第五章 辨证思路（3） (5)
临床特点：皮疹发展迅速、颜色潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易剥离，剥离后有筛状出血点，瘙痒较明显，常伴口干、舌燥，心烦易怒，大便秘结，小便短赤；舌质红绛、苔薄白或微黄；脉弦滑或数。辨证：内有蕴热，郁于血分。治法：清热凉血活血。方用凉血活血汤（白疕一号）加减。处方：生槐花50g，白茅根50g，生地黄50g，鸡血藤50g，紫草根25g，赤芍25g，丹参25g。水煎服，每日1剂，重者每日可服1.5剂。方中生槐花、白茅根、生地黄清热凉血；赤芍、紫草、丹参、鸡血藤凉血活血养血。风盛痒甚者，可加白鲜皮50g、蒺藜50g、防风15g、秦艽25g、乌梢蛇10g；若夹杂湿邪、舌苔白腻、皮损浸润较深者，可选加薏苡仁50g、茵陈50g、土茯苓50g、防己25g、泽泻20g；大便燥结者，可加大黄15g、栀子；因咽炎、扁桃体炎诱发者，酌加板蓝根、大青叶、连翘、玄参；舌质较暗或舌有紫斑、皮疹深红者，可加红花15g；热过盛者，可加用清血散10g冲服（清血散方：生石膏100g、木香、玄参、滑石、升麻各100g。制法：上药煎汁，取朴硝500g，合拌后阴干，研成细面。
服法：每次服5～10g，每日2～3次）。外用方剂：初期多用无刺激性的清热润肤药膏外敷，后期则与血燥型相同。常用的有：①香蜡膏。香油200g，黄蜡50g，调匀外用。②普连膏。大黄粉10g，黄芩粉1.0g，凡士林80g，调匀外用，每日涂擦1～2次。③清凉膏。主要成分有当归、紫草、大黄。④洗疗。取褚桃叶、侧柏叶各250g，加水5L，煮沸20分钟后，凉温至～35℃洗疗，亦可放入澡盆浸浴，但水温不可太高，每周2～3次，对于急性进行期患者或皮肤潮红面积大、有趋向红皮症之可能者，不可进行浸浴。褚桃叶甘凉无毒，具有祛风除湿、清热杀虫、润肤止痒，泡浴后一般感到轻松，瘙痒减轻，皮屑脱落，泡浴后外用药膏，更能发挥其外用药效能。
２血燥型相当于银屑病静止期。临床特点：病程日久，皮疹呈钱币状，或大片融合，有明显浸润，色较浅，表面鳞屑少，附着较紧，剥离鳞屑后底面出血点不明显，很少有新疹出现，全身症状多不明显；舌质淡，舌苔薄白；脉象沉缓和沉细。辨证：阴血不足，肌肤失养。治法：养血润肤，活血散风。方用养血解毒汤（白疕二号）加减。处方：鸡血藤50g，生地黄50g，土茯苓50g，当归25g，丹参25g，蜂房25g，天冬15g，麦冬15g。
水煎服，每日１剂，重者每日可服1.5剂。方中鸡血藤、当归、丹参养血活血、舒筋活络；天冬、麦冬、生地黄养阴润燥、活血润肤；土茯苓、蜂房散风除湿解毒。若有脾虚湿盛，证见大便溏泻、下肢水肿、舌质淡而舌体胖有齿痕者，可加生薏苡仁50g、茯苓25g、白术25g、白扁豆25g、猪苓；若兼见阴虚血热、脉象沉细、舌质红而无苔者，可加黄柏25g、知母15g；若风盛瘙痒明显者，可加白鲜皮50g，蒺藜50g、苦参25g；血虚面色白、脉象沉细无力者，可加熟地黄、白芍20g。外用药：10％～20％京红粉软膏；2.5％～25％黑豆油软膏；黑红软膏；豆青膏（主要成分白降丹、巴豆油、青黛面）。
京红粉系汞制剂，大面积使用容易引起口腔炎，对肾脏也有刺激作用，故在使用时应注意口腔卫生，肾炎患者慎用；对汞制剂过敏的患者，禁用含京红粉的外用药；选用外用药物时，应由低浓度开始，最好选一小块皮损试用，如无不良反应，再用于全身，以免发生过敏引起红皮症。个别患者对汞剂过敏产生红斑反应，停用后即消失；有些患者曾发生口腔炎，停药和加强口腔卫生护理后反应即消失。
３血瘀型辨证：经脉阻滞，气血凝结。治法：活血化瘀行气，方用活血散瘀汤（白疕三号）加减。处方：鸡血藤30g，鬼箭羽30g，三棱15g，莪术15g，桃仁15g，红花15g，白花蛇舌草15g，陈皮10g。月经量少或有血块者加益母草、丹参。
