苍南县政协
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在建设社会主义新农村，保护和增进农民健康方面具有重要作用。中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出，乡镇卫生院的主要职责是“以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务”。要有效缓解农民“看病难、看病贵”问题，全面落实农村公益性卫生服务责能，就必须进一步推进乡镇卫生院的规范化建设，加快发展城乡社区卫生事业。为此，县政协根据年度工作安排，从2007年7月下旬开始，组成以张传君副主席为组长的调研组就此课题展开专题调研。调研组以座谈会和走访的形式听取了全县36个乡镇卫生院负责人的情况介绍和意见，实地走访了马站、金乡、矾山、桥墩四个片区的22个乡镇卫生院，并远赴宁波、湖州和江苏无锡等地学习取经，在此基础上多次召开专题讨论会，研究对策，提出意见。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）乡镇医疗机构数
目前我县共有乡镇卫生院36家，其中中心卫生院8家（灵溪、龙港、钱库、矾山4家为预防保健卫生院），一般卫生院28家。
（二）乡镇卫生院业务收入及财政投入情况
据调查，2006年度乡镇卫生院业务收入在500万元以上的有3家，100万～500万元的有11家，50万～100万元的有6家，10万～50万元的有9家，10万元以下的有6家。乡镇卫生院年业务收入有赢利的4家，基本保持收支平衡的有16家，处于亏损状态的有15家。1家（大渔卫生院）刚开业，业务收入尚未统计。2006年各级财政投入用于农村卫生工作的费用（含新型农村合作医疗补助）总额为2696.88万元，其中用于农村公共卫生工作的费用，省级财政拨入1304万元，县级财政投入248.75万元；用于新型农村合作医疗的费用，省级财政投入542万元，市级财政补助108.72万元，县级财政投入493.41万元。
（三）人员状况
乡镇卫生院现有人员893人，其中正式职工446人，临时工447人；学历本科35人，大专322人，中专302人，高中218人，初中16人。乡镇卫生院中具有副高以上职称的仅6人，占现有人员的0.7%；中级职称的有41人，占4.6%；初级职称的有479人，占53.6%；无职称367人，占41.1%。具有执业医师资格的有151人，具有执业助理医师资格的有182人，两者相加占职工人数的37.3%。
（四）乡镇卫生院硬件设施（备）建设（拥有情况）
1.乡镇卫生院用房
总建筑面积为2.99万平方米，其中医疗用房总面积为2.08万平方米。乡镇卫生院用房在200平方米以下的或没有用房的有6家，如桥墩中心卫生院、中墩卫生院等；使用危房的乡镇卫生院有20家。
2.医疗设备
按文件要求乡镇卫生院现在拥有的主要医疗设备新“六件”（血球计数仪、尿液分析仪、心电图、B超、X光电透机、半自动生化仪）全部齐全的有6家，拥有部分的有21家，全部空白还有9家。36家乡镇卫生院现有X光机19台，其中一台已损坏，1家有2台；B超机19台，其中1台为私人出资单位租用（莒溪），1台需要修理，2家有2台；心电图机24台，其中1家有2台；半自动生化分析仪有10台；尿液分析仪17台，其中1家有2台；血球分析仪15台。
二、存在的主要问题及原因分析
根据以上实际和课题组的实地调研，我们发现，目前我县的乡镇卫生院建设还存在着较多问题。具体表现在以下几方面。
（一）多样化的单位属性、功能定位不准，作用难以发挥
1.多样化的单位属性
我县乡镇卫生院现有的所有制性质多样，主要有全民事业、集体事业、全民事业与集体事业相混合、集体事业与个人参股相结合四种性质。由于单位属性的多样性，带来人员身份复杂化和人、财、物及业务管理上的混乱，造成服务水平的低下和发展上的无序。
2.功能定位不准
过去长期把卫生院当作纯医疗服务机构对待，认为通过医疗服务收入，具有自我生存和发展能力。基于这样的认识和定位，弱化了卫生院应有的农村公共卫生和基本医疗双重功能及作用的发挥，有些乡镇卫生院过于市场化的运作，甚至完全失去了卫生院的公益性质，造成农村广大农民应该享有的公共卫生服务和基本医疗保障权益长期缺失。
