第一节 概述
心率＜60次／分称为心动过缓。对一些人来说，心动过缓是生理上的正常现象，如运动员的心率常＜60次／分；对于另一些人来说，即使心率＞60次／分，但相对其所处的状况来说是不合适的。如患者的心率为65次／分，而收缩压只有80mmHg，相对于其血压而言，65次／分的心率显然太慢。因此将每分钟心率小于60次，伴或不伴有症状的情况称为绝对性心动过缓；而心率超过每分钟60次，但加快的心率不足以维持正常的心排出量水平，从而引起一系列症状的情况称为相对性心动过缓。
对于没有任何症状的心动过缓患者，一般不需要特殊的处理，但应监测有无恶化的征象。伴有血液动力学不稳定表现的心动过缓称为症状性心动过缓。常见的临床症状包括：
胸痛、气急、意识改变（如意识水平的下降）；体征有低血压、休克、充血性心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死等。如果有明显灌注不足的临床症状和体征出现，应判断这些情况是否因为心率过慢所引起。此类患者应立即治疗。
如果患者的临床情况稳定，可考虑尽早进行12导联心电图的检查与分析，然后根据节律选择针对性的措施。心动过缓的心电图可表现为窦性心动过缓和不同类型的房室传导阻滞。房室传导阻滞（AVB）可分为一、二和三度，可由药物或电解质紊乱引起，也可因急性心肌梗死和心肌炎引起的器质性病变所致。一度房室传导阻滞是指P‐R 间期延长＞0.20秒的房室传导阻滞，通常是良性的。二度房室传导阻滞分为莫氏（Mobitz）一型与二型。一型（文氏现象）的阻滞部位在房室结，常为短暂性的而可以没有症状；二型（莫氏现象）阻滞常在房室结以下的希氏束或束支，常有症状出现，并有发展为完全性（三度）房室传导阻滞的可能。三度心脏阻滞可发生于房室结、希氏束或束支。当出现三度房室传导阻滞时，心房与心室之间没有任何冲动的传导而出现房室分离，根据起因不同，可以是永久性的或短暂的。各种类型房室传导阻滞的鉴别可参照“基本心电图知识与心律失常的鉴别”章节。
第二节 心动过缓的处理流程
一、心动过缓的治疗流程
心动过缓患者最初的治疗应着重于气道和呼吸的支持。包括保持气道的通畅，必要时辅助呼吸和提供充足的氧气等。常规的措施还包括进行心电监护，评估血压和氧饱和度情况并尽早建立静脉通路。还应尽快获取12导联心电图检查的资料，以更好地确定节律的类型并实施针对性处理。开始治疗的同时应评估患者的临床状况并识别潜在的可逆因素。
抢救人员应确认患者的低灌注症状和体征，判断这些症状是否由心动过缓引起。无症状患者可先行观察并监护可能出现的恶化征象。抢救人员应立即处理低血压、急性意识改变、胸痛、充血性心力衰竭、惊厥（或抽搐）、晕厥或其他的休克征象。此时不要花时间去分析心动过缓的节律类型，而应立即准备起搏、使用阿托品或其他儿茶酚胺类药物等措施，待病情稳定后再考虑对节律的分析与处理。
二、心动过缓处理中的关键性措施
（一）阿托品
没有可逆性原因时，阿托品是症状性心动过缓治疗的一线药物，静脉使用阿托品可增加心率，改善心动过缓引起的症状和体征。推荐剂量是0.5mg，必要时每3～5分钟重复一次，直至总量达0.04mg／kg 或3mg。但阿托品仅作为稳定病情的暂时措施，对于灌注不良的患者不能因给阿托品而延搁进行体外起搏的时间。
由于阿托品可逆转胆碱能作用所致的心率减慢，对于任何类型的房室结水平的阻滞可能均有帮助。因此，症状性二度或三度传导阻滞患者在等待起搏器的过程中，可将阿托品作为过渡性的治疗方法考虑。但应避免依赖于阿托品，因为这些患者需要立即起搏。
出现急性冠脉缺血或心肌梗死的患者使用阿托品时要小心。因心率的增加可加重缺血或使梗死的范围扩大。
