第九章 走出肾命理论误区与谦斋医学启示录 (1)
摘要针对肾命理论中阴阳概念的混乱局面，进一步探讨了谦斋医学的学术思想。结论：提出命门的概念，揭示命门的网络系统；肾与命门是二物一体关系，肾不纳气与肾气不固应统一；肾精肾气的功能归于肾，真阴真阳的全身作用属于命门；传统的肾阴肾阳一律统称为真阴真阳，重构肾命阴阳精气辨证模式。
肾为水脏，中寄命门主火，二者并称为“肾命水火”，简称“肾命”。肾命理论是前人在《内经》和《难经》理论基础上，通过长期实践、认识而发展形成的，是脏腑理论的重要组成部分。探讨肾命理论中存在的问题及解决办法，是当前临床迫切需要的。
9.1肾命理论中存在的问题
9.1.1肾与命门是一物还是二物
中医的脏象理论，是前人依据解剖所得的印象，再就临床实践所得的经验，用推理方法把它联系而成的。肾与命门是一物还是二物，自古以来就有争论，迄今仍在争论中。造成今天这样的争论局面，一方面因古人解剖粗浅，未能把肾与肾上腺分开；另一方面，因许多脏腑的临床表现不能单以肾脏来解释，需要借以肾间动气来阐明。
9.1.2肾与命门是“异名同体”还是二物一体
今人多数认为，肾与命门是“异名同体”，即命门火是指肾阳，而古人立命门之说，无非是强调肾中阳气的重要性而已。难道古代医家倡导命门之说，仅仅是为了强调肾中阳气的重要性，还是另有所因？张景岳则认为，“两肾者坎外之偶，命门一者坎中之奇，一以统两，两以包一”。他将肾与命门看作二物一体，总称为水火之府，阴阳之宅。
9.1.3先天无形阴阳与后天有形阴阳
自张景岳提出“先天无形阴阳”化生“后天有形阴阳”以来，今人就纷纷演绎出肾的“有形阴阳”是肾阴肾阳，并进一步解释“先天无形”之真阴真****有全身性的动力作用，而“后天有形”之肾阴肾阳仅是该脏的功能表现。笔者认为，这种解释从字面上看好像是说通了，可实际上仍有许多问题，因为真阳与肾阳在辨证上相互重叠。
9.1.4先天无形阴阳只互根不制约与后天有形阴阳既互根又制约
前人认为，先天无形阴阳是不可分的，其水火只是互根，而无相互制约关系；后天有形阴阳具有可分性，其水火既互根，又相互制约。于是后人又演绎出肾的“有形阴阳”为肾阴肾阳，既互根又制约，治疗原则“用阴和阳，用阳和阴”，方如六味丸、八味丸；先天无形之真阴真阳只互根不制约，治疗原则以“阴中求阳，阳中求阴”为圭臬，方如左归丸、右归丸。可连张景岳自己都说“左归丸治真阴肾阴不足”，这又如何解释？
9.1.5肾精与肾阴不分，肾气与肾阳混淆
在第二版《中医诊断学》和第三版《中医学基础》中，均未涉及肾精虚。而在《中医大辞典》中，亦无肾精虚条文。究其原因，一般多认为肾阴虚者肾精亦虚，常把肾精虚归于肾阴虚范围，即以肾阴虚代替肾精虚。至于肾气虚，在《中医诊断学》和《中医基础理论》中，只列肾不纳气和肾气不固内容，无肾气虚条文。而在《中医大辞典》中，有肾气虚条文，却是指肾阳虚。由于在宋代以前的很长一段历史时期，在中医的文献里面，只是着重肾气的功能，并不突出肾阳与命门的作用，如《金匮要略》中的金匮肾气丸就是注重肾气虚之明证。这样看来，五脏常以气血言阴阳，即各脏之气为阳，各脏之血为阴；而肾脏则以肾阴虚代肾精虚，以肾气虚代肾阳虚，均为混淆之表现。
9.2读谦斋《命门的初步探讨》一文的疑问
谦斋在《命门的初步探讨》(以下简称“命门”)一文中，在继承前人理论的基础上，提出命门的概念，揭示命门的网络系统，规范和丰富了命门学说。但他在该文中一改中医的习惯提法，曾使笔者迷惑不解。
9.2.1为什么《命门》一文只字不提肾阴肾阳
谦斋《命门》一文约7千字，主题是肾与命门，却通篇不提肾阴肾阳，这究竟是为什么？
9.2.2为什么《命门》一文反复提真阴真阳
肾阴，又称元阴、真阴、肾水等；肾阳，又称元阳、真阳、命火等，而且多数提法是肾阴肾阳。可谦斋在《命门》一文中，只字不提肾阴肾阳，反复提真阴真阳达10次之多，这究竟是为什么？
9.2.3为什么《命门》一文突出命门通过心、肾、督脉与脑的密切关系
历代医家多重视命门与五脏六腑的关系，而《命门》一文却突出了命门通过心、肾、督脉与脑有着密切关系，这又是为什么？
9.3谦斋医学启示录
笔者透过《命门》一文的疑问，再反复研读原文，多年的困惑终于一朝有悟，揭示出谦斋关于肾命理论的基本观点。
