§§§第三节隐匿性肾小球肾炎
隐匿性肾小球肾炎（latentglomerulonephritis）简称隐匿性肾炎（LGN），也称无症状性血尿或/和蛋白尿。患者常无水肿、高血压及肾功能损害，多在体检或偶然情况下作尿常规检查时发现血尿和/或轻度蛋白尿。依据临床表现可分为3种形式：①单纯性血尿；②无症状性蛋白尿；③无症状性血尿和蛋白尿。
一、病理类型
引起单纯性血尿的原发性肾小球疾病中常见的病理类型为轻微病变性肾小球肾炎、轻微系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎）及局灶性节段性肾小球肾炎等，但病理改变多较轻。引起无症状性蛋白尿的肾小球疾病的病理类型与肾病综合征大致相同，主要有膜性肾病、微小病变肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎等，一般为上述病理类型的轻型。无症状性血尿和蛋白尿见于多种不同病理类型的原发性肾小球疾病，如系膜增生性肾炎、IgA肾病、微小病变肾病、局灶性肾炎、轻微毛细血管内增生性肾炎、轻微系膜毛细血管增生性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化等。
二、诊断要点
（1）无急慢性肾炎或其他肾脏病史，肾功能基本正常。
（2）无明显临床症状、体征，仅表现为单纯性蛋白尿和/或肾小球源性血尿。
（3）排除非肾小球性血尿或功能性血尿。
（4）以轻度至中度蛋白尿为主，且无其他异常者，称为无症状性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主而无其他异常，相差显微镜检查尿红细胞以变形为主者，称为单纯性血尿。血尿兼有轻度蛋白尿者，称为无症状性蛋白尿和血尿。
（5）病理改变多较轻，如轻度微小病变性肾小球肾炎、轻微系膜增生性肾小球肾炎及局灶性节段性肾小球肾炎等。
三、临床分类
（一）无症状性蛋白尿
多见于青年，往往在体检时作尿液检查才发现。临床上除轻度蛋白尿（＜1.0g/24h）外，无其他尿检异常，且无水肿、高血压等临床症状，肾功能正常，血液的生化及免疫学检查均在正常范围。但必须排除生理性直立性蛋白尿、溢出性蛋白尿（如多发性骨髓瘤无症状期）、肾小管性蛋白尿（如慢性肾盂肾炎）和系统性疾病所致蛋白尿（如肾淀粉样变、糖尿病肾病早期、轻型狼疮性肾炎）等才能确立隐匿性肾炎无症状性蛋白尿。
引起无症状性蛋白尿的肾小球疾病的病理类型主要有：膜性肾病、微小病变肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎等，但一般为上述病理类型的轻型。
（二）单纯性血尿
本类型多见于青少年，以肾小球源性血尿为突出表现，可呈持续性或反复发作性，常在剧烈运动或上呼吸道感染后加重，但无水肿、高血压、蛋白尿及肾功能减退为特征，故称为“单纯性血尿”或“无症状性血尿”或“隐匿性肾炎血尿型”，其病理类型，常见有轻微病变性肾小球肾炎、IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球肾炎等。
（三）无症状性血尿和蛋白尿
持续性或反复发作性镜下血尿，同时有轻度蛋白尿（＜1g/24h），无高血压、水肿和肾功能减退等临床症状和体征的原发性肾小球疾病，称之为无症状性血尿和蛋白尿，属隐匿性肾炎的一种临床表现形式。
无症状性血尿和蛋白尿见于多种不同病理类型的原发性肾小球疾病，如系膜增生性肾炎、IgA肾病、微小病变肾病、局灶性肾炎、轻型毛细血管内增生性肾炎和局灶性节段性肾小球硬化等。
四、治疗
西医对隐匿性肾炎无特殊疗法，治疗本病主要采用中医治疗。
（一）中医辨证论治
1.无症状性蛋白尿
（1）气虚证。
主证：疲乏无力，食欲不振，易患感冒，舌淡胖，苔白，脉细弱。
