第四章 谦斋病因十六纲辨证法则浅解 (8)
［主证］癫痫、神志昏迷、狂妄谵语、不避亲疏、歌哭无常、失其常态。
［辨］此证多由风痰或邪热促使神志不清，与本身虚弱有别，故为昏乱迷糊，或狂妄暴动，除癫、狂和痫证外，常见于伤寒、温病化火，热入心包。
［治法］（1）化痰宁神法。
（2）泄浊开窍法。
（3）泻火镇心法。
（4）清营泄热法。
［论］神志昏乱的表现，有阳证和阴证，阳证多火邪，阴证多痰湿蒙蔽。化痰法常用于中风昏仆，方如追风祛痰丸。化浊法常用于中恶昏迷，如玉枢丹。心肝火旺，发狂躁乱，用泻火法，方如牛黄泻心丸。
急性热性病传变中，往往发生神昏证状，多系热陷心包，宜用紫雪丹等急救。
［歌诀］神乱痰热分阴阳，神昏谵语癫痫狂；化痰清营泄浊火，追痰紫雪枢牛黄。
［歌诀解释］前两句将神乱分为阳证和阴证。阳证多火邪，阴证多痰湿蒙蔽，证见神志昏迷、狂妄谵语、癫、痫和狂证等。后一句，追痰为追风祛痰丸，紫雪为紫雪丹，枢为玉枢丹，牛黄为牛黄泻心汤。
［谦斋医学汇录］神乱：多由邪阻清窍、神明被蒙而起，外感和内伤疾病均能出现。大概外感证多从传变而来，内伤杂病则能突然发作。温邪初入营分，其前驱证为舌质红绛、烦躁不安；已经深入营分，邪传心包，先见狂妄谵语，渐至撮空引线，循衣摸床等，主要是神识不明，目视昏糊所致；进一步即完全昏迷和痉厥［6］。
［按语］急性热性病传变中，热入心包而发生的神志昏乱，其演变过程：邪初入营、烦躁不安；已深入营，往往先见狂妄谵语，渐至撮空引线，循衣摸床，属于昏迷前兆；进一步不省人事，完全昏迷。内伤杂病出现神昏，多见于癫、痫和狂证等，当辨阳证、阴证。阳证多火邪，阴证多痰湿蒙蔽，为简洁的辨证思路。
［方剂选要］
（1）天王补心丹：党参茯神柏子仁远志天冬麦冬丹参桔梗五味子玄参生地黄酸枣仁当归朱砂。
（2）镇心丹：辰砂龙齿。
（3）交泰丸：黄连肉桂。
（4）追风祛痰丸：半夏南星防风天麻僵蚕白附子皂角全蝎枯矾木香姜汁。
（5）玉枢丹：麝香朱砂雄黄大戟千金子五倍子山慈菇。
（6）牛黄泻心丸：牛黄大黄冰片朱砂姜汁。
（7）紫雪丹：犀角寒水石麝香滑石芒硝磁石木香消石丁香朱砂石膏升麻沉香玄参羚羊角甘草。
［药物分类］
（1）安神：枣仁柏子仁远志龙齿茯神朱砂金箔灯芯铁粉。
（2）开窍：石菖蒲冰片麝香。
4.13气
人体内气的作用，祖国医学认为根本在肾，而统于肺脾，在表则护卫皮毛，充实腠理，使人具有抗邪能力；在内则导行血脉，升降阴阳周流一身。脏腑的相生相养，正常的生理活动均靠气的运行不息。
凡是七情和冷热等刺激，均能影响及气而发生病变，故不论外感内伤都有气的病理现象，因有“百病皆生于气”的说法。主要是：气充则强，气少则虚，气顺则平，气逆则病。为此，治疗上有补气、升气、行气、降气等多种法则，又因气与血有密切关系，气分不仅可以影响血分，尤其是气机障碍能引起水湿痰浊等疾患，故治血病、水湿痰疾，常有气分药结合使用。
4.13.1气虚
［主证］言语音低、呼吸短促或微弱、神疲肢倦、懒于行动、自汗、胸闷、脱肛、滑泄不止、易于感冒及失血。
［辨］气虚即少气，卫气不固易于感冒，宗气不足常见胸闷气促音低，中气下陷多为脱肛、久泻不止，也有气虚不能运行，发生痞满胀滞，勿作实证。
气属阳，故气虚亦属阳虚范围，但一般气虚以肺脾为主，阳虚着重在命门，多神衰形寒，四肢清冷，二便不禁，阳痿精冷等证，与气虚有别。
［治法］（1）益卫固表法。
（2）培补中气法。
（3）升举气陷法。
（4）温养命火法。
（5）峻补下元法。
