1卵巢良性肿瘤：发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大，块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球行肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等，腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。
2卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状轻重取决于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。
【辅助检查】
1B型超声检查能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质，对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径<1cm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。
2肿瘤标志物
（1）CA125：80%卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值；90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。
（2）AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。未成熟型畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。
（3）HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。
（4）性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也分泌一定量雌激素。
3腹腔镜检查
直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔业液进行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。
4放射学检查
CT检查清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。
5细胞学检查
阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。
【治疗】
首选手术治疗。根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围。若为恶性肿瘤，依据术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。
【护理】
1向病人讲解手术及化疗对癌症的效果，增强其信心，积极配合治疗。
2鼓励病人讲出恐惧的原因，内在情感和郁闷，护理人员应表示理解和同情。
3分散病人的注意力，有助于病人恐惧的缓解或减轻；护士应抽时间多陪伴病人，并帮助病人学会一些自我护理和松弛技巧。
4鼓励病人向家庭成员暴露自己的情感和需要，增进理解，提供精神支持。
5提供有效措施以缓解因卵巢功能丧失所出现的症状，促进舒适。
6按医嘱准确给化学药物，保证药物浓度、滴速，严防用药过量或不足。
7患者出院时应认真指导，嘱其定期随诊检查治疗。
（第九节）异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕（extrauterinepregnancy）。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）、卵巢妊娠（ovarianpregnancy）、腹腔妊娠（abdominalpregnancy）、阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）、宫颈妊娠（cervicalpregnancy）。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。其中以输卵管妊娠最常见，本节主要介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。
【临床表现】
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型的症状为腹痛与阴道流血。
1症状
（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。有20%～30%患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
（3）阴道流血：胚胎死亡后，常有阴道不规则流，色暗红或深褐，呈少量点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。
（4）晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈疼痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（5）腹部包块：输卵管妊娠流产后破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并于周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。
2体征
（1）一般情况：腹腔内出血较多时患者呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为着，但腹肌紧张轻微。出血较多时，扣诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。
（3）盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化较硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。
【辅助检查】
1HCG测定：β-HCG测定是早期争端异位妊娠的重要方法。
2超声诊断：B型超声显像多诊断异位妊娠有帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确性高。诊断早期异位妊娠，若能将β-HCG测定与B型超声相配合，对确诊帮助很大。当β-HCG≥18kU/L时，阴道B型超声便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则应高度怀疑异位妊娠。
3阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，使用于疑有腹腔内出血的患者。
4腹腔镜检查：目前该检查不仅作为异位妊娠的金标准，而且可在确定诊断的情况起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。
5子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目前在于排除同时合并宫内妊娠流产。
【治疗】
异位妊娠的治疗方法有：手术治疗、化学药物治疗及期待疗法
1手术治疗
分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。
手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等）；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物治疗禁忌症者。
（1）根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。
输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
（2）保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年异位妊娠早期诊断率的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守手术明显增多。
（3）腹腔镜手术：是近年来治疗异位妊娠的主要方法。多数输卵管妊娠可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后将药物注入。常用药物诶甲氨蝶呤（MTX），目前推荐用法为MTX50mg一次注入妊娠囊内。也可于腹腔镜下切开输卵管吸出胚胎后注入MTX或行输卵管切除术，亦可在腹腔镜下行激光或电凝使胚胎组织坏死，但术后易造成输卵管粘连，很少采用。
2药物治疗
（1）化学药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-HCG<2000U/L；⑤无明显内出血。化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX）。
（2）中药治疗：祖国医学认为本病属血淤少腹，不通则痛的实症。以活血化淤、消症为原则，但应严格掌握指征。
3期待疗法
少数输卵管妊娠可能发生自然流产，或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛较轻，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂的证据；④血β-HCG低于1000U/L，且继续下降；⑤输卵管妊娠包块<3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B型超声和血β-HCG监测。
【护理】
1术前护理
（1）有失血性休克者应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。
（2）即刻测体温、脉搏、呼吸及血压，并记录，同时准备输液、输血及其他抢救措施。
（3）病人禁饮食，必要时给病人氧气吸入。
（4）按妇科腹部手术常规进行术前准备。动作要轻柔，切勿按压下腹部，禁止灌肠。
2术后护理
执行妇科腹部手术后护理常规。
3保守治疗护理
（1）绝对卧床休息，尽量少搬动病人。勿按压下腹部以防止发生大出血和休克。
（2）腹痛时禁用麻醉止痛剂，以免掩盖症状和误诊，禁止灌肠。
（3）按医嘱给予饮食或暂禁食。
（4）测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次，或按医嘱执行。
（5）严密观察病情变化，注意血压及腹痛情况，观察有无内出血及休克现象，发现异常及时通知主管医师，同时做好输液输血等抢救准备。
（6）注意阴道流血情况，如有组织样物排出时，应保留送检。
（7）保持外阴清洁，预防感染。
（8）入院次晨留尿查妊娠试验。
（9）用中药治疗时，应严密观察病情变化，治疗无效者，应即施行手术治疗。
（第十节）妊娠剧吐
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum），发生率为0.35%～0.47%。
【临床表现】
多鉴于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降。由于血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。病情继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。
【辅助检查】
1尿液检查：测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。
2血液检查：测定红细胞、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆黏度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值，二氧化碳结合力等了解酸碱平衡情况。还应测定血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。
3必要时行眼底检查及神经系统检查。
【治疗】
对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充必须氨基酸、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后，试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。
多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，如果出现：①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高，持续在38℃以上；④心动过速（>120次/分）；⑤伴发Wernicke脑病等，危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。
【护理】
1执行妇科一般护理常规。
2保持环境清洁、舒适，及时清除呕吐物，避免精神刺激，做好心理护理，消除思想顾虑。
3严重者应卧床休息，轻者可鼓励病人适当下床活动。保证有足够的睡眠时间，必要时可按医嘱给予镇静剂。
4按医嘱给予特别饭，宜少量多餐。呕吐严重者可暂禁食，根据病情按医嘱补液及给予止吐剂，并记录出入量及呕吐物性状。
5注意口腔卫生，除早晚刷牙外应经常漱口。
6严密观察病情变化，若发现病人出现黄疸，并出现呕吐物为血性或咖啡色物，应通知主管医师。
7保持大便通畅，便秘3日以上者，可给予甘油栓或开塞露塞入肛门通便，必要时可给“1、2、3”溶液灌肠。
8按医嘱进行尿酮体及血液生化检查，及时纠正脱水、酸中毒及低血钾等。
9经上述处理病情仍不好转，甚至继续加重者，应考虑终止妊娠。
（第十一节）葡萄胎