张氏认为，银屑病属于中医“白疕”的范围，血热是本病发病的主要原因。然而血热的形成与多种因素有关，可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火以致心火亢盛，因为心主血脉，心火亢盛则热伏营血；或饮食失节，过食腥荤动风之物，以致脾胃失和、气机不畅，郁久化热，因为脾胃为水谷之海、气血之源，功能统血纳谷而濡养四肢百骸，若其枢机不利，则壅滞而生成热。外因方面主要是由于外受风湿、燥热之邪，客于皮肤。热伏血络则发红斑，湿热燥盛致使肌肤失养，则皮肤发疹，搔之起屑，色白而痒。若风湿燥热之邪久羁，阴血内耗夺津灼液，则血枯液燥难荣于外。故根据临床的实践情况将本病分为血热、血燥和血瘀3种类型，但它们之间是相互关联和相互转化的不同阶段，张氏采取内服外用的方法，取得了很好的疗效。
顾伯华：牛皮癣症的分型辨治
顾氏临证治牛皮癣，细分7型而治。
风寒型多见于小儿和初发病例或关节炎型。皮损红斑不鲜，鳞屑色白较厚，抓之易脱，多冬季加重或复发，每于夏季减轻或消失，伴有怕冷、关节酸楚或疼痛，瘙痒不甚；苔薄白；脉濡滑。治宜祛风散寒、养血润燥。常用药物有净麻黄，川桂枝、制川乌、苍耳子、白芷、白鲜皮、地肤子、当归、鸡血藤、乌梢蛇（3g，研粉吞服）。有关节畸形、活动受限制者，加羌活、独活、桑寄生、桑枝、秦艽、威灵仙，减苍耳子、白芷。
风热血热型皮损不断增多，颜色掀红，筛状出血点明显，鳞屑增多，瘙痒，或夏季加重，伴有怕热，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔薄黄；脉滑数。治宜散风清热、凉血润燥。常用药物有桑叶、野菊花、赤芍、牡丹皮、蛇舌草、重楼、大青叶、白鲜皮、苦参、蒲公英、泽漆。
湿热蕴积型多发生在腋窝、腹股沟等屈侧部位，红斑糜烂，浸渍流滋，瘙痒，或掌跖有脓疱，多阴雨季节加重，伴有胸闷纳呆、神疲乏力、下肢沉重，或带下增多、色黄；苔薄黄腻；脉濡滑。治宜清热利湿、和营通络。常用药物有苍术、黄柏、萆薢、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、猪苓、泽漆、忍冬藤、泽兰、丹参、路路通。
血虚风燥型病情稳定，皮损不扩大，或有少数新皮疹但皮肤干燥，小腿前侧肥厚或有苔藓样变，在关节伸侧可有皱裂、疼痛，可伴有头晕眼花、面色白；舌淡苔薄；脉濡细。治宜养血祛风润燥。常用药物有生地黄、熟地黄、当归、赤芍、白芍、红花、鸡血藤、茺蔚子、肥玉竹、白鲜皮、豨莶草、灸僵蚕、乌梢蛇（研粉分吞）。
血瘀型一般病期较长，反复发作，多年不愈，皮损紫暗或有色素沉着，鳞屑较厚，有的呈蛎壳状，或伴有关节活动不利；舌有瘀斑，苔薄；脉细涩等。治宜活血化瘀、祛风润燥。常用药物有当归、丹参、三棱、莪术、益母草、桃仁、王不留行、槐花、牡蛎（先煎）、蝉蜕粉（分吞）。
肝肾不足型皮损红斑色淡，鳞屑不多，颜色灰白，伴有腰酸、肢软、头晕、耳鸣或阳痿遗精；舌胖，舌边有齿印，苔薄；脉濡细。若妇女怀孕时皮疹消失或减轻，产后皮疹出现或加重，伴有月经不调等症状，此属冲任不调，治宜补益肝肾、调摄冲任。常用药物有熟地黄、当归、白芍、制何首乌、仙茅、淫羊藿、黄精、耳草、地龙片（10片，分吞）。
火毒炽盛型多属红皮病型或脓疱型，全身皮肤发红或呈暗红色，甚则稍有肿胀，鳞屑不多，皮肤灼热，或密布散在小脓疱，往往伴有壮热、口渴，便干溲赤；舌质红绛，苔薄；脉弦滑。治宜凉血清热解毒。常用药物有鲜生地黄、赤芍、牡丹皮、金银花、连翘、生栀子、紫草、紫花地丁、土大黄、生甘草。
边天羽：辨分“三类”治银屑
边氏治银屑病，分为“热证”“瘀证”“燥证”三类，分别设清热法、活血法和养血法。进行期主要用清热法，用于不断出现新疹，疹色鲜红，全身泛发呈点滴状或斑片状，表面覆盖银白色鳞屑，揭去鳞屑，基底见有出血小点，伴瘙痒、心烦、怕热、小便黄赤、大便秘结；舌红苔薄；脉弦滑有力。方用清热凉血方。药用土茯苓15g，生地黄15g，茅根15g，槐花15g，紫草15g，甘草6g。