［论］虚则补之，补卫气，祛外邪，方如玉屏风散。补中气、助健运，方如四君子汤。升提下陷中气，方如补中益气汤。肺主卫气，脾主中气，凡固表补中，不离肺脾。
阳虚以温补命门为主，方如参附汤，精血俱虚当峻补，如参茸卫生丸。
［兼证和治法］
气血两虚：证见气虚又兼血虚，面色不华、头晕、心悸、气短、形寒等，两者并治，方如八珍汤。
［歌诀］宗闷气促音低冒，脱肛久泻痞胀劳；固表培中举气陷，玉屏四君补中晓。阳虚形寒肢冷清，神衰不禁萎精冷；温养命火补下元，参附参茸卫生用。
［歌诀解释］前两句根据气虚分为宗气虚、卫气虚、中气下陷的顺序编串而成。宗气虚常见胸闷气促音低，卫气虚易于感冒，中气下陷多为脱肛、久泻不止及痞满胀滞、精神疲劳等。第4句，玉屏为玉屏风散，四君为四君子汤，补中为补中益气汤。第5句，指命门阳虚，证见形寒、四肢清冷、神衰、二便不禁、阳痿精冷等。后一句，参附为参附汤，参茸卫生为参茸卫生丸。
［谦斋医学汇录］气虚：肺气虚常见呼吸短促或呼吸微弱、咳嗽声微、言语音低、多汗恶风、易于感冒。中气虚弱为精神疲倦、行动懒怠、四肢无力、自觉气短［3］；甚则行动喘促、久泻不止，方可认作中气下陷［5］。总之，须识相互之机，气虚补气，血虚补血，已成定律；但少火生气，气能摄血，所以补气而不补火，补血而不补气，仍不能尽其能事［11］。因命门一熄，则全身功能均停止，故气虚到急救时期均以附子补火为主［3］。
［按语］谦斋在“气虚”辨证论治过程中均提到阳虚，其用意何在？笔者认为，他在辨证中提到阳虚是为了与气虚相鉴别，而在论治中涉及阳虚是由于阳虚与气虚的特殊关系。中医认为气的根本在肾，命门产生动气，使得脏腑相生相养，维持人体正常的生理活动。一般气虚用补气属于正规治法，亦称常法。如气虚严重时，为了制止其发展而常与扶阳药同用，通过补肾阳来提高补气的效果，属于间接治法，亦称变法。有人曾对谦斋“气虚到急救时期均以附子补火为主”提出质疑，认为是气虚与阳虚之紊乱。这实际上是一种误解，应识相互之机，气虚补气，已成定律；但少火能生气，气能摄血，所以补气而不补火，仍不能尽其能事。故“气虚到急救时期均以附子补火为主”。
4.13.2气郁
［主证］忧郁寡欢、不思饮食、咽喉堵塞、呼吸困难、胸部痞满、胁痛腹胀、得嗳气或矢气较舒、脉象沉弦或细弦紧。
［辨］气郁即气滞，亦即气分不能流畅，最易引起脏腑功能障碍。但须视其部位而定，如郁咳喘多滞于肺，脘痞食呆多滞于胃，腹胀攻痛、频转矢气，多滞于肠，又如滞于肝则胁痛，滞于肾则腰痛。
［治法］（1）宽胸舒气法。
（2）理气和中法。
（3）通畅三焦法。
（4）疏肝调气法。
［论］气不流畅，治宜疏利。利喉头气结，方如半夏厚朴汤。利胸膈气郁，如四磨饮子。利脘腹气胀，如越鞠丸。统治三焦气滞，如木香顺气汤。
气郁证以肝气最为多见，因肝藏血而其用为气，肝属木而易于乘土，故疏肝多兼顾血分或脾胃，方如解肝煎、逍遥散。但疏气之药大半香燥，久用能耗气伤血，阴虚证尤当留意。
［歌诀］胸闷咳喘嗳痞少，腹胀矢气胁痛腰；宽胸舒气理和中，通畅三焦疏肝调，半厚四磨越鞠丸，木香顺气解肝遥。
［歌诀解释］前两句根据气郁于肺、胃、肠、肝、肾的顺序编串而成。如胸闷咳喘多滞于肺，嗳气脘痞食少多滞于胃，腹胀攻痛、频转矢气，多滞于肠，滞于肝则胁痛，滞于肾则腰痛。后两句，半夏为半夏厚朴汤，四磨为四磨饮子，越鞠为越鞠丸，木香顺气为木香顺气汤，解肝为解肝煎，遥为逍遥散。
