4.认知障碍脑卒中患者常不同程度地伴有认知功能障碍，包括定向、注意、记忆、思维等方面的功能障碍，以及失用症和失认症等知觉障碍。
(1)定向障碍表现为对时间、地点分辨能力的减退。注意障碍常表现为不能集中精力，对周围事物反应淡漠。不能从面对的事物中提取、获得有效的信息。记忆障碍分短期障碍和长期记忆障碍。短期记忆障碍表现为对新近发生的事情刚才还记得，一会儿就忘了，而对往事则记得很清楚。长期记忆障碍表现为对往事回忆过程障碍，一般先有近事记忆障碍，逐渐发生远事记忆障碍。
(2)失用症。是指在运动、感觉反射均无异常的情况下，患者由于脑部损伤而不能按命令完成病前所能完成的动作。如手的运动、感觉、反射均正常，但当让他表演刷牙时却不能，而晨起时却能自动地刷牙。
(3)失认症。是指由于大脑功能损伤，患者面对来自视觉、听觉和触觉等感觉途径的信息不能正确地分析和识别而出现的症状。如听失认者听到身后的钟表声时，可以判断出声音的存在，但不能分辨出到底是钟表声、门铃声还是电话铃声。在脑卒中等脑损害中，较常见的失认症有半侧空间失认、疾病失认、视觉失认、听觉失认、触觉失认、躯体忽略、体像障碍、手指失认等。
二、恢复上肢功能的作业治疗
1.患侧上肢康复训练脑卒中后，患侧肩关节下降、后缩，甚至脱位，肩关节的控制能力降低，患者不能外展、前屈肩关节，因此患者常以过度的上抬肩部或用躯干侧弯加以代偿。早期开始肩部运动训练可防止上述情况的发生和发展，防止发生肩痛和肩关节挛缩，同时诱发患侧上肢分离运动尽早的出现。
(1)被动运动。当患者不能主动完成肩部运动时，需进行被动运动。患者取仰卧位，作业疗法师将一手放在患者腋下，将患肩上托；另一手固定患侧上肢，缓慢地进行肩关节前屈、内收、外展、内旋及外旋等活动。注意不要用力牵拉以避免关节疼痛及损伤。
(2)主动辅助运动。患者可以利用自己的健肢带动患肢活动。由于是健侧肢体主动帮助患侧肢体进行活动，故名主动辅助运动。患者双手十指交叉，患侧手指在上，双手相握，用健侧上肢带动患侧上肢前伸，克服患肢的屈曲，在胸前伸肘上举，然后屈肘，双手返回置于胸前。
(3)上肢分离运动与控制能力训练。仰卧位，支持患侧上肢于前屈90°，让其上抬肩部使手伸向天花板或让患者的手随作业疗法师的手在一定范围内活动，让患者用手触摸自己的前额、嘴等或患肩外展成90°，作业疗法师以最小的辅助完成屈肘动作，嘱患者用手触嘴，然后再缓慢的返回至肘伸展位。
2.肩胛骨运动训练
(1)肩胛胸廓关节的被动运动训练。患者取坐位，治疗者一手扶持患侧上肢近端，一手托住肩胛骨下角，辅助患者完成肩胛骨上举一外展一下降一内收，完成逆时针方向运动。然后根据患者情况进行相反方向的运动。随着患者主动运动的出现，逐渐由被动运动过渡到辅助主动运动、主动运动。
(2)肩胛骨前伸训练。患者健侧手搭在患肩上，嘱患者完成肩关节向自己鼻子的方向运动，使肩胛骨前伸，矫正肩胛后撤的异常姿势。
(3)上肢抑制痉挛体位。患者取立位，患侧上肢肘关节伸展、腕关节背伸，手指外展、伸展置于治疗台上。治疗者协助控制肘寸关节于伸展位，患者身体向患侧倾斜，使其呈患侧躯干伸展、肩胛骨上举的抑制痉挛体位。
3.肩胛带负重训练
(1)患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心向左、右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。
(2)患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前倾、后倾运动，调整肩关节的负重。
(3)患者取膝手卧位，治疗者协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗者可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。
4.肩胛带抗阻力训练
(1)患者取患侧在上方的侧卧位，双侧下肢屈曲，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸。治疗者握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗。
(2)患者取立位，患侧上肢在治疗者的协助下完成肩关节外展，肘关节伸展，腕关节背伸。治疗者一手握患者手沿上肢纵轴向肩关节轻轻加压，另一手协助控制肘关节维持伸展位。可有效地改善肩胛骨向外下方旋转和后撤。
5.抑制痉挛模式的被动运动
(1)在充分活动肩胛骨的基础上，治疗者一手控制患手使四指伸展，另一手拇指抵于患者手背，其余四指压迫患手大鱼际肌，并将拇指伸展、外展。治疗者用前臂固定患者肘关节下方，保持患者呈腕关节背伸、手指伸展、肘关节伸展的体位，轻提下肢，使肩关节向前伸出，同时完成肩关节上举动作。