治法：益气，健脾，固表。
方药：补中益气汤加减。生黄芪30g，山药15g，白术15g，柴胡10g，当归10g，防风10g，石韦30g，益母草30g。水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂（下同）。
加减：阴虚加生地15g、枸杞子10g、女贞子10g；血瘀加红花10g、桃仁10g、赤芍15g。
（2）湿热证。
主证：咽喉干痛，或皮肤疖肿，或脘闷纳差，口黏口苦，或小便灼热，舌质红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：清热健肾汤（作者经验方）。白花蛇舌草30g，半枝莲15g，龙葵15g，青风藤30g，石韦30g，白茅根30g，当归15g，益母草30g，莪术15g，蝉蜕10g。
加减：咽喉干痛或扁桃体肿大，加金银花30g、元参10g、僵蚕10g；或皮肤疖肿加紫花地丁30g、蒲公英30g；脘腹胀满加柴胡10g、黄连10g；小便灼热加土茯苓30g、滑石15g；血瘀加赤芍15g、桃仁10g、红花10g。
（3）血瘀证。
主证：病情迁延，眼眶黯黑，或面色晦黯，舌质黯红，或有瘀点，脉沉涩，血液呈高黏或高凝状态。
治法：活血化瘀。
方药：活血化瘀汤（作者经验方）。益母草50g，赤芍30g，泽兰15g，川芎10g，地龙10g，莪术15g，山药30g。
加减：血瘀重者，加水蛭4.5g（研细粉末，分3次冲服）；兼湿热者，加石韦30g、白花蛇舌草30g、龙葵15g。
2.单纯性血尿
（1）阴虚内热证。
主证：尿血鲜红，或呈镜下血尿，口干咽燥，五心烦热，腰酸腿软，舌红苔少，脉细数。
治法：清热凉血止血。
方药：小蓟饮子加减。小蓟30g，生地20g，藕节15g，山栀子10g，当归10g，白茅根30g，丹皮10g，地骨皮15g。
加减：外感风热，鼻塞咽痛，加金银花15g、连翘15g、防风10g；小便灼热加滑石12g、生甘草6g、石韦30g；咽喉、扁桃体和皮肤感染者，加紫花地丁30g、蒲公英30g、元参12g、僵蚕10g；血瘀加三七粉4.5g（分3次冲服）。
（2）湿热证。
主证：咽喉干痛，脘闷纳差，口黏口苦，小便黄赤，灼热涩痛，舌质黯红，苔黄厚，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：清热健肾汤（作者经验方）。白花蛇舌草30g，半枝莲15g，龙葵15g，青风藤30g，石韦30g，白茅根30g，当归15g，益母草30g，莪术15g，蝉蜕10g。
加减：咽喉干痛或扁桃体肿大，加金银花30g、元参10g、僵蚕10g；或皮肤疖肿加紫花地丁30g、蒲公英30g；脘腹胀满加柴胡10g、黄连10g；小便灼热加土茯苓30g、滑石15g；血瘀加赤芍15g、桃仁10g、红花10g。
（3）气阴两虚证。
主证：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，少有劳累血尿即加重，气短乏力，手足心热，口干咽燥，舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。
治法：益气养阴，凉血止血。
方药：益气健肾汤加减（作者经验方）。黄芪30g，太子参15g，生地15g，女贞子15g，旱莲草15g，当归15g，益母草30g，石韦30g，小蓟30g，藕节15g。
加减：咽喉干燥加元参10g、麦冬10g；血尿加小蓟30g，藕节15g，三七粉4.5g（分3次冲服）。
3.无症状性血尿和蛋白尿
无症状性血尿和蛋白尿的中医辨证论治基本与上述单纯性血尿和无症状性蛋白尿相同，可参照上述几种证型进行辨证论治。
（二）西医治疗
①对患者应定期（至少每3~6个月1次）检查，监测尿沉渣、肾功能和血压变化。②保护肾功能，避免应用损害肾脏的药物。③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术。