9.3.1提出命门的生理概念
关于命门的功能，前人曾用3个比喻来说明。一是比作走马灯；二是比作灶底之火；其三把命门比作门户之枨，具有开阖的作用。这些比喻虽不免近于想象，但对命门功能的描写还是比较深刻的，其见解均以命门的功能是火的作用，也就是阳气的作用。谦斋将古人对命门功能的描写概括为临床指导理论，提出了命门的生理概念：命门是生命之根，包括真阴真阳，产生动气，通过脏腑、经络，达脑，通骨髓，走四末，温皮肤腠理等，在维持人体的正常生理活动上，起着主导作用［1］。
9.3.2论证肾与命门是二物一体关系
谦斋认为，命门居于两肾之间，惯常引用坎卦来示意。意思是上下两短划代表阴、代表两肾，中间一长划代表阳、代表命门，将肾和命门看作是不可分割的一个整体，总称为水火之府，阴阳之宅。但肾和命门毕竟是二物，不是一物，尤其《内经》提出两肾之间有小心，分明是说二者具有不同的形态。从坎卦来看命门是以阳气为主，以命门本身太极来说，太极生两仪，便是命门的真阴真阳。当然，也不能因此而忽略了肾的关系，因为命门中的真阴真阳有赖于肾精的奉养，同时肾的技巧、作强等作用亦有赖于命门的促进［1］。所以，从肾脏的精气来说，精为体，气为用；从肾命这个整体来说，肾是体，命门是用，即精气是体，阴阳是用。真阴真阳是以肾精肾气作为基础，不能与肾精肾气分离［2］。谦斋关于肾与命门的关系，归纳为以下几点：①命门的部位和形象。命门居于两肾之间，七节之旁有小心。②命门的功能。命门以阳气为主，但不能忽视了真阴。③肾与命门是二物一体。从肾脏的精气来说，精是体，气是用；从肾命这个整体来说，肾是体，命门是用，即精气是体，阴阳是用。
9.3.3揭示命门的网络系统
历代医家在论述命门与脏腑关系时，多根据《内经》十二官的作用泛泛而谈，比较原则、抽象、笼统，如“肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏”等，同时多忽略奇恒之府及其他形体组织。对此，谦斋做了深入研究，主要有以下几点：①命门和心。命门在两肾之间，心和肾的经络本相贯通。心和肾为君相二火，性质上同气相长。“君火以明，相火以位”，说明命门阳气和心相通，而命门阳气只有通过心经后才能使全身精神焕发。②命门和肾。命门居于两肾之间，二者最为接近。肾与命门是不可分割的一个整体，总称为水火之府，阴阳之宅。命门中的真阴真阳有赖于肾精的奉养，同时肾的技巧作强等作用亦有赖于命门的促进。
命门通过肾脏，对其骨髓的生成、脑的活动和生殖力的旺盛起着重要作用。③命门和脾。命门和脾为先后二天，后天的生化须赖先天命火的温养，先天真阴的不亏乏，也需要后天不断地供应。故“补脾不若补肾”，“补肾不若补脾”。④命门和三焦。命门为三焦的发源地，同司气化。营气出于中焦，卫气出于下焦，都是通过三焦而生成的。命门阳气的温分肉腠理，也是通过三焦来布达全身。⑤命门和胆。命门与胆性质相同，同司相火。命门温养胆火，使肝脏春生之气得以畅达，即所谓十一脏皆取决于胆。⑥命门和督脉。督脉主一身之阳，督脉属肾，合膀胱，贯脊上脑，命门为督脉行经之处，命门阳气即通过督脉传达十二经，同时又通过督脉与脑和肾取得密切联系，并与膀胱发生气化关系。因此，对命门的功能与各脏腑及形体组织的关系［1］。
从中可以看出，谦斋在论述命门与脏腑及形体组织关系时，一改中医之笼统提法，将其演绎和发扬为具体的临床指导理论。一个复杂的肾命理论问题，却用图解的方式构画出6个链条，纵横交错，涉及脏腑、经络、脑、骨髓、肌肉、皮肤等16个形体组织，其中含有直接与间接、主要与次要关系等，深入浅出，一目了然。笔者把这一图表称为“命门网络系统”，它为脏腑及形体组织之间的协调统一机制提供了理论依据，是命门学说的重要研究成果。
9.3.4突出命门通过心、肾、督脉与脑有着密切关系
谦斋既重视命门与脏腑的联系，又重视与奇恒之府的关系，命门网络系统便是明证。他认为，命门阳气通过各脏腑经脉的联系而传达全身，其关系不是单纯的，如命门就通过心、肾、督脉与脑均有密切关系［1］。笔者认为，谦斋突出了命门与脑的关系，并通过心、肾、督脉与脑的多方位联系，进而达到总领五脏、统辖全身的主导作用。
9.3.5重构肾命阴阳精气辨证模式