3嘱病人按医嘱服药，讲明药物名称、剂量、服药方法及不良反应，必要时提供书面资料。教会病人家属识别肝性脑病的早期征象，如出现性格行为异常、睡眠异常等，及时就诊。
（第三节）上消化道出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
上消化道大出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。上消化道出血可发生于任何年龄，近年来，中青年人群消化道出血者有明显的上升。
【临床表现】
其症状的轻重主要取决于出血量与出血速度，与全身状况、出血病变的性质及部位有关。
1呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。胃内储积血量达250ml～300ml时，出现呕血，呈咖啡色；若呕血呈鲜红色或血块，提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。出血量达50ml～l00ml/d时，则出现黑便。出血量小于5ml/h，呈便潜血试验阳性。
上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者，常有黑便和呕血，但出血量少而速度慢者仅见黑便，而无呕血；幽门以下者，仅表现为黑便，但出血量大、速度快者，因血液反流入胃而致呕血。
2失血性周围循环衰竭：上消化道急性大量出血时，由于循环血容量急剧减少而发生急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、出汗、乏力、晕厥等组织缺血表现。病人脉搏细速，血压下降，收缩压在80mmhg以下，呈休克状态，但在早期，血压可因代偿而正常，应注意血压波动。
3发热：多数病人在大出血后24h内出现发热，持续3～5天，一般不超过385℃。但不排除其他感染而致发热。
4贫血：上消化大量出血后，出现急性失血性贫血。
5肠性氮质血症：上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，约24~48小时可达高峰，3~4日降至正常。
【辅助检查】
1实验室检查红细胞、血红蛋白浓度及红细胞压积异常；肝功能、肾功能、血清电解质、大便潜血等异常。
2胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
【治疗】
上消化道大量出血为临床急症，病情紧急，变化迅速，严重者危及生命。积极采取有效的抢救措施是治疗关键，抗休克、迅速补充血容量为首要治疗手段。
一、抢救措施
1立即卧床休息，取平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密观察病情变化，如生命体征、神志、尿量等，了解呕血与黑便的情况，定期复查相关的检查项目。必要时进行心电监护。
2立即配血，尽快补充血容量，输入生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，早输全血，改善、恢复和维持血容量及有效循环。肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病；保持血红蛋白不低于90～l00g/L。输液量根据估计的失血量来确定；原有心脏病或老年病人，必要时根据中心静脉压调节输入量。
二、止血措施
1食管、胃底静脉曲张破裂大出血：因本病出血量较大，再出血率高，死亡率高，应积极采取止血措施。
（1）药物止血：可用去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服或作胃管滴注，也可用血管加压素10U加入5%葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注，于20分钟内缓慢静脉滴注。用量不宜超过3次/日。冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁用。目前临床上常用生长抑素为14肽天然生长抑素。
（2）双气囊三（四）腔管压迫止血：适用于食胃底静脉曲张破裂出血。
（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。可经内镜对出血灶喷洒止血药，也可在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，达到止血及防止再出血的目的。
（4）手术治疗：上述方法无效时行手术止血，如门静脉断流术或分流术等。
【护理】
通过积极实施有效的治疗和护理，病人生命体征能恢复正常，情绪稳定，出血逐渐停止；病人能保持呼吸道通畅，无窒息或误吸发生；脱水征减轻或消失；病人活动耐力增加或恢复至出血前的水平，不能发生晕厥、跌倒等意外；病人能学会观察病情变化，主动避免出血诱因。
一、一般护理
1休息与体位少量出血者，应卧床休息，协助病人取舒适体位，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，保证病人的安静休息和睡眠。活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，保证脑部供血；保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸、窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。
2基础护理协助病人完成日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。出血期病人禁食，清洁口腔2次/日，呕血时随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味；及时更换污染被服，避免不良刺激，特别是卧床时间长，或老年人和重症病人，防止压疮形成；注意清洁和保护肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥，以防发生湿疹和尿路感染。
3饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。
（1）少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。
（2）出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。