五、临证经验
（1）隐匿性肾炎的血尿、蛋白尿，时轻时重，反复发作，迁延难愈，是治疗上的棘手问题。目前现代医学尚无特殊疗法，只有预防和治疗感染，避免应用损害肾脏的药物。笔者多年经验认为，中医中药确有很好的疗效，所以中医治疗是主要方法，应坚持在门诊作长期治疗和随访观察。
（2）隐匿性肾炎的中医治疗应按中医辨证分型论治，该病临床往往无肾系症状可辨，应根据患者体质类型进行辨证分型。正常人体质类型有：①气虚质。表现为体弱乏力，不耐劳作，动则汗出，易于感冒，面色发白，舌质淡，脉细弱。②阴虚质。表现为形体消瘦，口干咽燥，喜凉饮，五心烦热，舌红少苔，脉细数。③阳虚质。表现为面色苍白，畏寒肢冷，口淡不渴，小便清长，舌淡体胖，脉沉弱。④痰湿质。表现为体胖困重，脘闷食少，痰多口腻，面色萎黄，舌胖苔腻，脉濡或滑。⑤血瘀质。表现为眼眶黯黑，肌肤甲错，舌有瘀点或瘀斑，尿FDP升高。隐匿性肾炎以气虚质、阴虚质和血瘀质为多见。但有时会以邪实兼证为突出表现，如湿热留恋，常常是血尿、蛋白尿持续难消的主要原因，所以说“湿热不除，蛋白难消”，此时就应彻底清利湿热为治疗大法。
（3）笔者采取中西医结合治疗隐匿性肾炎45例，其中无症状性蛋白尿13例，单纯性血尿18例，无症状性血尿和蛋白尿14例。中医治疗采取上述辨证分型论证，西医治疗用潘生丁25~50mg，有感染者短期内使用抗生素。疗程6~18个月。结果：完全缓解17例（37.78%），其中无症状性蛋白尿4例，单纯性血尿5例，无症状性血尿和蛋白尿8例。显著缓解21例（46.67%）。有效3例（6.67%），无效4例（8.89%），总有效率为91.11%。在45例中有11例从开始治疗至停药，一直按湿热证采取清利湿热、活血化瘀法治疗，结果：有5例完全缓解，3例显著缓解，3例有效。说明清利湿热、活血化瘀法在治疗中的重要性。
§§§第四节IgA肾病
IgA肾病（IgAnephropathy）是一病理诊断名称，它是以肾小球系膜区有IgA（主要为IgA1）、补体C3呈颗粒样沉积的系膜增生性肾小球肾炎。本病自1968年法国学者Berger首次报告以来，世界各地相继均有报道。据统计我国本病占原发性肾小球肾炎的26%~36.9%，日本为36%，新加坡则高达56%，欧美国家发病率较低，占4%~5%。值得注意的是，在原发性肾小球肾炎中引起慢性肾衰竭者，IgA肾病占20%~30%。
IgA肾病临床表现多样，疾病进展速度也差异很大。一般认为儿童患者、有反复肉眼血尿者、肾功能损害较轻者、病理改变为轻度的系膜增生性肾炎者，预后较好。发病年龄愈大（40岁以上）、有氮质血症、高血压或大量蛋白尿（＞2g/24h）、病理改变有弥漫性增殖性病变伴有局灶性肾小球硬化、肾小管萎缩或间质纤维化、新月体数目超过30%者，预后不良。
一、病因病机
IgA肾病的发病机制目前尚不完全明了。根据IgA肾病患者有不少常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿的特点，故推测黏膜免疫与本病的发病有关。由于肾小球系膜区和毛细血管球有颗粒状IgA和C3沉积，且皮肤也有沉积，并且部分病例可测出循环免疫复合物，提示IgA肾病可能是一循环性免疫复合物介导并激活补体旁路途径的疾病。此外，因单核—巨噬细胞系统清除多聚IgA免疫复合物（IgAIC）功能下降，补体溶解IgAIC的功能受损或IgA因其本身结构异常等原因可引起IgAIC或IgA多聚体清除受损、体内蓄积，继而沉积于肾小球系膜区，激活炎症介质，导致IgA肾病及其临床症状的出现。
二、病理类型
