我们看看健康保障的结构和体系。它包括几个范围，首先是“个人保障”，我们通过储蓄，这是自我设置的功能。在这个保障之上是家庭保障，家庭保障在传统文化上还有很强的功能。此外是社区保障，这不仅是地理上的概念，包括协会、宗教组织……社区保障之上，正规的制度安排是社会保障。什么叫比较完整的健康保障体系？国际上讲有四个层次：最上面的层次是保险。保险市场比较发达，你可以买到想要的保险，保险的下面是社会保险，社会保险之下是社会福利，社会保险采取强制手段提供保险服务。社会福利是政府为全体公民提供的基本福利。社会福利之下是社会救助。一个完整的社会保障体系包括了商业保险、社会保险、社会福利和社会救助。由此来看中国的社会保障体系，中国仅仅是在保险方面有了一些改进，社会福利和社会救助还存在很大的问题。
健康保障有什么方法？作为一个社会保障体制，社区的保障、社区内互助不可缺少。例如比较有影响的社区，如在乡、村这样一个范围内，社区成员给孕妇建立一个社区基金。健康保障还有一个办法是商业保险，商业保险的特点是自愿，它只能采取推销、促销的方法。商业保险的基础是自愿，在自愿的基础上买保险有什么问题呢？身体强壮的人不愿买保险，年老体弱的人又使保险公司的负担很重。美国就有一系列的法律来针对商业保险操作的误区。比如要求保险公司在一年的某段时间内，拒绝所有买保险的消费者。美国人跟中国人一样聪明，上有政策下有对策。美国的法律规定：保险公司在三个月内要供大家来投保。公司一到那三个月，就把公司搬到了lO楼，关掉电梯，如果你能步行走到10楼则允许买保险。很多老年人在没有电梯的条件下，上10楼比较困难。
社会保险也是健康保障的一个主要办法。它是强制让没有疾病的人去投保。为什么要强制？因为大部分的人是自私的，如果身体比较好，当然愿意把钱留给自己花，而不愿投保。社会保险就是针对了人的自私性，强制人投保。但社会保险在全世界来看，是针对正规领域的人群、大厂矿及企业等，对非正规领域、个体户、农民等很难涉及，所以我们有了第四种方法，政府公共财政方法。政府通过纳入财政预算来对这些人群提供社会福利。这就是四种比较广泛应用的方法。
还有一种办法更好，我们评价健康保障有三个方面的标准，第一个方面是“公平”。健康保障制度好不好，我们先看看它是否公平。公平性也有两方面：筹资的公平性体现在是不是按能力的大小来交纳保费，类推累进，收入高的人交的保障金也要多一些。例如，我的月收入是1000元，我的保障金是2％；而李教授的工资是1万元，他要交纳就不止2％。随着收入的增加，你缴纳保金的能力相应提高。这就是筹资的公平性。要在实际中真正实现这个办法，现在还面临比较大的困难。企业交不起，个人也交不起。筹资的公平性以外就是服务的公平性。在我们的医疗体制下，服务的提供和人是分离的，你有钱就去看病，有病没钱，医院的大门也是“有病无钱莫进来”。这样，服务也就取决于你的收入。假如健康保障体系是公平的话，就不应该由于他交不起钱而不给他服务。服务的公平性还体现在卫生能力的提供上而不是支付上。
还有一个评价标准是效率——筹资的效率。我们的管理要统一，动员资源的能力要加强。服务的效率是指健康保障体系建立起来后，我们服务的提供商能注重质量高的服务。第三是质量。质量在国际上包括三方面：技术质量、服务质量、运行的质量。服务态度是不是好、服务的舒适程度，也是质量的一部分。质量主要指你的健康保障制度建立以后，你向谁负责任，你的责任是不是负起来了，你的后果是不是有人承担？我们消费者对你的健康保障制度，是不是有一定的控制权？
总的来说，有公平、效率、质量、责任落实四个方面评价健康保障制度。健康保障制度在国际上的发展，可以概括为：各个国家在保障办法和健康保障的制度方面，相互影响和借鉴。
健康公平越来越引起国际社会关注
“健康公平”作为一个理念，越来越被各国的有识之士和决策者重视。我每年在哈佛大学接待好几拨到美国来参观访问的，开放以后，中国不断地向其他国家学习先进技术，在健康保障领域也比较重视其他国家的经验。2000年，亚洲开发银行托我做了一个调查，也是关于城市医疗保障制度改革的。世界银行、国际劳工组织也在学习中国的健康保障制度，学习在市场经济下，怎么把社会主义的传统重新恢复，还有就是学习咱们农村的医疗保障。中国农村的医疗改革曾经有很优良的历史，发挥了重要的影响。1978年，世界卫生组织提出2000年全世界“人人享有卫生保健”的口号，刚提了一阵，就促进了全世界的卫生保健运动。虽然我们的目标没有实现，但毕竟引起了国际的轰动，把“健康公平”提到了国际的地位。
