（1）病理变化：肉眼观，肝体积缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，又称亚急性黄色肝萎缩，质地软硬程度不一。镜下观，肝细胞大片坏死、结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状，失去原有肝小叶的结构。肝小叶内外有明显的炎细胞浸润。肝小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。
（2）结局：此型肝炎如治疗得当且及时，病变可停止发展并有治愈的可能。病程迁延较长，继续发展可转变为坏死后性肝硬化。
肝硬化
肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由多种原因引起肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，使得肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。
由于引起肝硬化的病因及其发病较为复杂，故至今尚无统一的分类方法。国际上按形态将肝硬化分为：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化。我国常采用的是结合病因、病变特点以及临床表现的综合分类方法，分为门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。其中门脉性肝硬化最常见，其次为坏死后性肝硬化。其他类型较少见。本节主要阐述门脉性肝硬化。
一、病因和发病机制
1． 病毒性肝炎 在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，其中大部分发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞常显HBsAg阳性，其阳性率高达76.7％。
2． 慢性酒精中毒 在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60％～70％。
3． 营养缺乏 动物实验表明，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。
4． 毒物中毒 某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等对肝长期作用可引起肝硬化。
二、病理变化
肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，由正常的1500g减至1000g以下。肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）弥漫分布于全肝。
镜下观：①正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，称为假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生现象。再生的肝细胞体积较大，核大，染色较深，常出现双核肝细胞；中央静脉缺如、偏位或有两个以上；②假小叶外周增生的纤维组织中有多少不等的慢性炎症细胞浸润，小胆管受压而出现胆汁淤积现象，同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。
三、病理临床联系
（一）门脉高压症
门静脉压力超过1.96kPa（200mmHg）以上。这主要是由于肝脏的正常结构被破坏，肝内血液循环被改建造成的。原因有：①窦性阻塞：由于肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻；②窦后性阻塞：假小叶及纤维结缔组织压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，继而阻碍门静脉血液流入肝血窦；③窦前性阻塞：肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使压力高的动脉血流入门静脉。门静脉压升高后，胃、肠、脾等器官的静脉血回流受阻。晚期因代偿失调，患者常出现以下临床症状和体征：
1．脾肿大 约有70％～85％患者会出现脾肿大。肉眼观，脾肿大，重量多在500g以下，少数可达800～1000g。质地变硬，包膜增厚，切面呈褐红色。镜下见脾窦扩张，窦内皮细胞增生、肿大，脾小体萎缩。红髓内有含铁血黄素沉着及纤维组织增生，形成黄褐色的含铁结节。脾肿大后可引起脾功能亢进。
2．胃肠淤血、水肿 影响消化、吸收功能，导致患者出现腹胀、食欲不振等症状。
3．腹水 在晚期出现，为淡黄色透明的漏出液，量较大，以致腹部明显膨隆。腹水形成原因主要有：①门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，液体自窦壁漏出，部分经肝包膜漏入腹腔；②肝细胞合成清蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留。
4．侧支循环形成 门静脉压升高使部分门静脉血经门－体静脉吻合支绕过肝脏直接通过上、下腔静脉回到右心。主要的侧支循环和合并症有：①食管下段静脉丛曲张、出血。途径是门静脉→胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。如食管下段静脉丛曲张发生破裂可引起大呕血，是肝硬化患者常见的死因之一；②直肠静脉（痔静脉）丛曲张。途径是门静脉→肠系膜下静脉→痔静脉→髂内静脉→下腔静脉。该静脉丛破裂常发生便血，长期便血可引起贫血；③脐周及腹壁静脉曲张。门静脉→脐静脉→脐周静脉网→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。脐周静脉网高度扩张，形成“海蛇头”现象。
（二）肝功能不全
主要是肝细胞长期反复受损的结果。临床主要表现有：
1．对激素的灭活作用减弱 由于肝脏对雌激素灭活作用减弱，导致雌激素水平升高，体表的小动脉末梢扩张形成蜘蛛状血管痣和肝掌（患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色）。此外，男性患者可出现睾丸萎缩、乳腺发育症。女性患者出现月经不调，不孕等。
2．出血倾向 患者有鼻衄、牙龈出血、黏膜、浆膜出血及皮下淤斑等。主要由于肝脏合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少以及脾肿大、脾功能亢进，血小板破坏过多所致。
3．胆色素代谢障碍 因肝细胞坏死及肝内胆管胆汁淤积而出现肝细胞性黄疸，多见于肝硬化晚期。
4．蛋白质合成障碍 肝细胞受损伤后，合成蛋白质的功能降低，使血浆蛋白减少。同时由于从胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，直接经过侧支循环进入体循环，刺激免疫系统合成球蛋白增多，故出现血浆清／球蛋白比值降低甚至倒置现象。
5．肝性脑病 是肝功能极度衰竭的结果，主要由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，是导致肝硬化患者死亡的又一重要原因。
四、结局