［谦斋医学汇录］气郁：气分郁滞的原因以七情为多，其次是痰湿等阻滞引起。故一般所说的疏气，常用于肝胃两经，因肝气易被情志刺激而郁结或横逆，胃气易受痰湿阻滞而发生胸腹胀满等现象。疏肝理气常用于肝气横逆，方如柴胡疏肝散；舒肝理气用于肝气郁结，方如逍遥散。肝气横逆是作用太强、疏泄太过；肝气郁结是作用不及、疏泄无能［3］；治疗肝气与肝郁，虽同用理气的方法，但柴胡疏肝散以理气为主，而逍遥散为养血舒郁，由于发病性质不同，用药就有所出入［3］。
［按语］朱丹溪制定的越鞠丸，为行气解郁的主方，总治六郁之病。后人可能受其“六郁”影响，气郁的提法在临床上广泛应用。谦斋将越鞠丸与逍遥散进行了比较，认为越鞠丸不是肝气的主方，其解郁之义在于气滞于肺和脾胃，而逍遥散目的在于舒肝健脾。他对气郁的提法作了进一步阐述：气郁包括气分郁滞和气分郁结。气分郁滞即气滞，是作用太强，如肝气、胃气等；气分郁结是作用不及，属于狭义的气郁，如肝郁脾郁即是。因为脾主思虑，思则气结，故肝郁脾必郁。笔者认为，对于文献中的气郁，要辨认是气分郁滞还是气分郁结。气分郁滞多胀痛，气分郁结多痞满，尤不可不知。
4.13.3气逆
［主证］咳喘上气、呼多吸少、噎膈食不能下，或觉有气自腹上冲。
［辨］肺气不降则咳喘吸少，胃气不降则噎膈反胃，肝气上逆则有气自腹上升、胸闷欲绝。
气逆各有其因，或由痰阻，或由胃寒积饮，多为实证，也有肾不纳气，喘息汗出，小便不禁，须防虚脱。
［治法］（1）肃肺顺气法。
（2）调气宽膈法。
（3）平肝降逆法。
（4）益肾纳气法。
［论］咳喘以痰为主，痰去则气自顺，方如苏子降气汤。在胃则宜调气化湿，方如香砂宽中丸。因肝气上逆者，方如奔豚汤。肾虚不能纳气者，如七味都气丸。
［歌诀］噎膈反胃咳喘少，腹冲喘汗不禁尿；肃肺顺气调宽膈，平肝降逆纳气晓，苏降香砂宽中丸，奔豚七味都气疗。
［歌诀解释］前两句根据气逆于胃、肺、肝、肾的顺序编串而成。胃气不降则噎膈反胃，肺气不降则咳喘吸少，肝气上逆则自觉有气自腹上冲、胸闷欲绝，肾不纳气则喘息汗出，小便不禁。后两句，苏降为苏子降气汤，香砂宽中为香砂宽中丸，奔豚为奔豚汤，七味都气为七味都气丸。
［谦斋医学汇录］气逆：多用于肝气上逆，胸脘胀闷欲绝；胃气上逆，呃逆不止；痰浊上壅，肺气不降；冲气上逆，脐下跳动，上冲咽喉不得息［3］。
［按语］气逆多见于肝气上逆，发于暴怒，来势急骤，证见胸膈胀闷、气塞欲绝，甚则厥逆昏仆，故用药较峻利，以下气救急为目的。气逆又各有所因，胃气上逆以胃寒积饮为多，肺气不降则主因在痰，也有肾不纳气而气逆喘促，头汗尿频，须防虚脱。
［方剂选要］
（1）玉屏风散：黄芪白术防风。
（2）四君子汤：人参白术茯苓甘草。
（3）补中益气汤：黄芪人参甘草白术陈皮当归升麻柴胡姜枣。
（4）参附汤：人参附子。
（5）参茸卫生丸：人参鹿茸肉桂茯苓山药何首乌苁蓉鹿角胶甘草远志沉香桂仲巴戟天枸杞子虎鞭附子黄狗肾。
（6）八珍汤：人参白术茯苓甘草当归川芎熟地黄白芍。
（7）半夏厚朴汤：紫苏叶半夏厚朴茯苓生姜。
（8）四磨饮子：沉香槟榔乌药人参。
（9）越鞠丸：苍术川芎香附山栀子神曲。
（10）木香顺气汤：木香豆蔻益智仁苍术厚朴陈皮青皮半夏吴茱萸干姜茯苓泽泻升麻柴胡当归。
（11）解肝煎：白芍紫苏叶砂仁陈皮半夏茯苓厚朴。
（12）逍遥散：当归白芍白术茯苓甘草柴胡薄荷。
（13）苏子降气汤：紫苏子半夏前胡厚朴橘红当归甘草肉桂姜。
（14）香砂宽中丸：豆蔻砂仁木香厚朴半夏甘草青皮陈皮香附茯苓白术槟榔姜。
（15）奔豚汤：白芍川芎黄芩当归甘草半夏葛根李根白皮姜。
（16）七味都气丸：五味子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻。