第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (4)
［按语］津液枯燥，谦斋有两条辨证思路。一方面，内燥当辨三焦，在上属肺，在中属胃，在下属肠；另一方面，内燥严重时，可以累及肝血肾阴，出现筋急爪枯、两足痿弱。现附验案，以示燥伤血脉之机制。
风秘某女，年约5旬。主诉瘙痒，寒热。全身上下丘疹密布，由于瘙痒，抓得一片黑痂。自述发病已2年，西医诊断为皮炎，但治疗无效果。每至夜间，必发一阵寒热，寒热过后，即发出一片丘疹。因此，旧疹未愈，新疹又生，缠绵不愈，烦躁失眠，极为痛苦，脉沉稍数，舌红苔少。大便干燥，排便费力。李克绍认为：大便燥结，已经是津枯血燥。人体的阳气，白天活动的时候，大都集中在体表，夜间睡眠的时候，大都集中于体内。所以在白天卫气行阳的时候，病人还不觉得怎样，而在夜间卫气行阴的时候，已虚的津血，配不过不虚的阳气，就寒热发作。发作寒热，实际就是血热外出发疹的反应。
所以本证的主诉是瘙痒、寒热，而病的本质却是便秘，也就是由秘生风。风秘还能出现皮肤皱裂、筋急爪枯等。这是由于人体各处的津液是互相周转输布的，肠道既然干燥，全身的皮肤、肌肉、筋膜，自然也就缺乏津液濡养，使得皮肤起皱、筋脉伸展不力，爪甲也呈现枯槁的现象。因此，用滋燥养营汤，生、熟地黄各30g，当归、白芍各15g，黄芩、秦艽、防风各9g，甘草6g。患者服了3剂，大便通畅，寒热停止，身痒大减，丘疹渐消。嘱其继服几剂，直至丘疹结痂脱落后停药［10］。从这一病例可以看出，内燥辨证是有其客观指标的。人体各处的津液是互相周转输布的，如果肠道干燥，可能会波及阴血，产生复杂的证候。
［方剂选要］
（1）桑杏汤：桑叶杏仁沙参浙贝母香豆豉山栀皮梨皮。
（2）沙参麦冬汤：沙参麦冬玉竹甘草桑叶扁豆天花粉。
（3）消渴方：黄连生地黄汁天花粉牛乳。
（4）五仁丸：柏子仁松子仁桃仁杏仁郁李仁。
（5）脾约麻仁丸：麻仁杏仁白芍大黄枳实厚朴。
（6）滋燥养营汤：当归生地黄熟地黄白芍甘草黄芩秦艽防风。
［药物分类］
（1）清燥：桑叶瓜蒌皮山栀子梨皮枇杷叶。
（2）润燥：沙参石斛麦冬玉竹生地黄天花粉藕汁牛乳。
（3）润肠：麻仁柏子仁郁李仁瓜蒌仁松子仁。
4.6火
温之甚为热，热之极为火，三者异名同类，只在程度上有差别。一般以温邪属外感，火气属内因，凡是热性证候都称为热。正因为温、热和火，性质一致，治疗大法不外清凉一途，但因轻重、表里分出种种法则，用药也十分细致。不论火证或温热证，发病都比较快，变化也比较多，在很短时间内可以酿成燎原之热。同时，火邪和温热之邪最易伤津动血烁阴，阴血津液损伤则火势必然愈炽。故治疗时宜急不宜缓，并宜随时防止伤阴动血，特别对老年人、小儿和体质虚弱的患者更宜注意。
4.6.1实火
［主证］口燥、口疳、头痛、目赤、咽喉牙龈肿痛、心烦、失眠、身热、狂躁、吐衄、溺涩、便闭、脉象沉实滑数、舌苔黄腻黄糙或见灰黑、舌质红绛或尖生红刺。
［辨］实火包括实热在内，都属里证。有的因表邪传里化热化火，以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等，甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊、咽喉肿痛，中焦为渴喜凉饮、胸膈烦闷，下焦为小溲赤涩、大便闭结等。有的起于脏腑之火，如醉饱胃火动，恼怒肝火动，房劳肾火动，忧郁心火动等，因以五脏为主，亦称五志之火。心火的见证为心烦、掌热；肺火为咯血、咽干；肝火为头胀、多怒；脾火为怠惰、嘈杂；肾火为骨弱、尿赤、淋浊等。人身本有君火和相火，君火指心火，相火有二，一为肝胆之火；一为命门之火，违反正常生理时亦能为害。常见心火上亢则心烦、失眠、口舌糜腐；肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满；命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等，其中部分也属实火范围。
［治法］（1）苦寒制火法。
（2）甘寒清热法。
（3）泻下热积法。
（4）釜底抽薪法。
（5）升阳散火法。
（6）清解内热法。