3.卫生院的功能作用难以发挥
乡镇卫生院是直接面向农村、服务农民的基层医疗机构，承担着农村公共卫生和基本医疗服务。但由于现在卫生院性质没有明确，人员身份复杂，编制没有核定，经费没有列入财政保障，医疗设备得不到及时配置和更新，内部分配和财务管理不合理、不规范等，严重制约了卫生院的健康、可持续发展，弱化了卫生院的功能，目前还很难全面承担和完成农村医疗卫生服务的新的繁重任务。
（二）经费投入不足，基础设施简陋，发展举步维艰
1.经费投入不足
较长时期，我县对卫生院基本上没有财政性投入。近年，各级财政的投入虽有明显增加，但增加部分多为上级财政对农村公共卫生和新型农村合作医疗的专项补助，县财政增加的部分也大多用于公共卫生及新型农村合作医疗补助和离退人员的工资。由于“历史欠账”太多，地方财政增加投入的部分还远不能满足农村医疗卫生发展的实际需求。如硬件建设方面，卫生院还有大量医疗用房需改扩建。又如人员待遇方面，除乡镇卫生院预防保健工作人员每年县里有人均2.3万元的经费补助和给集体性质人员养老保险补助外，其余都要靠卫生院有偿的医疗创收来维持，致使大部分收入差的小乡镇卫生院人员工资无保证，福利待遇无着落，各种保险难以为继。收入最差的是昌禅乡卫生院职工，2006年人均月收入还不到400元。
2.基础设施简陋，医疗设备落后
我县大部分乡镇卫生院的医疗用房是上世纪80年代以前所建，多数房屋已破旧或属危房（如昌禅、中墩、桥墩），同时布局结构不合理，且水、电管道和电话、网络线路不配套，已不适应目前农村农民看病就医、预防保健需求，医疗设备更是缺乏，已有的设备大部分都已老化，而且保管不善，使用率不高，准确性、可靠性难以保证，严重影响了农村基本医疗的质量。
（三）医技人员匮乏，医疗服务水平低，市场竞争压力大，发展缺乏后劲
乡镇卫生院处在城市医院、乡村医生、个体诊所的三面夹击之中，其生存空间正面临着巨大挑战。再加上我县卫生院非卫技无职称人员比重过大、人才短缺更是制约当前乡镇卫生院发展的瓶颈。由于缺乏优秀的医疗队伍和优良的服务水平，乡镇卫生院市场竞争力日渐而弱，农民群众的信任度直线下降，从而使乡镇卫生院缺乏可持续发展的后劲。
我县乡镇卫生院卫技人员“三低”（低职称、低学历、低技术）、“三老”（年龄老化、知识老化、技术老化）问题十分突出。全科医生、执业医生、护师、护士、药师等专业人员的数量和质量在全省均居倒数几位，已经远远不能满足百万人口大县的农村医疗的实际需要和上级政府的政策要求。而且这些本来就少得可怜的卫技专业人员又主要集中在8家中心卫生院，即便在这八家中心卫生院也存在着人员结构不合理和缺乏关键岗位技术人员的情况，其他大部分乡镇卫生院有上岗资证的卫技专业人员就更少了。有的卫生院（如五凤、岱岭）卫技专业人员严重缺乏已影响到工作的正常开展，有的乡镇卫生院因此成了“家庭医院”。
由于先天不足，我县卫生院卫技人员真正科班出身的极少，加之后天因培训机制不完善，缺乏正规系统的专业培训，医疗知识得不到及时更新，导致卫生院总体诊疗技术水平低下，而且还存在比较严重的无证上岗和医疗风险问题。如相当一部分人虽有多年的工作实践，但连参加资格认证考试的条件都不具备，合法的处方权都没有！
三、几点建议
根据中央、省、市关于加快发展城乡社区卫生服务的一系列政策精神，结合苍南实际，调研组通过广泛的调研、分析后认为，当前我县以明确功能定位，理顺管理体制，加强政府主导，加大财力投入，大力推进乡镇卫生院规范化建设，已是一项迫在眉睫的任务。具体提出如下几点建议。
（一）统一认识，明确目标，突出政府主导作用
发展社区（农村）卫生服务，保护和增进居民（农民）健康，是各级政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。各级政府，各个部门应充分认识发展社区（农村）卫生服务对于维护居民（农民）健康，促进社区（农村）和谐的重要意义，并将其列入重要议事日程，纳入年度综合目标管理考核，同时，结合社会主义新农村建设和全县防灾、减灾工作的总体目标及具体任务，进行统一要求、统一督办，切实加强领导。