（3）食管胃底静脉曲张破裂止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。
4安全防范活动性出血时，病人由护士或家属陪同入厕，或暂时改为床上排泄，防止出现晕厥跌倒；嘱病人坐起、站起时动作缓慢，如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息；重症病人应加强巡视，用床栏保护；轻症者可起身稍事活动，如厕大小便时，注意安全，病情稳定后逐渐增加活动量。
二、出血期护理
1绝对卧床休息至出血停止。
2烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
3耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。
4污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
5迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
6注意保暖。
三、病情观察
1观察生命体征、神志等。大出血时根据病情每30min至lh测量生命体征一次，必要时做心电监护。
2观察呕吐物、黑便的量、性质、次数，估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量。及早发现如头晕、心悸、出冷汗等休克的先兆。
3定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，了解贫血程度，出血是否停止；监测血尿素氮及血清电解质的变化；定期检查便潜血潜血等；
4观察病人有无活动性出血，出现下列情况提示继续出血或再出血：①反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②经充分补液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂好转而又恶化；③红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数持续增高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤门静脉高压的病人原有脾大，出血后脾脏暂时缩小，如不见脾肿大恢复，亦提示出血未止。
四、用药护理
迅速建立两条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，为及早纠正血容量，立即配血。用大号针头输液，以备输血时用；输液速度开始宜快，待补足血容量后视病情调整滴速，避免输液、输血过多、速度过快而加重心脏负担，引起急性肺水肿；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。滴注血管加压素时速度宜缓慢。肝病病人禁忌吗啡、巴比妥类药物等。出血后3天未解大便者慎用泻药。
五、三腔管的护理
（1）放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压。
（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体。
（3）防止三腔管脱落或气囊破损。
（4）患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。
（5）插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入3次/日。
（6）严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。
（7）出血停止后放出气囊内气体，再观察24小时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡20-30ml，拔管动作缓慢、轻巧。
（8）昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸道通畅。
【健康指导】
1保持良好心境，正确对待疾病，告诫病人强烈的精神创伤，情绪激动，忧虑过度，使胃肠肌肉痉挛，供血不良，粘液分泌减少，不利于创伤面修复，并诱发上消化道出血。
2合理安排作息时间，生活起居要有规律，劳逸结合，保证身心休息；戒烟戒酒；根据年龄、体质强弱，选择游泳、球类、太极拳、气功等运动，做到持之以恒。
3指导合理饮食，注意饮食规律，摄入营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。指导病人合理用药，勿自我处方；避免使用诱发或加重病情，或刺激、损伤胃粘膜的药物。
4帮助病人及家属掌握消化道出血的基本知识，减少再度出血的危险。指导病人及家属学会观察早期出血征象及采取应急措施，如出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时，取侧卧位以免误吸；大出血时，立即就诊。出血停止后避免各种导致出血复发的诱因；定期随访。
（第四节）溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎(Ulcercolitis)，是累及胃肠道的慢性炎症性疾病。其表现特点为腹泻、粘液血便、腹痛和里急后重等，病程呈慢性经过，发作与缓解交替，或持续并逐渐加重；饮食不节、劳累、感染、精神刺激等为诱发因素。
【临床表现】
1消化系统表现
(1)腹泻与血便：多有腹泻，轻者排便2~3次/日，或腹泻与便秘交替出现，重者排便频繁，可每1~2小时一次。粪质呈糊状，混有大量粘液和脓血；也可呈血便，粪质稀或无粪质直肠受累时，出现里急后重或便秘。
(2)腹痛：轻型或病变缓解期，无腹痛或仅有腹部不适。一般呈轻、中度腹痛，常在左下腹，亦可全腹。有腹痛-便意-便后缓解的规律。并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。
(3)其他症状：常有腹胀、严重者有纳差、恶心、呕吐等。
(4)体征：轻型病人多无阳性体征，部分病人在左下腹结肠部位有轻度压痛；重型或急性暴发型病人有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛。
2全身表现
发热较少见，急性期常有低中度发热，重型有高热、心率加快等症状。病变进展或迁延不愈，还出现消瘦、贫血、低蛋白血症、脱水或水肿、水与电解质平衡紊乱、营养不良、体重减轻等。
【辅助检查】
1血液检查：可有贫血；急性和炎症活动期白细胞计数增高，血沉加快。