近几年来，世界银行、世界卫生组织和世界上大的集会都开始重视健康保障方面的问题，一些大的会议重视健康公平的研究。1997年我就参加了由洛克菲勒基金会发起的全球健康公平研究，健康学家、伦理学家、哲学家们集聚一堂。2001年，国际健康公平协会成立。今年，全球健康公平联盟成立。联合国秘书长倡导建立控制艾滋病结核病基金会。基金会每年给发展中国家支持的基金是20亿美元。我的报告《宏观经济和卫生》出来以后，发达国家对发展中国家在健康保障上的支持提高到270亿美元。大家看到全世界逐步掀起了一场重视健康保障的运动，发达国家对发展中国家的援助也有转移的趋势。
2000年各国首脑开过一个会，大家承诺到2010年要实现8项目标，包括减少贫困率、提高教育主旋律……其中三项都和健康有关，要减少控制传染病。今年联合国秘书长又成立了10个围绕千年发展目标的顾问委员会。顾问委员会就是要在未来三年内，帮助解决各国特别是发展中国家怎样来实现目标。国际组织会支持这些国家来实现这个千年发展目标。
给大家讲这些，是为了让大家知道一个信息，健康公平、贫困人口的健康、贫困国家的健康问题，越来越引起国际社会的关注。我们将会看到更多的资源从发达国家向发展中国家传递。整个发展趋势是，各个国家不论制度怎么样，政府在卫生方面投入的比重越来越重，尤其是在社会保障比较好的国家。中国可能是世界上很少的例外国家，咱们国家健康费用60％是个人掏腰包。大部分国家包括发展中国家政府在卫生方面的投入超过了50％。这就是为什么2001年世界卫生报告把中国筹资的公平性摆到了倒数第三，这引起了很大的震动和重视。
国际的趋势是把卫生问题、公共卫生的问题，看成是更基本的问题、一定的社会福利，投入是很大的。大家不太知道发达国家有很多的医院、诊所提供的治疗都是免费的。这是第二个趋势。在政府重视，政府投入比重比较大的情况下，我们又可以看到一些高福利的国家，在进行着健康保障方面的改革。很多人把北欧这些国家看作是社会主义国家，因为他们的政府对经济和社会方面支出的比重比较高，尤其是社会福利，他们的社会福利甚至给社会财政造成了很大压力。当然，在社会经济景气的情况下也没什么。现在一些高福利的国家在进行福利紧缩的调整，能够消费者自己支付的，就由他们自己支付，提高公共的比例，开通个人账户、引进一些内部市场竞争的机制等等。从国际上的发展趋势来看，国际社会对健康公平也越来越重视，政府在卫生保障方面的作用越来越强，同时我们也看到一些围绕着效率提高方面而进行的改革。
中国健康保障制度的历史发展沿革
接着，我简单回顾一下中国的健康保障制度的历史发展沿革。
1949年中华人民共和国成立后，无论在经济上还是在社会发展上，基本采用的是二元体制。1951年实行了劳动医疗保险制。1952年实行公费医疗，主要是覆盖职工。无论是劳动医疗还是公费医疗，基本是一个单位保障的概念，不是国家的。一个企业，你的效益比较好，你的医疗保险就搞得比较好。企业搞得不好的话，医疗欠费、打自条的现象就比较明显。
1994年国家在两江，即江西九江、江苏镇江进行了医疗保险的试点，这是一个动作。另一个呢，就是1998年国务院发布了关于城镇职工基本医疗保险的决定。采取什么模式，大家应该知道了。在筹资方面，个人交纳工资的2％，单位交纳6％。福利结构呢，是个人账户加社会统筹。先将3．2％拿出来建立你的个人账户，账户中的资金用完后，再进入社会统筹，采取共付的方式。这是基本的社会保障。一般来说，给你保障的比例不超过当地社会平均工资的4倍。如果超过了当地平均工资的4倍，就不属于保障。得了大病怎么办呢？国家鼓励个人购买医疗保险。2002年8月份，全国参保的人数大概是8200万。这是医疗保险的情况。
农村改革前，我们是集体经济、人民公社。在集体经济中，农村广泛实行的是合作医疗制度，就是从集体经济的收益中拿出一部分，农民自己拿出一部分。就是这种医疗制度。曾几何时，覆盖了我国整个农村，也曾经被世界卫生组织认为是发展中国家给大部分低收入的人民提供全国性的医疗保障的光辉典范。但是在农村改革以后，在实行承包责任制以后，就发生了改变。