移植后的心脏因缺乏迷走神经的分布和支配而可能对阿托品无效，故治疗应考虑经皮体外起搏（TCP）和应用儿茶酚胺类药物。
（二）经皮体外起搏
经皮体外起搏（transcutaneous pacing，TCP）是利用非侵入性的起搏装置对患者实施体外起搏的技术。对症状性的心动过缓是一级干预措施。对病情不稳定的患者，尤其是伴有高度传导阻滞（二度二型或三度）者应立即开始起搏。不能因为等待阿托品起效或建立静脉途径而延搁起搏的实施。患者对阿托品无反应或效果不佳，希氏束以下部位的阻滞，或患者有严重的症状等情况都应及时应用TCP。即使在阿托品有效的情况下也要尽早使用。随着制造技术的进步，大多数新近出厂的除颤／监护仪都同时具备经皮体外起搏功能，而且其操作技术也没有经静脉起搏复杂。经皮起搏是无创性的，不需长时间的准备即可开始使用，可由急救人员在床边进行放置而不需要专门的操作场所或其他的特殊设备。尽管TCP 有上述优点，但也有一些不足之处，如有时可能无法产生有效的机械夺获如患者有桶状胸或心包积液时；很多患者不能耐受起搏电流对皮肤的刺激，而产生剧烈疼痛和肌肉的强直性收缩等。此种情况可经静脉途径适当应用止痛剂或镇静剂。应用TCP 后，应确定已机械夺获并再次评估患者的情况，如果心血管症状不是由心动过缓引起，即使有效起搏，仍无法改善患者的情况。应设法识别引起心动过缓的原因。如果TCP 无效或无法持续性夺获，应准备经静脉起搏并尽早获取专家的建议。有关TCP 的详细内容参见TCP 操作规程。
（三）其他可选择的药物
1.儿茶酚胺类。尽管不是治疗症状性心动过缓的一线药，但当心动过缓对阿托品无反应时可以考虑使用，或作为等待起搏器进行起搏的暂时措施。常用较易获得且为临床人员所熟悉的肾上腺素和多巴胺。
（1）肾上腺素。阿托品或起搏无效的症状性心动过缓或发病前有低血压或严重休克的患者可考虑使用肾上腺素。开始以2～10μg／min 静脉滴注，直至起效，根据患者的反应调整剂量。评估血容量，必要时采取支持措施，及时恢复再灌注。
（2）多巴胺。盐酸多巴胺有α 与β肾上腺素能作用。多巴胺（2～10μg／kg`min）可与肾上腺素合用或单独使用，静脉滴注直至起效并根据患者的反应调节。评估血容量，必要时采取支持措施，及时恢复再灌注。
2.胰高血糖素。有研究显示，院内因β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等药物导致的症状性心动过缓，如对阿托品无反应，可使用胰高血糖素静脉推注，初始剂量3mg，需要时再以3mg／h 静滴维持，能增加心率并改善心动过缓伴随的症状和体征。
三、注意点
1.应记住治疗的对象是患者，而不仅仅是心律失常。尽早进行12导联心电图检查，评估患者的整体情况并识别心动过缓引起的症状与体征。
2.在确定具体的心动过缓类型之前或同时，即应开始常规性的初始处理，如气道支持、给氧、静脉开通及心电监护。
3.最初治疗的目的是增加心率，可给予适当剂量的阿托品，同时准备TCP。
4.一旦心动过缓相对稳定，应及时分析心律失常的类型与原因。同样是三度房室传导阻滞，急性心肌梗死所致者较其他原因更为常见且严重。及时治疗心肌缺血、准备好静滴用多巴胺或肾上腺素、必要时准备安装经静脉的永久起搏器或考虑溶栓。
5.应根据具体的患者、具体的临床情况和病情的严重程度，来决定阿托品、TCP 和儿茶酚胺三种治疗措施的应用顺序，是单独还是联合应用，以及具体的剂量和用法。
6.利多卡因仅限于患者的逸搏节律受起搏器保护的前提下才可使用，否则可使保护性的逸搏节律被抑制而致心脏停搏。
（王芳 张悦怡）