要认真贯彻省政府〔2007〕35号文件《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》精神，建立由政府领导为组长，各相关部门负责同志参加的社区（农村）卫生服务工作领导小组，研究制定发展规划和政策措施，研究解决工作中的重大问题，协调、检查、督促社区（农村）卫生服务工作各项任务的全面落实。当前，重点是结合实际，科学规划，统筹安排，加大力度把农村卫生院规范化和县、乡、村三级卫生服务网络建设工作抓紧、抓实、抓出成效。
要以深化社区（农村）医疗卫生体制改革，有效缓解居民（农民）看病难、看病贵问题为基本要求，以“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”为长远目标，争取在2010年前后，全县基本建成网络健全、配置合理、功能完善、保障有力、运行科学、监督规范的社区（农村）卫生服务体系，使广大居民（农民）均能享受到预防保健等公共卫生服务和一般常见病，多发病的基本医疗服务。坚决克服和消除社区（农村）卫生服务机构运行中的过度市场化问题。
要建立政府主导、卫生主抓、社会参与、公民受益的社区（农村）卫生服务体系。科学合理布局，理顺管理体制，明确功能定位，规范运行机制，形成服务网络。以每个建制乡镇抓好一所政府举办的乡镇卫生院为原则，整合城乡医疗卫生资源，科学合理确定乡镇卫生院数量和布局，建设好以县级医疗卫生机构为业务指导，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）合理布局、有效辐射的新型农村医疗卫生服务网络。辖区设有办事处的人口大镇，根据人口、交通、经济状况，以及所承担的公共卫生服务项目、基本医疗和公共卫生管理等职能，可以按照1个中心卫生院（或社区卫生服务中心）——若干中心卫生院分院（或社区卫生服务分中心）——一定数量的村卫生室（或社区卫生服务站）的布局设置医疗卫生机构，并逐步实行一体化管理；服务区域人口较少、交通方便、离中心卫生院较近的建制乡镇，其卫生院可以改为中心卫生院分院（或社区卫生服务分中心），承担部分公共卫生服务项目和一般常见病、多发病诊断的基本医疗任务等。
对不再列为政府举办的原乡镇卫生院可以改造为政府举办的中心卫生院分院（社区卫生服务分中心）或社区卫生服务站，也可进行产权制度改革，实行资源重组改制，转为门诊部、诊所、村卫生室或转作它用，对改制的卫生院，要按照国家有关政策规范操作，保证国有、集体资产不流失。资产出让后的资金优先用于人员安置，结余的资金专项用于农村卫生事业。
（二）采取切实有效措施，建立一支以全科医生为主体，能承担“六位一体”（预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术）任务的乡村（社区）卫生人才队伍
人是事业成败的第一要素。我县乡镇卫生院人员身份复杂，卫技专业人才奇缺，这是体制性的历史遗留问题，目前，这一问题已经成为阻碍乡镇卫生院走向规范化所不能回避，也无法回避的必解难题。因此，必须要建立一支以全科医生为主体，能承担“六位一体”任务的乡村（社区）卫生人才队伍。
（1）要通过准确摸底，采取果断措施，对乡镇卫生院400多位临时人员进行全面清理。对临时人员中有医卫专业技术并有执业资证人员，通过一定程序给予继续聘用。对在乡镇卫生院改制后有参与投资的持股人员，在清退的同时要根据有关法律规定，退还股金。对其他非专业临时人员要全部清退。对于被清退人员，要根据劳动法和社会保障有关政策补办相关社会保险。
（2）对正式工中的非专业人员（无上岗资证人员），要根据不同情况，采取多种办法进行分流。对已到退休年龄者，要及时办理退休手续。对接近退休年龄（女50岁、男55岁）者，要出台相应政策引导其提前内退。对年纪尚轻有自谋职业能力者，只要本人同意，可采取一次性买断等办法加以分流。对年富力强有一定文化素质者，可根据卫生院岗位设置需要聘为后勤服务人员予以留用。