便秘甚者加川大黄10g；若皮疹初起，呈点滴状，疹色鲜红，鳞屑不多，口干舌燥或扁桃体肿大者，可加解毒的金银花、板蓝根、大青叶各15g；若皮疹由点滴状丘疹扩大而变成斑片，表面鳞屑较多，皮疹以上肢或躯干上部为甚，尤在头部较多，可加荆芥10g、防风10g、牛蒡子10g、蝉蜕6g；若用一般疏风药无效时，可加虫类息风药如蜈蚣、乌梢蛇之类；若皮疹以下肢为多，胸脘满闷，四肢沉重，舌苔白腻，有湿浊不化者，加利湿药如茯苓15g，薏苡仁15g，防己10g，以化湿浊；若皮疹由鲜红逐渐转为暗红之斑块，舌出现瘀斑者，可加活血药如赤芍15g，当归尾15g，红花10g；脉洪大属肺胃邪热者，可加生石膏30g，知母10g。
皮疹基底潮红肿胀，或因抓搔而有少量渗液结痂，皮疹以下肢较多，胸脘满闷，口苦咽干而不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑或濡缓者，药用土茯苓30g，茵陈，黄芩10g，栀子10g，苦参10g，白鲜皮10g，薏苡仁15g，茯苓皮15g，金银花15g，甘草6g；皮损肥厚，呈地图状斑块，浸润明显，色泽暗紫，舌有瘀斑者，药用土茯苓30g，三棱10g，莪术10g，皂角刺，陈皮10g，苏木10g，红花10g，赤芍15g，当归尾15g；若皮疹偏重于下肢，苔黄腻者，药用土茯苓，茵陈30g，三棱10g，莪术10g；病情迁延日久，热象已消，无新疹发生，皮疹潮红减退，鳞屑覆盖较多，基底浸润肥厚，患处出现有裂痛或伴疼痒，咽干，舌淡红、苔白，脉濡细或沉细者，药用土茯苓30g，大熟地30g，蜂房15g，当归15g，何首乌15g，白芍12g，丹参12g，麦冬10g，天冬10g，玉竹10g，甘草6g。根据皮疹分布、颜色、性质的不同，作为对银屑病辨证的依据。
边氏认为，辨证皮疹的寒、热、风、湿对治疗是非常重要的。
头、面、上肢及躯干上部的多属于风，下肢的多属于湿；皮疹基底潮红，多属热邪燔于营血；苔黄燥为热在气分，黄腻为热在肝胆，舌质淡红、胖淡为虚，苔白腻为寒湿；脉弦滑为热证、痰证，病位在里，脉沉细或濡细则为虚寒，病位在表。临床上有时舍症、脉、舌而重疹，有时舍疹而重症、脉、舌，具体情况应分别对待。
顾伯华：“治风先治血，血行风自灭”治愈白癜风
吕某，男，45岁。1978年10月初诊。主诉白斑初见于面颊，渐渐蔓延整个颜面及耳垂前后。发病2年，近几个月来白斑增多扩大。患者素有头晕目眩、脑响耳鸣、精神倦怠、心悸少寐等症。诊查：苔薄质淡，脉细无力。证属营血不足，血虚生风，气血失和，温煦受阻，肌肤失荣。治当补益心脾。方用归脾汤加减。处方：全当归9g，川芎9g，丹参9g，生地黄9g，熟地黄9g，赤芍9g，白芍9g，川桂枝4.5g，炙甘草4.5g，黄芪15g，党参9g，白术9g，煅自然铜12g。上药加减服用4月余，血虚诸证明显好转，面颊部白斑色素新生，白斑转褐而愈。
本案由内风而得，当循“治风先治血，血行风自灭”的医理来论治，补益心脾，常用归脾丸、四物汤加减。方中桂枝有疏通经脉、助养血活血之功，并能调和营卫，气血足，营卫和，经脉通，肌肤腠理得荣，痼疾定能得瘥。
白癜风是一种色素代谢异常的常见皮肤病，无明显诱因，西医认为可能与遗传、自身免疫、内分泌及精神等因素有关。由于病因不明，治疗也无理想的办法。中医学对本病的认识很早，《五十二病方》中已有治疗“白处”的记载，并有二则方剂。
隋唐时代的《诸病源候论》、《备急千金要方》始称“白癜”、“白癜风”或“白疙”，并指出其病机为“风邪搏于皮肤，血气不和”，在治法上则以祛风为主。后世医家及医籍中还有“白驳风”之名，《医宗金鉴》主张“施治宜早”。现代中医对治疗白癜风的临床报道始于20世纪50年代初。20世纪70年代后期，在病因、病机和治法上的认识不囿于前人旧说，通过临床观察，发现气滞血瘀和肝肾不足是本病的两大主要病机，运用活血祛瘀和滋补肝肾治疗本病，大大提高了临床疗效。在治疗方法上，除中药内服、外用之外，还有不少针灸内容如体针、耳针、隔药灸、艾条熏灸、穴位埋植等。