在现有的众多脑卒中治疗措施中，疗效最确切的是脑卒中组织化综合治疗一卒中单元(srokeunit，SU)，虽然具体机制尚未完全阐明，但SU内配有专门的吞咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提供合理的营养支持，从而使有关并发症发生率降低，可能是取得较好疗效的一个因素。尽管目前有关吞咽困难和营养支持的具体方法和疗效还有许多问题尚未解决，但营养支持正成为急性脑卒中综合治疗的一个重要组成部分。
-、脑卒中后营养不良的原因
营养不良在急性脑卒中患者中很常见，由于观察时机、判断营养不良的标准和评估方法不同，已报道的发生率为8%-35%。导致营养不良的原因有多方面，其中最主要的是各种因素引起的进食障碍。病情严重时，意识障碍、颅内高压导致的频繁呕吐等，直接影响患者的进食；神志清醒的患者可因咽喉肌运动障碍导致吞咽困难，心理因素也会引起食欲缺乏，脑卒中所致的肢体或面部瘫痪或感觉异常、视力视野受损、共济失调等都不同程度地影响患者进食，具体表现在进食时坐不稳、盘子里操作困难、把食物送进口里、张口或闭口、食物在口里咀嚼和吞咽等各个步骤均有障碍及进食速度太慢等，严重者必须别人帮助或借助管饲才能进食。许多研究发现，营养状况的恶化常发生于吞咽困难和需要别人喂食的患者。其次，脑卒中和其他急性重症疾病一样，起病后能量消耗增多，处于负氮平衡状态，8%~62%的患者血清白蛋白水平在入院时低于正常，随着住院时间的延长，白蛋白逐渐降低，营养不良的发生率逐渐增加，尽管接受了营养支持，但各种营养学参数仍呈下降趋势。临床观察发现，104例脑卒中患者入院时营养不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。此外，脑卒中多发生于老年患者，病前就可能存在的营养不良、牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病也影响脑卒中后的营养状况。因此，住院时间越长，营养障碍的发生率就越高，在老年患者更为明显。
二、营养不良的评估
评估脑卒中后营养不良最简便有效的方法是测量有关躯体营养参数。临床上常用的有体重指数、三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径.中臂肌肉周径（cm)=中臂周径（cm)-三头肌皮褶厚度（mm)X0.314等，由于患者意识障碍、失语或长期不与家人生活在一起，要获取既往体重资料比较困难，而且瘫痪患者也难以完成体重测量；三头肌皮褶厚度、中臂肌肉周径的测量可能受瘫痪肢体、肌肉萎缩等因素的影响，因而在脑卒中患者中获取这些参数较为困难。但入院后动态观察这些指标，对判断患者的营养状况演变仍有重要价值。
实验室指标如血红蛋白、淋巴细胞计数、人血白蛋白、转铁蛋白容易获得，但是在许多情况下蛋白水平并不能完全反应营养状况，分解代谢的加强及C-反应蛋白合成增加都会影响蛋白水平。临床上，有时顽固性的电解质紊乱也提示为营养不良。一些特殊的检查或试验如血维生素、视黄醇蛋白、甲状腺素结合前蛋白、3-甲基组氨酸、血清氨基酸比值、皮肤迟发性超敏反应及生物电阻抗（后者用以估计人体脂肪、痩素、细胞及水含量）等，目前只能用在研究中，在临床实践中难以普及。
根据测量的躯体营养参数和实验室检查结果，临床上将体重指数、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径正常，但血浆蛋白低的营养不良称为蛋白质营养不良，一般见于严重疾病早期；而血浆蛋白正常，但体重、三头肌皮褶厚度和中臂肌肉周径降低的营养不良称为蛋白质一热量营养不良，这种情况多见于住院较长时间的患者；如果测量的营养参数和血浆蛋白水平均低于正常，则为混合性营养不良。急性脑卒中患者起病早期多为蛋白质营养不良，住院一段时间后出现蛋白质一热量营养不良或混合性营养不良。临床上早期开始动态测量有关躯体营养参数，并与实验室检查结果相结合，一般都可以及时发现脑卒中后营养不良的可能性。
三、营养不良对预后的影响
急性脑卒中患者机体本身就处于高分解代谢状态，蛋白质大量消耗，造成负氮平衡；加上饮食障碍又使细胞能量代谢和高磷酸物代谢紊乱，营养不良造成机体可动用的能量和物质储备减少甚至耗竭，致使肌肉无力、恢复慢，抵抗力下降。吞咽困难还导致吸入性肺炎发生率增加。临床观察发现，入院时有营养不良的脑卒中患者，住院期间继发尿路或呼吸道感染和褥疮的发生率分别为50%和17%，而营养正常者仅分别为24%和4%；入院1个月时，营养不良组格拉斯哥评分5者和Barthel指数：95者各占66.7%和16.7%，而营养正常组分别占22.4%和41.8%；营养不良组41例中死亡5例，营养正常组63例中死亡仅1例；营养不良组住院时间为9~86天（平均28天），而营养正常组6-49天（平均17天）。可见，脑卒中后有营养不良者，继发感染、褥疮的发生率增加，住院时间延长，病死率增加。甚至有研究认为低白蛋白血症就是脑卒中预后不良的先兆。可是，临床医生一般只注意脑卒中疾病本身或并发症的治疗，而忽略了营养不良这个重要的影响因素。