IgA肾病的主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN），由于IgA肾病相对较多，约占原发性MsPGN的50%，故通常把IgA肾病从MsPGN中单独分出。此外，IgA肾病还可见轻微病变性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等多种病理类型，病变程度轻重不一。主要决定于肾小球硬化或新月体形成数量的多少，系膜增生的严重程度，肾小管—间质损害的严重程度。
三、诊断要点
IgA肾病的确诊决定于肾活检，其诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段性增生性肾小球炎；免疫荧光可见IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区，这是IgA肾病的诊断标志。电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。
1982年WHO正式将IgA肾病的肾脏病理改变分为五级：I级：轻微损害；II级：微小病变伴有少量节段性系膜增殖；III级：局灶节段性肾小球肾炎，少于50%的肾小球呈现显著变化；IV级：弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化；V级：弥漫性硬化性肾小球肾炎，累及80%以上的肾小球。
实验室检查：有50%的病例，血IgA水平增高，而血补体成分浓度多正常。有10%~15%的患者血中IgA循环免疫复合物升高。掌侧前臂皮肤活检常可见毛细血管的IgA、C3和纤维素沉积。尿红细胞形态分析以畸形红细胞为主（≥80%）。
四、鉴别诊断
由于肾小球系膜区IgA沉积可见于其他许多疾病，故临床应除外下列疾病，并与之鉴别。
（一）急性链球菌感染后肾炎
该病与IgA肾病均可于上呼吸道感染（或急性扁桃体炎或咽炎）后出现血尿，并可表现为蛋白尿、水肿及高血压。但IgA肾病在感染后1~3d出现血尿，可伴有血清IgA升高，而急性肾炎在感染后1~2周出现急性肾炎综合征症状，血清补体降低，IgA正常可予以鉴别。
（二）非IgA系膜增生性肾炎
该病与IgA肾病均可表现为单纯性血尿，临床上鉴别困难，可作肾穿刺病理检查鉴别之。
（三）过敏性紫癜性肾炎
为继发性肾小球疾病，本病与IgA肾病均可表现为镜下血尿或肉眼血尿，肾穿刺两者同样有肾小球系膜区IgA沉积，但过敏性紫癜性肾炎，有皮肤紫癜、腹痛、关节痛等全身症状，可予以鉴别。
五、临床分类
（一）反复发作肉眼血尿型
此型患者常在上呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿，持续2~3d后变为镜下血尿，如此反复发作。有肉眼血尿时常可伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白也随之减少或消失。患者一般无水肿、高血压和肾功能改变，但常伴有腰痛，可为单侧性或双侧性，体检肾区无明显的叩击痛。此类型多见于儿童，约占本病的20%。
（二）无症状性镜下血尿型
镜下血尿常持续存在，尿中红细胞以畸形红细胞为主（≥80%），可伴有轻度蛋白尿（＜1g/24h），临床无症状，多在体检时发现而确诊。此类型最多见，约占50%。
（三）肾炎综合征型
除持续性镜下血尿外，常有轻度蛋白尿、水肿、高血压或缓慢进行性肾功能损害，此类型占10%~15%，预后较差。
（四）肾病综合征型
表现为大量蛋白尿，低蛋白血症和镜下血尿，占IgA肾病的7%~16%。若伴有高血压、肾功能损害，则预后不良。
（五）其他类型
如急进性肾炎综合征，急性肾衰竭。临床上较少见，预后不良。
六、治疗
目前对IgA肾病的发病机理尚不完全清楚，现代医学尚无有效的治疗措施。近年来国内学者采用中医中药治疗本病，取得了一定进展。
（一）西医治疗
根据临床分类及病理改变确定治疗原则。