(2)如患者可以完成上举动作，治疗者在维持患者上肢呈抑制痉挛体位的状态下向水平外展方向运动。当达到90°外展时，稍停片刻，然后嘱患者屈曲肘关节，但不得过度用力，治疗者协助患手完成触摸自己前额的动作。
(3)维持以上手法，协助完成肩关节屈曲90°的训练。
(4)当卧位训练完成较好时可以改换体位，如坐位或立位的训练。
以上运动模式以被动运动为主，当患者能够配合时，可以转换为以辅助为主的辅助主动运动。
6.滚筒训练
(1)患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚筒，患者双手交叉，患侧拇指在健侧拇指上方，双侧腕关节置于滚筒上。
(2)治疗者站在患侧，嘱患者利用健侧上肢完成以下动作。肩关节屈曲-肘关节伸展-前臂旋后-腕关节背伸。将滚筒推向前方。
(3)然后，在健侧上肢协助下，完成以下动作。肩关节伸展-肘关节屈曲-前臂旋前-腕关节背伸。将滚筒退回原位。
7.上肢近端控制训练
(1)患者取坐位，双手握体操棒，两手间距离与肩同宽，双肩屈曲，肘伸展，It关节支撑在治疗者的腿上，治疗者协助患者握棒，同时维持腕关节背伸。
(2)治疗者用手置于患者下腹部，诱导患者脊柱屈曲。
(3)在保持上肢及患手正确姿势下，治疗者的手置于脊柱诱导躯干伸展。
(4)痉挛被抑制后，前臂旋后，单手持棒，保持体操棒呈水平状态。然后在治疗者的指示下完成前臂旋前、旋后控制运动。
8.木钉板训练
(1)患者坐在治疗台前，双足平放于地面，患侧上肢肘关节伸展、腕关节背伸、手指伸展、外展，支撑在凳子上。
(2)在患侧放一块木钉插板，嘱患者躯干旋转，利用健侧手取木钉放在健侧身旁的木钉板上，然后再将木钉放回原处。
9.肘关节屈曲触头训练
(1)患者取坐位，患手置于健侧肩关节，肘关节上举触头，然后，放下肘关节触胸部，如此反复训练，可强化肩关节内收、内旋状态下的肩关节屈伸动作。
(2)在肩关节内收、内旋状态下，患手拍健侧肩关节，反复进行，可有效地缓解上肢痉挛，如完成有困难，治疗者可给予辅助。
10.肩关节半脱位训练
(1)患者在治疗台前取坐位，患手放在球上控制不动。治疗者协助调整姿势，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸，两侧肩呈水平状态。
(2)治疗者对患者进行维持训练时可以与其交谈，分散其注意力。对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端的固定。根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式，加大训练难度。
(3)对近端弛缓的肌群，如三角肌中部及后部纤维、冈上肌、菱形肌等可施用叩打方法，叩打前要调整患侧上肢呈抑制痉挛模式体位。治疗者用大腿压住患手维持远端的固定和稳定，防止叩打手法对痉挛的影响。叩打手法节奏要快，力量均匀，用手指指腹接触患者身体。
(4)上肢操球训练对肩关节半脱位有较好治疗效果。
11.上肢分离运动强化训练患者面对墙壁，双手抵住墙壁使肩关节屈曲90°，肘关节伸展；抑制肩关节屈曲时，肘关节同时出现屈曲的屈肌连带运动。强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。然后，健侧手离开墙壁，身体旋转90°，患侧肩关节外展90°，肘关节伸展，从而抑制肘关节伸展时，肩关节内收、内旋的上肢伸肌连带运动。强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。
12.上肢操球训练患者取坐位，治疗者立于患侧，根据患者功能情况予以适当的辅助。让患者将患手置于球上，尽最大可能将球滚向前方。治疗者双手扶持肩关节，矫正姿势。同时还可以健侧手放在膝关节上方，患手置于球上，利用肘关节的屈曲、伸展，完成球的向前滚动。
13.磨砂板训练患者坐在磨板前方，根据患者上肢功能水平调节好磨板的角度。对上肢功能较差的患者，可选用双把手磨具，利用健侧上肢带动患肢完成肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的运动，治疗者协助患手固定磨具手把，另一手促进肘关节的伸展。
14.抑制手指痉挛屈曲手法
(1)上肢屈肌痉挛的典型模式为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲、前臂旋前，腕关节掌屈，拇指内收、四指屈曲。缓解痉挛的手法，首先用治疗者的四指紧握患者的大鱼际肌，将拇指外展。治疗者另一手固定肘关节，将患肢前臂旋后，停留数秒，痉挛的手指即可自动伸展。
(2)将痉挛缓解的上肢放在抗痉挛体位。