肝硬化时肝组织结构已被增生的纤维组织所改建，不易完全恢复原来的结构和功能，但是肝组织有强大的代偿能力，只要及时治疗，常可使病变处于相对稳定状态并可维持相当长时期。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常见的死因还有食管下段静脉丛破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。
肝性脑病
肝性脑病是指在排除其他已知脑病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。
一、病因、分类和分期
（一）病因
肝性脑病常由严重肝脏疾病引起，以晚期肝硬化最常见，其次为急性重型病毒性肝炎。也可见于晚期肝癌、严重急性肝中毒及门－体静脉分流术后。
（二）分类
1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异常和神经病学的症状和体征及持续时间不同重新将肝性脑病分为三类：A型为急性肝衰竭相关的脑病；B型为门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病；C型是指肝硬化伴门脉高压或门体分流相关的脑病。其中，C型肝性脑病又分为三个亚型：间歇型、持续型及轻微型。
（三）分期
一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变，有轻度的扑翼样震颤。
二期（昏迷前期）：上述症状加重，表现出精神错乱、睡眠障碍、行为异常，经常出现扑翼样震颤。
三期（昏睡期）：有明显的精神错乱、昏睡等症状。
四期（昏迷期）：意识丧失，不能唤醒，即进入昏迷阶段。
上述分期没有截然的界限，而是病情由轻到重的逐渐演变过程。
二、发生机制
肝性脑病发病机制尚不完全清楚，尸检尚未发现其脑内特异性的病理形态改变。目前认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所致。
（一）氨中毒学说
临床观察证实，80％的肝性脑病患者有血氨升高，肝硬化患者在摄入高蛋白饮食或口服较多含氮物质后血氨升高，非离子型氨（NH3）为脂溶性，易于通过血脑屏障和脑细胞膜，使脑细胞内氨浓度升高。极易诱发肝性脑病的各种临床表现，限制蛋白质饮食后，病情可见好转，说明血氨升高与肝性脑病有密切关系。
血氨升高引起肝性脑病的机制，尚未完全阐明，目前认为与干扰脑组织的能量代谢、干扰神经递质间的平衡、干扰神经细胞膜正常离子的转运有关。血氨升高可干扰神经细胞膜上的Na+－K+－ATP酶的活性，影响复极后膜的离子转运，使脑细胞的膜电位变化和兴奋性异常；氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经传导活动。
（二）假性神经递质学说
正常时蛋白质在肠内分解成氨基酸，其中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸经肠道细菌的脱羧酶作用生成苯乙胺和酪胺，这些胺类在肝脏单胺氧化酶作用下，被氧化分解而解毒。
当肝功能衰竭时，由于肝脏解毒功能严重降低，或经侧支循环绕过肝脏，这些来自肠道的苯乙胺和酪胺直接经体循环进入脑组织。尤其是门脉高压时，胃肠淤血致消化功能降低，肠内蛋白质腐败分解过程增强，产生大量苯乙胺和酪胺入血。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺分别在β－羟化酶作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。二者化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，因此可被脑干网状结构中的肾上腺能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中，但其释放后的生理效应远较正常神经递质弱，故称为假性神经递质。
脑内假性神经递质增多，可竞争性占据正常神经递质的受体，从而阻断了正常神经递质的功能，致使脑干网状结构中的上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。
（三）血浆氨基酸失衡学说
肝功能衰竭时血浆氨基酸间的比值发生改变，表现为支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少而芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）增多。
发生机制主要是由于肝功能衰竭对胰岛素和胰高血糖素灭活减少，使两者血中浓度均增高。增多的胰岛素能促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的利用与分解，使血中支链氨基酸含量下降。增多的胰高血糖素，使组织的蛋白质分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸释放入血。
芳香族氨基酸只在肝内进行分解，肝功能衰竭时，血浆中芳香族氨基酸的水平就会升高。当脑内酪氨酸和苯丙氨酸增多时，在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，二者系假神经递质。
色氨酸在脑内可生成5－羟色胺，它是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时，5－羟色胺可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素成为假神经递质。苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸大量进入脑细胞，使假神经递质生成增多，导致肝性脑病的发生。氨基酸失衡学说实际上是假性神经递质学说的补充和发展。
由于高血氨可致能量生成减少（氨中毒学说）、血浆氨基酸失衡、假神经递质生成增多，故高血氨在肝性脑病发生中起综合作用。
上述发病机制不是孤立的，往往是诸多因素综合作用的结果。在不同的患者或疾病的不同发展阶段，其主导因素可能不同，应具体情况具体分析，制订相应治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键。
三、诱发因素
1．消化道出血 消化道出血是肝硬化患者发生肝性脑病最常见的诱因，多由食管下段静脉曲张破裂所致。流入肠道的血液蛋白质在细菌作用下大量分解为氨，引起血氨升高。此外，血容量减少，血压降低，组织缺血、缺氧，均可促进肝性脑病的发生。
2．电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化伴腹水患者常用利尿剂治疗，使钾丢失过多，导致低钾性碱中毒。碱中毒可使NH4+转变为NH3，同时，碱中毒时肾小管上皮细胞产生的氨以铵盐形式排出减少，而以NH3的形式弥散入血增多，使血氨升高。
3．感染 肝病患者抵抗力较低，易发生感染。细菌、毒素可直接损害肝功能，使氨合成尿素减少；感染引起发热使组织分解代谢增强，非蛋白氮增多，也可使血氨升高。
4．氮质血症 肝性脑病的患者，大多数有肾功能不全，致使尿素等非蛋白氮排出减少，血中非蛋白氮升高，大量尿素渗入肠腔并生成氨，使血氨升高。
5．其他 镇静剂、麻醉剂使用不当，放腹水过多过快，酒精中毒，便秘等均可作为肝性脑病的诱因，值得注意。
测评与训练
一、名词解释
溃疡病 病毒性肝炎 肝硬化 肝性脑病
二、问答题
1. 简述消化性溃疡的病因、病理变化、并发症。
2. 阐述病毒性肝炎的基本病理变化，概括各型病毒性肝炎的病变特点。
3. 简述肝硬化的病理变化，解释其临床表现。
4. 叙述肝性脑病的发病机制。