局部，多为祛邪手段，故在治疗时两者应取长补短，发挥各自的优势，做到祛邪不伤正，扶正以达邪。朱丹溪曾谓：“正气与邪气，势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣。然攻之太急，正气转伤，初、中、末之法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪之所深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消伐，则任受补，盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之亦当有渐，太亟则伤正气，正气伤则不能运化而邪反固矣。”临床常有疏肝健脾、益气养阴、清热解毒、化痰软坚、理气活血等治则，然中医还以扶正为主。中医书中说：“夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病”。我国的肝癌患者，每每由于长期肝炎，肝硬化发展而来，体质薄弱，肝脏功能差，不能耐受攻伐，况西医已用祛邪手段，所以“扶正”才是治本的关键。
３肝癌的分型与治疗
于氏根据经验将临床最常见的肝癌分为肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝热血瘀型。
（1）肝郁脾虚型：常见胸腹胀满食后益甚，胃纳差，恶心，乏力，舌苔黄腻，脉弦细。
可用枳实消痞汤或柴胡疏肝散加减疏肝解郁、健脾理气。若偏重于脾虚，则用香砂六君子汤；若偏重于肝郁气滞，则用逍遥散，甚至四磨饮子加减。各类药宜酌情加用消导法，如三仙汤、保和丸等。
（2）肝肾阴虚型：常有低热不退，精神倦怠，四肢乏力，动则汗出，胃纳差，口干津少，舌苔少，脉细无力。手术、放疗、化疗后均有此类类型。可用一贯煎、六味地黄汤或青蒿鳖甲汤加减益气生津、滋补肝肾。若气伤、阴伤甚者，可用三才汤，生脉散加减；对于阴虚不甚，而有血虚者，采用当归六黄汤。
（3）肝热血瘀型：常见发热烦渴，胁下刺痛，黄疸加深，转氨酶增高，有出血倾向，舌苔黄腻，脉弦数。可用龙胆泻肝汤、黄连解毒汤等清热解毒、活血化瘀。若单见湿阻者，可用平胃散、二陈汤；若湿热汗出、阳明有热，可用苍术白虎汤；仅黄疸湿阻者，用茵陈蒿汤；血热甚者，用犀角地黄汤；有血瘀者，用人参鳖甲煎丸。临证抗癌治疗中，可适量加用清热解毒药如白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、平地木，软坚散结药如石燕、瓦楞子、海浮石等。至于兼证，则可随证加减。如肝区疼痛加川楝子、枳壳、延胡索、广郁金等，恶心、呕吐加陈皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花等，黄疸加茵陈、栀子、郁金等，腹水加茯苓皮、大腹子、大腹皮、车前子、地枯萝、虫笋、薏苡仁等，有出血倾向加仙鹤草、茜草、花蕊石等，有骨转移者加骨碎补、补骨脂、威灵仙等，肝性脑病者可用安宫牛黄丸、紫雪丹等。
钱伯文：解毒利湿治肝癌
原发性肝癌的发病原因和临床表现比较复杂，其症状、体征在中医文献记载中概属“症瘕积聚”、“肝积”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴。肝癌大多属正虚邪实。邪实表现为胁痛、纳呆、腹胀、便秘，甚至出现发热、黄疸、腹水等；正虚多为耗气伤阴，表现为乏力、消瘦、贫血、低热、舌红少津等气虚阴亏之象。钱氏，将肝癌分为肝气抑郁、气血瘀滞、热毒内蕴、气阴两虚四型分别治之。
①疏肝解郁：用柴胡、当归、白术、茯苓、郁金、香附、预知子、青皮、沙苑子、甘草等，以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气、解郁止痛，当归、杭白芍、沙苑子柔肝养血，预知子理气活血，白术、茯苓、甘草健脾和中；②活血化瘀，理气散结：用当归、赤芍、白芍、延胡索、莪术、三棱、土鳖虫、炮穿山甲、郁金、预知子、绛香、牡蛎等，以莪术、三棱、赤芍、土鳖虫活血破瘀，绛香、延胡索、郁金、预知子理气行气止痛，炮穿山甲、生牡蛎软坚消积；③清热解毒利湿：用蒲公英、田基黄、白花蛇舌草、白英、龙葵、蛇莓、牡丹皮、栀子、金钱草、茵陈、虎杖等，以牡丹皮、栀子清热解毒凉血，金钱草、茵陈、苦参片、田基黄清利湿热退黄，厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞而消胀；④益气养阴：用生地黄、女贞子、墨旱莲、山茱萸、鳖甲、北沙参、半边莲、牡丹皮、赤芍、青蒿等。
治疗肝癌方药并非一成不变，而是根据癌症早、中、晚期的不同以及患者的全身情况进行辨证治疗。如患者无特殊体征，仅上腹部饱胀，食欲减退，此时在辨证的基础上用疏肝解郁、健运宽中等法治之；若病情发展，出现热毒壅盛，大便秘结，小便短赤，则治以清热解毒利湿为主；如属晚期，黄疸加深，出现腹水和恶液质等情况，则以扶正为主，治以益气健运利水，而不用苦寒或温燥等克伐正气的药物。疏肝理气时应力避温燥劫阴，宜选用药性柔润、理气不伤阴的预知子、合欢皮、郁金、香附、枸橘李、梅花；选用清热利湿药时主张避用伤阴败胃、克伐正气的苦寒之药，而用性味甘淡平或微苦微寒、清热利湿不易伤阴之药，如土茯苓、白花蛇舌草、金钱草、半边莲、田基黄、垂盆草、石上柏等；至于扶正，则根据“知肝之病当先实脾”的经旨，以益气健脾、养阴生津的药物为主，如黄芪、白术、白扁豆、天花粉、女贞子、墨旱莲、炙鳖甲等。尽管肝癌恶性程度高，但只要辨证得当，仍能使甲胎蛋白与癌胚抗原等指标下降，症状改善而延长生命。