第十一章 走出五脏气血辨证误区与谦斋医学启示录 (1)
摘要针对五脏气虚的雷同和血虚的空白，进一步探讨了谦斋学术思想。结论：五脏均有气虚证，气虚各有特点；气虚分为两类，单纯气虚和气血两虚；肾不纳气与肾气不固应统一，使五脏气虚辨证趋于规范；肝、心、脾三脏有血虚证，确立脾血虚的辨证地位；精气与气血津液学说应统一，简称为气血精津理论；精亏、津亏与血虚类似，五脏精、血、津液辨证是同层次概念；重构五脏阴阳气血精津理论，建立五脏阴阳气血精津辨证模式。
在脏腑辨证中，五脏虚证占有着重要位置。虚证又分阴虚、阳虚、气虚，血虚四种证候。笔者在《走出五脏阴阳辨证误区与谦斋医学启示录》一文中，探讨了五脏阴阳辨证所存在的问题及解决办法，再就气虚、血虚辨证中存在的问题作如下分析。
11.1五脏气血辨证中存在的问题
11.1.1五脏气虚的雷同
目前中医教科书和参考书中，皆采用五脏气血辨证理论。在第五版《中医诊断学》中，叙述了心气虚、脾气虚、肺气虚和肾气虚的辨证论治。例如心气虚，证见心悸怔忡、胸闷气短、活动后加重、面淡白或白、或自汗、舌淡苔白、脉虚；肺气虚，证见咳喘无力、气少不足息、动则尤甚，痰液清稀、声音低怯、面淡白或白、神疲体倦、或自汗恶风、易感冒、舌淡苔白、脉虚［1］。二者相比，仅有心悸、咳喘之不同，其余基本相同。同样，脾气虚和肾气虚也不同程度地存在类似问题。由于各脏气虚特征少，这就使得气虚辨证难免流于形式。在《中医诊断学》中，无肝气虚条文，该证候在临床上又不乏其例，这都是目前临床需要解决的实际问题。
11.1.2五脏血虚的空白
在《中医诊断学》中，只有肝血虚和心血虚证候，无脾血虚条文。中医认为，脾为生化之源、主肌肉四肢，倘若血液不旺则肌肉不充，这实际上已间接提示与脾血虚有关。而临床上对肌肉萎缩、四肢无力，多从脾胃入手，培补中焦气血，往往取得较好的疗效，这又进一步印证了脾血虚的客观存在。这样看来，中医一方面认为脾为生化之源、主肌肉四肢；另一方面，在脏腑辨证中又无脾血虚条文，这就难以自圆其说。对于肺、肾两脏，无血虚条文。那么，这两脏之体是什么，其体虚而产生的证候与血虚是什么关系？也是目前临床亟待研讨的问题。
11.1.3气虚与阳虚不分，血虚与阴虚混淆
纵观中医书籍，诸如“气属阳，气虚亦称阳虚；血属阴，血虚亦称阴虚”，比比皆是。即使是在比较规范的中医教科书和参考书中，也依然存在这样的问题。例如在《中医内科学》中，心阳(气)虚证见心悸、气短、胸闷、心痛、舌淡苔白、脉虚无力或结代；心阴(血)虚证见心悸、心烦、少寐、舌质红、苔少或舌尖干赤、脉细数［2］。在《中医大辞典》中，心血虚证见心悸、心烦、易惊、健忘、眩晕、面色苍白、唇舌色淡，脉细弱等。血为阴，故亦称心阴虚；在肾气虚条文下解释为阴阳之气俱虚［3］。这样看来，以气血言阴阳，混淆了五脏阴阳的真实内涵，实际是气与阳、血与阴概念不清、证状不分，使中医基础理论和临床实践都陷入了困境。
中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证论治，归根到底都是从脏腑出发，离开了内脏活动的真实反映来谈气血辨证便会落空。中医教科书和参考书中关于五脏气血辨证的内容，过于简单、机械、重叠，而临床实际又复杂、多变、交错。如何缩小这两者之间的差距，是需要下一番工夫的。我们不妨从近代名家名著着手，找出规律性东西，那样或许会从中受到启发。
11.2谦斋论五脏气血辨证提要
谦斋对脏腑辨证进行了系统整理，又结合后世的发展，提出许多独到见解。现将有关条文进行归纳整理，对有的条文如肺血虚，谦斋在著作中不曾提及，笔者注有“谦斋不提肺血虚”字样，并附上与之相近的证候“肺津亏”作为参考。下面直接引用谦斋脏腑辨证有关条文，文献一律从略（详见《谦斋脏腑辨证法则浅解》）。
11.2.1肝血虚
常见特征：目眩、不耐烦劳、筋惕肉、妇女经少、经淡、经闭。
偶见特征：目干涩、视物模糊、雀盲、头痛自眉梢上攻、拘挛、膝屈伸不利、指甲少泽［4］。
共征：形瘦、面色不华、舌质淡、脉细。
按语肝血虚=特征+共征(血虚)由于肝血虚牵扯面广，证状又比较复杂，如全盘托出，常令人感到头绪纷繁，难于掌握。故笔者将谦斋反复谈到的证状归于常见证，偶尔提及的证状纳入偶见证，但偶见证不等于不重要。
