第三章 辨证思路（1） (4)
（4）经行头痛：妇人经行以气血流畅为顺，气血协调，血运不息，通则不痛，自然无经期诸痛之忧。经行头痛，多因素常情志不舒，肝气郁结，气机不利，而导致血行不畅，瘀血阻滞脉络，上至清窍，则每逢经期血行而发作头痛。常以理气活血通络法治之。方用柴胡疏肝散加赤芍、当归尾、白芷、藁本、薄荷等药物。
病例：胡某，女，40岁。1992年4月30日来诊。近5年来每逢经期即见左侧头痛，时缓时剧。
今正值月经来潮，头痛发作，经自服止痛片未见改善；伴胸闷不舒，乳房胀痛；月经量少，色黯红，夹血块，舌淡红，苔薄白；脉沉弦略数。证属气滞血瘀，脉络不通，上至清窍。治宜疏肝理气，活血通络。处方：毛柴胡6g，赤芍10g，白芍10g，当归尾6g，制香附6g，川芎5g，白芷5g，藁本5g，细辛2g，薄荷叶6g，炙甘草3g。水煎服，4剂。5月4日二诊：药后头痛减轻，精神尚佳，舌淡红苔薄白，脉沉缓。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，当归尾6g，制香附6g，益母草15g，川芎5g，香白芷5g，薄荷叶6g，北藁本5g，盐陈皮5g，炙甘草3g。4剂，水煎服。5月8日三诊：服药后，头痛已愈，胸闷改善。处方：毛柴胡6g，粉葛根6g，川芎5g，白芷5g，菊花6g，北细辛3g，薄荷叶6g，北藁本，蔓荆子10g，赤芍10g，白芍10g，甘草3g。4剂，水煎服。俞氏嘱其续服，以巩固疗效。次月，经潮将至，患者恐头痛发作又就诊，俞教授仍按前方加减施治，头痛没再复发。
本病例经行头痛，运用理气活血通络法治疗取效。方中以柴胡、香附、白芍疏肝理气解郁；赤芍、当归尾、川芎活血通络，行血中之滞；又配白芷、藁本、细辛、薄荷以疏散上部风邪而止头痛。全方理气兼以活血，通脉络配合祛头风。因药切病机，故二诊后头痛即解，三诊而收全功。
（5）经行水肿：每逢经行前后，或正值经期，出现头面四肢水肿，经净则水肿渐消。虽然此病可见于脾肾阳虚、气化不行的病患，但临床上大多与肝郁气滞有关。因七情郁结，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，常常影响水液的正常输布而导致水肿。如果水肿与月经周期无关，或经净后水肿仍不消退者，应结合其他有关检查，以明确诊断。
病例：甘某，女，38岁。1992年9月3日初诊。患者近一年来每逢月经来潮时全身水肿，水肿以下肢为甚，伴有头晕眼花，倦怠乏力，四肢酸楚，手足心热，胸闷气促；尿量较少，颜色淡黄；月经周期前后不定，量中。察其外观，营养中等，精神较为倦怠，全身略水肿，按之凹陷，形体较肥胖。心肺无异常。诊其脉沉弦细，舌质淡红苔白。证属气滞水湿内停之经行水肿。治宜疏肝理气，利水消肿。方用四逆散与五皮饮合方加减。
处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，带皮茯苓30g，赤小豆15g，桑白皮15g，地骨皮12g，大腹皮10g，五加皮，制陈皮5g。4剂，水煎服。9月7日二诊：药后诸症略改善，尿量稍增，肢体水肿减轻，晨起面目仍水肿。脉沉弦细，舌淡红苔白。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，带皮茯苓30g，赤小豆15g，地骨皮15g，桑白皮15g，大腹皮12g，五加皮12g，制陈皮5g，绵黄芪，车前子15g。4剂，水煎服。9月11日三诊：近日小便量增多，色淡黄，水肿减轻。舌质淡红苔白，脉弦细。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，绿枳壳6g，漂白术6g，结茯苓10g，潞党参，绵黄芪15g，五加皮12g，制陈皮5g，大腹皮12g，车前子15g，建泽泻12g。
剂，水煎服。患者服后，水肿已消退，经潮基本恢复正常，诸症亦愈。
每逢经行前后遍身水肿，多与月经周期有关。盖水肿一症，临床多从肝、脾、肾诸脏论治。
本病例患者平素无纳减便溏的脾虚失运之征，也无腰膝酸软的肾虚之候，而以胸闷腹胀的肝郁气滞为主要表现，故俞氏诊断为气滞而致水湿内停。
因月经来潮以气机通畅为顺，如肝失条达，肝郁气滞，致气行不畅，经行受阻，滞而为肿，故俞氏治之以疏肝理气、利水消肿法获效。
补益肝肾，顾护冲任************，应强调整体调治，既重视调理气机，条畅气血，也注重补益肝肾。妇女的疾病重在血分，肝主藏血，肾主藏精，精血互生，乙癸同源。肝肾为冲任之本，精血充足，奇经得以洒利，太冲脉盛，任脉气通，月事以时下。若肝肾不足，冲任应之，月事随之干涸，致使月经失调。俞氏重视补益肝肾，调养冲任，临证常用八珍汤或六味地黄丸加减。
（1）月经量多：本病常因素体虚弱，或饮食劳倦，久病伤脾，中气虚弱，冲任不固，每次月经来潮时，经血失约，出血量多。俞氏每在养肝益血的同时，加入补气药物，以摄血固冲。
（2）月经过少：妇人来经量少，甚至点滴即净，其病因有血亏与瘀滞之不同，有因化源不足、血海亏虚者，也有因肝郁气滞、痰凝血瘀而致血不畅行。临床应细加详辨。
（3）闭经：临床多分虚实。或精血不足，血海空虚，无血可下；或肝气郁结，气血瘀滞，经闭不行。俞氏指出，禀赋不足及久病伤肾所致的闭经为临床常见病因，患者多因素体虚弱、肾气不足、冲任未通，或久病及肾精亏耗、冲任虚损以致月经停闭，当以补肾养肝调经，常用左归丸或六味地黄丸加减；如因气滞血瘀导致的经闭不行，则治以疏肝理气、活血通经，常用柴胡疏肝散加赤芍、桃仁、当归尾、益母草等。
调肝理气，利湿止带带下的病因虽有多种，但总离不开湿邪为患，《傅青主女科》有“带下俱是湿症”之说，而其中以肝脾失调致水湿下注为临床常见病因。此病每因平时忧思恼怒或精神郁闷，肝失条达，肝气横逆克脾，致脾失健运，水谷精微未能上输化血而反聚成湿，水湿流注下焦累及任、带而为带下。如《女科经论》所云，白带“皆由肝木郁于地中使然”。此类带下病常伴有胸胁胀痛、情志不舒、心烦性急、脉弦等肝郁气滞之候，故俞氏每以疏肝理气、利湿止带治之。常用柴胡疏肝散加榆根皮、鸡冠花等药。如属肝肾不足，脾土虚弱所致，当滋补肝肾、健脾利湿为治，宜用六味地黄汤加减等。
何承志：35年治血液病真谛