（3）对卫生院正式或非正式人员中有长期临床经验，并有一定专业理论基础，因没有国民教育系列医科类大中专毕业证书而无条件参加医生执业资证考试的人员，要作为历史遗留问题，积极向上级卫生部门沟通反映，并以县政府的名义专题呈文省政府，要求特事特办，给这批人有一次专业理论系统培训和获取执业资证考试的资格。这即是对他们的关心，对历史的负责，也是解决我县农村卫技人才严重不足的实际需要。
（4）要特别注重在卫生院合理配备药剂，检验、影像、心电等专业技术人员，让“新六件”等医疗设备都能发挥应有作用。
（5）县卫生行政部门要根据《浙江省乡村卫生技术人员素质提升工程》的要求，结合苍南实际，以全面提高乡镇卫生院医疗服务水平为目标，以培养全科医师为重点，及时研究制定中长期培养规划和年度培训计划。建立健全乡镇卫生院各类卫技人员的培训、进修、实习等工作制度和规范。积极鼓励和支持他们参加医科类学历教育及各种形式的岗位培训和到上级医疗机构定期进修，并在经费减免和财政补助上给予政策倾斜。还要针对我县实际，研究制定乡镇卫生院全科医师规范化培训政策，认真做好全科医师规范化培训计划的落实。在乡镇卫生院卫技人员的培训、进修、实习过程中，全县各大医院要承担相应义务，积极给予配合，发挥应有作用。要通过对口支援、下派技术骨干等搞好技术传、帮、带。卫生局和政府相关部门要就此建立考评和监管机制。
（6）建议县编委、人事和卫生行政部门制定出台相关政策，每年公开招考一定数量的医学院校大中专毕业生到乡镇卫生院工作，并给予全民事业身份待遇，人事关系挂靠县人才中心；也可以由卫生行政部门负责以政府花钱购买服务和定岗不定人形式向社会公开招收一批具有执业资格的卫生技术人员充实到乡镇卫生院，用人单位与其签订聘用合同，其身份保持不变，人事关系挂靠县人才交流中心。被招考和聘用到乡镇卫生院的卫技人员，其养老保险、医疗保险等社会保险和职称评定晋升、执业资格考试等与乡镇防保人员享受同等待遇，县财政按每人每年2万元标准适当补助用人单位，由用人单位统筹安排。
（三）加大投入，着力改善卫生院基础设施设备条件
加强乡镇卫生院基础设施建设，认真落实国家卫生部、中医药管理局、发改委、财政部联合制定下发的《农村卫生服务体系建设与发展》，按照“规模适度、功能适用、装备适宜、经济合理”原则，按要求、有计划、分步骤安排乡镇卫生院基础设施建设和配置基本设备。要积极争取并用足用好省、市对经济欠发达地区卫生事业建设补助资金，按要求落实本级配套资金。县卫生行政部门要进行充分调研论证，制定具体实施计划，2007—2008年要完成15所乡镇卫生院的新建和改扩建任务，到2010年全县所有建制乡镇卫生院业务用房要达到上级规定的标准要求。要加快乡镇卫生院医疗设备补充更新步伐。2007年，要全部完成所有建制乡镇卫生院“新六件”配备工作。以后，县财政每年要安排一定的专项资金用于基本设备的补充更新和基础设施维护维修。各乡镇卫生院要严格落实医疗卫生单位财经管理制度和国家、集体资产管理相关规定，按规定提取一定比例的积累资金和维修、采购基金，不断改善医疗工作条件。
（四）完善服务功能，加强规范化建设
乡镇卫生院分中心卫生院和一般卫生院，主要承担公共卫生和基本医疗服务，以及受县级卫生行政部门委托，承担辖区公共卫生管理、协助进行农村卫生执法、开展对村级医疗卫生机构及其人员的业务技术指导和培训等职能。中心卫生院除上述职能外，还承担协助县级卫生机构开展区域内其他乡镇卫生院的技术指导工作。乡镇卫生院要以健康为中心，完善服务功能，坚持改革创新，有条件的乡镇可以设立康复中心，逐步优化服务模式，争取在2007年使乡村一体化管理工作覆盖率达到70%。巩固总结乡镇卫生院开展社区卫生服务工作经验，2010年要全部推行农村社区卫生工作规范化建设。健全和完善各项规章制度，加强内部管理，以开展创建规范化卫生院活动为载体，通过“服务网络化、责任明确化、管理一体化、信息现代化”建设，促进卫生院规范化、标准化、制度化，使乡镇卫生院（社区卫生服务中心）能够真正开展集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术等“六位一体”的服务。同时还要坚持“五个统一”，即统一规划布局，统一设置标准，统一人员调配，统一财务管理，统一信息管理，着力构筑新型的乡镇卫生院服务体系和工作平台。