11.2.2心血虚
特征：心悸易惊、少气、健忘、失眠。
共征：形瘦、面色不华、舌质淡、脉细。
按语心血虚=特征+共征（血虚）心生血而藏神，血虚而心失所养，神不守舍，内心常有恐惧，闻响声即感心悸不定，伴见失眠、健忘、思考力衰退等。
11.2.3脾血虚
特征：面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄而小便利。
共征：消瘦、舌质淡、脉细等血虚。
基础证：食少、便溏等脾虚。
兼证：肝血虚或心血虚。
按语脾血虚=特征+共征（血虚）+基础证(脾虚)+兼证(肝血虚或心血虚)谦斋指出，血虚证状，以心、肝、脾三经为多见［4］。他在这里已明确提出脾血虚，鉴于历代文献中关于脾血虚的论述少，对此应当深入研究。谦斋认为，脾虚初起，先见食少、便溏；从而营养缺乏，面色萎黄；进一步精神疲倦、行动懒怠、言语无力等。他把脾虚、脾血虚和中气虚病理演变，讲得十分明了。
11.2.4肺血虚谦斋不提肺血虚。
［附］肺津亏
特征：气短、咳声不扬、干咳、或吐黏痰、痰内带血、咽干、音哑［4］。
共征：口舌干燥、舌苔干等津亏。
基础证：肺热证。
按语肺津亏=特征+共征（津亏）+基础证(肺热)肺津不足，多气短、咳声不扬、干咳、或吐黏痰、痰内带血、咽干、音哑等。
11.2.5肾血虚谦斋不提肾血虚。
［附］肾精虚
特征：眩晕、脑鸣、耳鸣、迷惑善忘、齿浮动摇、腰酸、背痛、腿弱、足软、阳痿、早泄、小儿五迟。
基础证：咽干、五心烦热、遗精等肾阴虚。
兼证：喘促、呼多吸少等肾不纳气。
按语肾精虚=特征+基础证(肾阴虚)+兼证(肾不纳气)谦斋认为，肾精亏虚多因先天发育不良、长期遗泄和用脑过度所致。他所归纳的肾精证状，大致分为三个方面：①脑力不足：多头眩脑鸣、耳鸣、迷惑善忘、思维迟钝；②主骨、作强的作用低下：多齿浮动摇、腰酸、背痛、腿弱、足软；③性功能衰退：多阳痿、早泄。
11.2.6肝气虚
特征：意志萧索、懈怠胆怯、卧不安、极度疲劳，倏时头晕眼花无所见，胁下一点痛不止，遗尿。
共征：气短、无力等气虚。
基础证：肝郁或肝血虚。
按语肝气虚=特征+共征（气虚）+基础证(肝郁或肝血虚)肝气虚的特征，在精神方面意志萧索、懈怠胆怯、卧不安；体态方面极度疲劳、下肢酸软；见于局部，突然头晕眼花无所见，或胁下一点痛不止，或疏泄不禁而遗尿。肝气虚与肝血虚均有目眩、疲乏等证，但肝气虚证状就表现严重，这是由于肝气虚是在肝血虚病理基础上进一步发展的结果所决定的。
11.2.7心气虚
特征：脉象细弱结代、心悸心慌、气短、或胸闷、或太息、多汗、甚则胸汗。
共征：倦怠、无力等气虚。
基础证：失眠、健忘、消瘦等心血虚。
按语心气虚=特征+共征（气虚）+基础证(心血虚)心以血为体，血虚而生气不强，鼓动血脉无力，脉呈细弱结代。心气不足的心慌气短，或表现为胸闷，或表现为太息，三者意思相近，只不过叙述证状的角度不同罢了，均应引起重视。
11.2.8中气虚弱
特征：神疲困倦、懒言音低、四肢无力、自觉气短、甚则行动喘促。
共征：气短、乏力等气虚。
基础证：脾虚或脾血虚。
按语中气虚弱=特征+共征（气虚）+基础证(脾虚或脾血虚)中气虚弱是在脾虚基础上产生的，但脾虚不等于中气虚弱。中气虚弱是特定的证候群，常见神疲困倦、懒言音低、四肢无力、行动喘息等。
11.2.9肺气虚
特征：呼吸短促或微弱、胸闷咳嗽声微、言语音低、多汗、恶风、易感冒。
共征：气短、无力等气虚。
基础证；中气虚或肺津亏。
按语肺气虚=特征+共征（气虚）+基础证(中气虚或肺津亏)气虚，均有气短、无力。但肺气虚是呼吸气短(即呼吸短促)、声音无力。其声音无力表现有三：呼吸微弱、咳嗽声微、言语音低。
11.2.10肾气不固
特征：小便频数、夜间多尿、小便余沥、小便失禁、或遗尿、小便夹精、滑精。
共征：气短、无力等气虚。
基础证：肾精不足。
按语肾气不固=特征+共征（气虚）+基础证(肾精虚)肾气不固则膀胱失约，多见小便频数，小便余沥，甚则小便失禁。肾气虚则****不固，小便后流出****，不觉疼痛或滑精。
11.2.11肾不纳气
特征：气逆喘促、呼多吸少、汗出、小便频数、或小便不禁。
共征：气短、无力等气虚。
基础证：肺气虚或肾精不足。