［论］火性炎热，热则须清，火势上升，升则须降，亢则害，承乃制。制火用苦寒，方如黄连解毒汤；清热用甘寒，如白虎汤；热盛大便闭结者宜凉下，如大承气汤；因便闭于下而火亢于上及有阴液枯涸趋向者，亦用凉下法，称做釜底抽薪，也叫急下存阴。
火郁于内可用升散，即“火郁发之”的方法，方如升阳散火汤。
脏腑之火，当分别施治，如心火用导赤散；肺火用泻白散；脾火用泻黄散；肝火用泻青丸；肾火用知柏地黄丸。又如君火旺用黄连阿胶汤，相火旺用龙胆泻肝汤，总称为清解内热法。
［兼证和治法］
（1）风火：见“风”纲。
（2）寒包火：内脏有热，又受寒邪外束，见“寒”纲。
（3）湿火：亦称湿热，湿郁热伏，证见烦闷，小溲短赤，足胫红肿疼痛等，治宜清利，方如胜湿清火汤。
［歌诀］壮热口渴痞满硬，头胀懊咽肿痛，渴喜冷饮胸膈烦，小便赤涩便闭停；肝火头胀恼怒焦，心火心烦掌心找，脾火怠惰嘈杂见，肺火咳血咽干燥，肾火淋浊赤骨弱，心烦失眠舌糜晓，头胀狂乱胁苦满，梦遗耳鸣面冷脚；甘寒泻下苦寒制，抽薪散火内热清，白虎大承黄连解；升阳青赤黄白知，黄连阿胶龙胆治。
［歌诀解释］前12句根据实火分为3种编串而成的。①表邪传里之火，以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等；甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊、咽喉肿痛，中焦为渴喜冷饮、胸膈烦闷，下焦为小便赤涩、大便闭结等。②五脏之火，肝火为头胀、恼怒焦灼，心火为心烦、掌心热，脾火为怠惰、嘈杂，肺火为咯血、咽干，肾火为尿赤淋浊、骨弱。③君相之火，心头上亢则心烦、失眠、口舌糜腐，肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满，命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等。后3句，白虎为白虎汤，大承为大承气汤，黄连为黄连解毒汤，升阳为升阳散火汤，青为泻青丸，赤为导赤散，黄为泻黄散，白为泻白散，知为知柏地黄丸，黄连阿胶为黄连阿胶汤，龙胆为龙胆泻肝汤。
［谦斋医学汇录］实火：牙痛龈宣、腮颊颐肿为胃火，目黄口苦、坐卧不宁为胆火，舌糜喉痛、便秘不通为大肠火，癃闭淋沥、赤白带浊为小肠火，小腹作痛、小溲涓滴为膀胱火，头昏体倦、手足心热为三焦火，此六腑之火［9］。
［按语］谦斋在十四纲中关于实火的论述，笔墨用得最多，内容也最为详实。他把实火分为3类：表邪传里之火、五脏之火和君相之火。外邪传里化热之火，当辨部位，在中属胃，在下属肠，甚则充斥三焦。五脏之火，应根据内脏各自发病的特点而识别之。君相之火亢进则为害，其病理既有阳热火炽的一面，又有耗气烁血的一面，虚实夹杂，与五脏之实火有别。
4.6.2虚火
［主证］潮热、手足心热、面赤足冷、烦渴、盗汗、倦怠、脉象细数或浮数无力。
［辨］虚火虚热多为血虚阴虚引起，常发生劳倦困顿之后。虚热发热多为潮热、掌心热、两颧泛红，虚火则面热、咽痛、齿痛、下肢反冷。
浮阳上越，似火非火，或阴盛格阳，躁热自汗，与一般所说虚火有别。
［治法］（1）滋阴降火法。
（2）甘温除热法。
（3）引火归元法。
［论］治虚火、虚热均以滋补为基础，阴虚有热用滋阴降火，方如大补阴丸；气虚有热用甘温除热，如补中益气汤；火浮于上用引火归原，如七味都气丸。
［歌诀］潮热掌心两颧红，咽齿目赤面足冷；滋阴甘温火归元，大补益气七味明。
［歌诀解释］前两句，虚热发热多为潮热、掌心热、两颧泛红；虚火则咽痛、齿痛、目赤、面热、足冷等。后一句，大补为大补阴丸，益气为补中益气汤，七味为七味都气丸。
［谦斋医学汇录］虚火：多为血虚阴虚引起，血虚发热则小有劳即热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热、手足心烦热出汗。阴虚发热多在下午，自觉热自肌骨之间蒸发而出，并有五心烦热、盗汗［3］。气虚发热多在上午潮热，下午热退，身热心烦，懒言体困，脉大无力［6］。
［按语］谦斋在虚火辨证中提到血虚和阴虚引起的发热，而在虚火论治中又提到气虚发热，也就是说，这3种证候均属虚火范围，即虚火包括虚火上炎、血虚发热、阴虚发热、气虚发热等。