四、营养支持的方法
1.肠外营养指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进入人体的一种营养支持方法。脑卒中后神志不清或伴有颅内高压者，由于频繁呕吐、胃肠道功能减弱或严重的应激性溃疡，可考虑给予肠外营养，但应严密注意水电解质平衡，防止出现血糖代谢紊乱。临床实践证实，脑卒中早期肠外营养是安全的，通过控制液体量可改善脑水肿症状。但是肠外营养技术要求较高，长时间使用很难保证各种营养成分齐全，发生感染的可能性大。因此，一旦胃肠功能恢复，就应立即启用肠内营养。
2.肠内营养指营养物质经胃肠道吸收后进入人体的一种营养支持方法。这种途径更加符合人体生理要求，适用于绝大多数急性脑卒中患者。最理想的营养支持途径是主动经口进食，但急性脑卒中入院时高达51%的患者有吞咽困难，而且早期经口进食可能造成液体摄入量不足。因此，管饲成为肠内营养支持的重要途径，可通过鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃造瘘或空肠造瘘等途径进行。
(1)常用的管饲途径。由于咽、食管或空肠造瘘操作复杂，并发症多，急性脑卒中患者由于病情较重，管饲的主要方法是鼻胃管和经皮内镜胃造瘘(percutanousendoscopicgas-trotomy，PEG)。鼻饲管置管方便，临床上对于不能主动经口进食的脑卒中患者，常采用这种方法。但部分患者尤其神志不清或不合作者，置管困难，也有认为鼻胃管增加食物反流的可能性，导致吸入性肺炎的发生率增高。目前认为，脑卒中急性期可以先行鼻胃管营养支持，但短期内不能恢复经口进食者，2周后应改为PEG。这种造瘘术操作简便，病情危重者也能耐受。在内镜引导下，新型胃造瘘管可延伸到幽门远端达十二指肠，既可以经肠管饲，又保留了胃肠减压功能，减少了鼻窦炎及与放置鼻饲管有关的并发症，尤其是吸入性肺炎的发生率。在欧美发达国家已经将PEG作为脑卒中患者的主要管饲方法。新近有观察发现，重症患者行鼻腔肠管并发症更少。
(2)常用的膳食和投给方法。肠内膳食很多，不下百余种，不少已经商品化。根据成分可分为完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。脑卒中患者一般应选用完全膳食，其中的非要素膳以整蛋白为氮源，患者须有正常的消化功能才能被利用，特点为营养完全、入口味好、渗透压不高、不易引起胃肠道反应，能口服，又能管饲。加有膳食纤维的膳食在维持肠道的正常功能方面有重要作用。
以往常用一次性投给法，即用注射器将营养液经鼻饲管缓慢注入胃内，每次200ml，每天6~8次/d。由于工作量大，易污染，患者易腹胀、呕吐和反流，国外基本已经不再采用。目前普遍应用的是连续输注法：通过重力或输液泵连续12~24小时输注营养液。尤其适用于有意识障碍的脑卒中患者，且并发症较少。输入的量、浓度和速率必须由低到高逐渐调节到患者能耐受的程度，一般需3~4天。
(3)肠内营养支持的并发症和监测。和其他任何治疗方法一样，营养支持也有发生并发症的危险，有的甚至是致死性的。常见的有机械性并发症（喂饲管放置不当、局部损伤、鼻窦炎、吸入性肺炎、造口周围感染、膳食固化、喂饲管脱出、阻塞和拔管困难等）、胃肠道并发症（恶心、呕吐、腹泻、腹胀和便秘等）和代谢性并发症（高血糖症、高渗昏迷、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、再进食综合征和药物吸收代谢异常）等。因此，从喂饲管放置开始，整个营养支持过程都必须严密监测。通过X线、胃内容物pH和喂养管的刻度来监测喂饲管位置；检查患者胃残液量和有无腹胀、腹泻来了解胃肠道的耐受情况；记录出入液体量、定期检测肝功能、血生化和血常规来了解代谢方面的状况；通过营养参数的动态监测来了解营养支持的有效性。
五、存在问题
虽然急性脑卒中患者的营养支持非常必要，但是一直以来，却未受重视。
国内的状况更为落后，至今还没有成人躯体营养测量参数的正常参考值；营养支持甚至被认为是护理人员的工作，而医生从不参与。脑卒中患者发病后多久开始给予肠内营养还没有定论；虽然认为PGE比鼻饲管优越，但还很少被患者家属接受，况且材料费用较高；生长激素在外科手术后高分解代谢状态的营养支持中，被认为疗效明显，但由于有升高血糖的不良反应，对急性脑卒中患者是否有益，还未见报道。
目前国际上有关营养支持与脑卒中预后的研究尚少。已有临床试验证实营养支持可改善患者的营养学参数，降低死亡率，但是这些研究的样本量较小，排除统计方法学的偏差后，营养支持对预后的影响并没有显着性差异。Akner等复习了近期报道的7个临床研究，结果只有2个提示营养支持对改善脑卒中的预后有益。在脑卒中治疗强调循证医学的今天，这些结果是远远不够的，营养支持的长期疗效还需大规模、多中心、随机、双盲试验来进一步证实。