今年中央政府曾经召开全国卫生工作会议，提出要鼓励发展以自愿为原则的合作医疗制度。几年过去以后，农村的合作医疗制度覆盖面不到100k，。很重要的是筹资方面的原因。从1993年开始，国内卫生部、卫生经贸处、卫生经济网络开展合作医疗的恢复和发展的研究。发现，筹资是一个方面的问题，但是另外一个很重要的原因是，民众对合作医疗组织者的不信任。民众确实有一种信任危机。有一种流言说：“合作人吃草药，干部吃好药。”这说明民众对组织者确实很不信任。
2002年10月份，在农村的健康保障发展上应该说出现一个跨时代的事件，就是中共中央做出了加强农村卫生工作的决定。在这个决定中，第一次提出来对中西部贫困地区的农民提供医疗救助，这是新中国建立以来第一次提到这件事情，是令人振奋的一件事情。具体来讲，政府除了加强硬件和供方的建设，中央政府准备人均掏出十块钱，补贴低收入的农民来购买医疗保险。这是一个很好的机会，使农村的健康保障建立起来。
健康保障在中国面临的主要挑战
前面我给大家介绍了一个完整的医疗保障体系应该包括四个部分，分别是社区健康保障、商业保险、社会保险、特殊社会救助和基本社会福利。目前中国的情况是基本没有形成一个体系，结构还比较单一。也就是说，我们只是在社会保险这一部分在城市才刚刚启动，没有真正启动一个有意义的社会安全网。社会安全网是对各国经济的可持续发展具有重要意义的一个机制。中国现在还没有这样一个社会安全网。这个挑战有三个方面，每个方面我简要地讲三个问题。
第一个方面的挑战是筹资政策方面的挑战。说到筹资政策，就要回答从哪个地区来筹资、怎样筹资。问题很明显，所提出的筹资所占的比重严重偏低。我们国家的筹资体制主要是以个人的筹资为主，缺乏一定的社会保障的功能。另外我听到的还有两个问题。一个是管理问题。在市场经济体制下，在中国经济发展的现有水平下，政府的主要职责是什么？政府的责任主要是去规划、管理和发展经济呢，还是应该逐步地转入到在社会领域进行规划和发展？在市场经济高度发达的国家，这个问题已经解决，也就是政府在经济领域里面已经退出，主要是进行监管，制定规则，当裁判。政府的责任主要是在社会领域里面，尤其是在社会保障领域里面。我们国家政府的职责主要还是偏重在经济上。这是一方面的原因，是政府决策的原因。
另一个原因是资金困难，政府财政有困难。虽然国民收入有增加，但是各地政府还要办其他事，很难有资金拿出来办这件事。我这几年跑了不少贫困地区，如山西、陕西。在这些贫困地区，经常可以听到领导对我说：“我们这个县，是吃饭太盛，太困难。”我对这些人说：“吃饭太盛，不是一个借口。你有没有认识到吃饭太盛是一个问题？甚至有相当多的资金被你们吃掉了。你们是否可以少吃点儿？”我们中国文化很重要的一部分，就是“民以食为天”。饮食文化是我们传统中的很重要的一部分。我不是说不吃了。确实，美国人比较笨，不会做，没什么东西可吃。在西方，饮食方面的消耗所占的比例确实小一点。当然，贫困地区的人民也比较客气，朋友来了也很客气。搞项目时，上那么多菜。有些朋友对我说：“现在最怕的是有人请吃饭。”确实，吃完之后大家应该打包，不要浪费。后来大家都觉得在吃饭财政里面，确实可以省出不少钱来。这是我所感觉到的资金短缺背后隐藏的一些问题。
别的不说了，因为我在国外呆的时间比较长，有些情况确实不太了解了。现在国内经济发展机会很多，我经常回来看看。我的有些朋友现在做生意，有些人跑得比我还勤快，一了解，原来他们的机票等费用全是政府给掏的。有些人甚至是赶场，到处参加各种招商引资会议。我从他们那里了解到，很多招商引资会议的花费是非常惊人的，实效非常有限。因为有些人也没有什么项目，就只是在国外拍电视、签合同，没有什么实质性的活动。这里就有资源浪费的问题。所以我认为，政府加大健康保障领域中的投入，还有相当大的潜力。
接受挑战的还有社区投资。社区保障这一部分，我个人认为在中国还远远没有开放。我们中华民族有很多传统和特点，包括家族观念、老乡观念、回归社会的观念等。怎样在社区保障方面进一步地发掘、培养和利用社会资本，我认为是很重要的，可以起到很重要的补充作用。我们经常可以看到，有些贫困的人得了不治之症，领导就会倡议进行捐款，这些都反映了我们的一些制度。但是我们不能总是这样。我们应该考虑是不是建立一个经常的、可持续发展的社会保障制度。