4.6.3温邪
［主证］恶风、发热午后热盛、自汗或无汗、头痛、口干、咳嗽、红疹、红斑、神昏、痉厥、便闭或热利。
［辨］诊断温病，必须分清上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段。外感温邪从上焦传中焦再传下焦，并自卫分入气分入营分再入血分，称为顺传。在上焦卫分，证见寒热、自汗、咳嗽、口干；在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄；由气入营为烦闷、神昏、发疹发斑；在下焦血分为痉厥抽风等。也有不循次序，在上焦即见神昏证状者，称做逆传，或一起即见中焦里证，多属“伏气”温病。
［治法］（1）辛凉轻解法。
（2）清气透邪法。
（3）两清气营法。
（4）凉营清心法。
（5）清热开窍法。
（6）补液熄风法。
［论］叶天士曾指出治疗温病的大法：“邪在卫汗之，到气言可清气，入营犹可透热转气，入血恐耗血动血，直须凉血散血”。故初期在上焦卫分宜辛凉轻解，方如银翘散；入中焦气分宜清凉透邪，如白虎汤；气血两燔则两者兼顾，如玉女煎。
热入营分亦称邪陷心包，轻者凉营清心，方如清营汤；重者清热开窍，如安宫牛黄丸。倘伤血劫液动风，当用滋补镇静，方如大定风珠，温病至此，邪气已去八九，真阴仅存一二，故急填阴塞隙，实质上是一种虚证治法。
［兼证和治法］
（1）风温：亦称风热，温邪之夹风者，证治同外感温病初期。
（2）湿温：指温邪夹湿。除一般温热证外，兼见胸闷、恶心、身重疼痛、两足不温、小溲短少、便溏、舌苔厚腻，甚则神识似明似昧，发出白等。治法宜清热化湿，斟酌孰轻孰重，双方兼顾，方如三仁汤、甘露消毒丹。
（3）温毒：指温邪时毒，证见面赤斑斑如锦纹，或头面红肿，目不能开，咽痛，身热，口渴，烦躁，便闭，溲赤，治宜清温解毒，方如普济消毒饮。
（4）温疫：疫病之热性者，见“疫”纲。
［歌诀］寒热自汗口干咳，壮热渴饮二便别，红绛烦昏斑疹血，光干抽风又痉厥；辛凉清透两清营，凉营开窍滋熄风，银翘白虎玉女煎，清营安宫大定风。
［歌诀解释］前4句根据温病分上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段编串而成。在上焦卫分为寒热、自汗、口干、咳嗽；在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄；入营为舌质红绛、烦闷、神昏、发疹发斑、口鼻出血；伤阴为舌光干绛、抽风、痉厥等。后两句，银翘为银翘散，白虎为白虎汤，玉女为玉女煎，清营为清营汤，安宫为安宫牛黄丸，大定为大定风珠。
［谦斋医学汇录］温邪：温病的诊断，分为恶风、化热、入营、伤阴四个时期。①恶风期：恶风、发热、头痛、咳嗽、自汗、口渴、舌苔薄白、脉浮数，邪在上焦卫分。②化热期：开始化热邪仍在肺，为恶风消失、身热增高、咳嗽加剧，随着口燥、烦闷、小溲黄；已经化热为身热转炽，午后热势渐增，口渴引饮，多汗，脉转滑大，从肺到胃，转入中焦气分。③入营期：初入营分，舌尖红绛，苔色渐呈深黄少液，伴有烦躁不宁，夜不安寐；深入营分，舌质俱绛，便会出现神昏谵语、斑疹和口鼻出血［3］。④伤阴期：肾阴肝血受损，舌光干绛、眩晕、痉厥、抽搐等。此时前人也称邪入血分，血分不是单指血液，包括真阴在内［1］。
［按语］笔者在初学温病时，就觉得卫气营血理论有令人费解之处：①营分与血分界限不清。由于营与血意思相近，中医常常把它们作为互词来使用。可在温病中，把营分和血分看作是两个不同的阶段。营分多见高热、夜间热甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐现、舌红绛、脉细数；血分多见高热、夜间热甚、神昏谵语或抽搐、斑疹、吐血、衄血、便血、舌深绛、脉细数。二者证状大部分相同，均属血证，且斑疹与出血在临床上往往相继出现。也就是说，其主证并没有发生根本变化，却把它们分成两个不同阶段，证状重叠，界限不清。②血分包括真阴概念混乱。谦斋指出，“血分不是单指血液，包括真阴在内”。他这句话是解释血分的原有含义，并非其本意。中医惯称血属阴，故血虚亦属阴虚范围。而温病的血分包括真阴，这就自相矛盾。