15.缓解肩关节疼痛手法
(1)患者取仰卧位，在保持肘关节伸展的姿势下，做肩关节伸展一内收一内旋的动作。在疼痛较轻的关节活动范围内，对胸大肌、拇指、手指屈肌群进行伸张刺激并指示患者做等长性收缩。治疗者一手握患者四指向上方牵引，另一手握患者前臂向外展方向施加外力，使患者完成等长运动。
(2)肩部常见痛点为肩胛骨的脊柱缘内上角、中点、内下角、大圆肌肌腹、肩峰下痛点及喙突处等六个痛点。医生用拇指按压以上部位寻找明显的痛点，然后一手固定上肢近端，另一手拇指以肌腱纵轴相垂直的方向左右弹拨，再按压肌内的抵止端取镇定手法约10s，最后顺肌纤维方向将其舒平理顺，可达止痛效果。
三、日常生活活动身能力训练
(一)概述
1.ADL与ADL训练日常生活活动（activityofdailyliving，ADL)是指人们为了满足日常生活的需要而必须每天反复进行的活动，分为基础性日常生活活动（basicactivityofdailyliving，BADL)和工具性日常生活活动（instrumentalactivityofdailyliving，IADL)。BADL是指人们在日常生活中生存和保持健康所必需的基本活动，包括进食、穿衣、如厕、行动、交流和解决问题等。IADL是指人们维持独立生活所进行的在各种环境中利用各种可以利用的工具才能完成的活动，包括使用电话、购物、做饭、家务处理、洗衣、使用交通工具、在社区内的休闲活动等。ADL训练为作业治疗的主要工作内容之一。ADL训练是针对患者的具体情况，针对性选择日常生活所必需的自我照顾的作业活动，减轻患者ADL能力的下降，还可通过代偿手段维持和改进患者的ADL能力，最终发挥患者进行ADL各项活动的最大潜能，提高生活质量。
2.作业治疗师在ADL训练中的作用ADL训练由作业治疗师组织实施，作业治疗师能掌握相关评估方法，并为患者提供解决患者ADL问题和最适宜于患者的办法，还能将需要的技能或工作分解成若干个多少不等的步骤，便于患者学习，帮助患者在较短时间内达到既定的解决问题的目标，增加完成日常任务的能力和潜力，增加成就感和满意感，更能控制自己的生活，减少依赖和绝望，使尊严感和自我价值感增加，生活质量提高。但需注意的是，作业治疗师有一半的工作在医院，医院只处理疾病或残疾的急性阶段，急性期后患者将从家庭和社会取得支持，使生活得到最大限度地满足，故作业治疗师还有一半的工作在社区。
3.ADL训练的环境设计一间专门的训练室为与常用设备进行ADL训练，房中模拟典型的中国式家庭环境布置，配备床、椅、衣柜、个人卫生用品、坐便器、浴盆、炊事用具、扫除用具、电话、洗衣机、电冰箱等家具和日常生活常用设施，当然还须考虑本地区、本部门的发展水平、经济能力等因素，遵循因地制宜、就地取材的原则，仅购置简单设备即可以开展工作，随着业务发展再逐渐完善，例如在经济发达地区可配置环境控制系统用以训练重度残疾患者。
4.ADL训练的具体步骤
(1)对患者进行ADL功能评定，了解患者功能状态，确定患者需要。
(2)确定治疗目标，制订ADL训练计划。
(3)进行ADL活动分析，选择符合患者能力、需要的ADL活动，并组织实施。
(二）ADL训练的主要目的
(1)帮助患者维持原有的ADL活动水平。
(2)重新学习和掌握日常生活活动的技能。
(3)找出新的、实用的操作方法，以解决实际问题。
(4)省时、省力的进行某项功能活动。
(5)在辅助性装置和用具的帮助下，达到最大限度的生活自理。
(三）ADL训练的主要原则
1.治疗活动的选择因人而异每位患者是一个独立个体，其生活习惯、活动表现及学习态度均各不相同，通过ADL活动分析，根据个体实际，选择最适合患者的ADL训练项目，以达到预期的治疗目的。
2.激励患者参与意识ADL活动须由患者自身完成，因此，治疗的成功与否在很大程度上取决于患者的主动参与，因此治疗时应经常向患者提供足够的激励因素，以使其看到每次训练后的进步，保持积极治疗的能动性。
3.训练应结合真实的ADL活动训练应在“真实的生活情景”中进行，如进食活动在中、晚餐进行训练，更衣活动应在早晨或晚间训练，尽可能与患者的作息时间吻合，以使患者易于接受。
4.充分调动潜能在病程的不同阶段，要充分调动患者尚未出现的功能潜力，在考虑使用辅助器具之前应尽可能找出其他实用方法，只有必须使用时，才提供辅助器及使用技术。
5.注意强度的渐进性根据患者的病情和实际能力，应对治疗时的强度、时间、间歇次数及材料、工具等进行调整。通常情况下，强度从少量到大量，治疗时间逐渐延长，间歇次数逐渐减少，循序渐进，以不致疲劳为宜。
6.强调反复实践ADL的训练过程常常是不断重复的过程，希望通过一、两次练习就达到成功和熟练一般是做不到的，应告知患者须反复练习，并要在实际环境中不断实践，才能逐步提高功能水平。