急诊预检分诊是指快速对急诊患者进行分类以确定治疗或进一步处理的优先次序的过程。急诊预检分诊工作直接关系到急诊服务的质量、患者的救治效果和对医院的满意度。
预检工作的有效运行取决于预检评估方法的选择、预检系统的设立、有能力的预检护士的配备等，而高效的预检系统的设置尤其重要。目前国内尚没有统一、规范的急诊预检分诊系统。美国、加拿大、澳大利亚等西方国家均有不同类型的预检分诊系统，从2000年起各国开始陆续进行5级急诊预检分诊系统的研究和实施，经多家医院的试行，有其优势和可操作性。本章将对国内外预检分诊系统的概况和进展作一介绍。
第一节 预检分诊概况
一、预检分诊的含义
急诊预检分诊是指在患者到达急诊室的当时快速予以分类的过程，其目标是在正确的时间、正确的地点对正确的患者实施正确的医疗帮助（4‐right）。预检的“Triage”一词来源于法语，意思是“进行分类”，最早用于第一次世界大战中来确定患者治疗的优先次序。最初在战场上使用军用预检分诊的主要目的是尽可能让更多的战士重新投入战斗，因此那些最不严重的伤口可能获得最为优先的诊治权。而用于民间医疗救护的预检分诊是让最多数量的人员获得生存机会为首要原则。因此那些最严重而有实际挽救希望的损伤常得到优先的治疗。预检分诊的另一个重要目标是：不仅是分类（sort），还要分流（stream）。也就是通过流程而不是容量来实施管理，以取得最好的成效。分诊时，不仅要决定谁优先救治，还需考虑患者的救治过程需要哪些医疗资源。当对于需求而言资源相对丰富时，预检分诊的目标是给每个患者以最佳的治疗，当资源严重短缺时，预检分诊的目标是给最多的人以最力所能及的治疗。前者用于日常的急诊分诊，而后者常用于灾害急救的分诊，以使更多的人能存活。
对于就诊人数的不断增加，急诊室有限的空间与资源已无法很好满足急诊医疗服务的需求，此时运用预检分诊系统可以更好地保证患者的安全并提高工作效率。高效的预检系统可以保证在患者到达急诊室时立即对其进行快速的分类，病情较重的患者能得到优先救治；能帮助日益拥挤的急诊科人员快速识别需立即救治的患者以保证安全。该系统还能缩短患者的等待时间，合理地分配和利用急诊空间和医疗资源，并能防止就诊高峰时的分检不足或过度分检，避免急诊资源的提前耗尽。
二、国内预检分诊系统概况
目前国内大多数医院的急诊室采用危重患者开通绿色通道优先救治、一般患者根据护士初步判断安排相关科室就诊的方式进行分诊。这些预检的方法使重危患者得到了及时救治，但护士的分诊能力将直接影响患者的救治效果。国内尚缺乏统一的预检分诊系统和具体的操作程序，分诊护士成为分诊准确与否的主要决定因素，因而对预检护士也有了更高的要求。但实际工作中，由于护士对预检分诊工作的认识与重视不够以及业务知识的缺乏，分诊的准确率不高。掌握分诊技巧，熟悉抢救技能并经常参加业务培训等措施能提高护士的分诊能力。而建立一个高效、便捷的预检体系是保证预检分诊质量的关键，也是提高护士分诊准确率的基本保障。因此在国内建立标准化的预检分诊系统并在各级医疗机构逐步实施已迫在眉睫。
三、国际预检分诊系统概况
（一）美国预检系统
1.发展概况。预检分诊的概念在20世纪50年代末被正式引入到美国医院的急诊室。
当时的作用主要是区分需立即干预和可以等待的患者并保持急诊室良好的就诊秩序。80年代起，急诊预检被列入医疗保险的项目之中，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。
目前美国96%医院的急诊科均使用一定类型的分诊系统。主要有现场快速检查和综合分检两种。25%以上的急诊科使用“快速观察”型分诊，即护士通过简短的评估，在患者来院的2～3分钟内将其分为危急、紧急和非紧急类别，优点是高危患者能得到及时的识别。综合分检是被大多急诊室采用的标准预检系统，由受过特殊训练和有经验的注册护士基于患者生理和心理需要等做出治疗优先权的决定。完成综合分检的时间至少需要5分钟，在实际工作中进行详细的分级有一定的难度。随着护士的短缺，患者量的增加以及医院和患者对优质服务的日益关注，许多急诊室形成了一些新的预检模式，如2级预检系统：先快速分检出需立即干预的患者，再将其余患者转至第2位预检护士处实施综合或全面的分检，包括一些诊断性实验室和放射检查等。其他的模式还有：在预检时对某些特殊患者进行生命体征的测量等。
2.预检敏度系统。美国大多数医院的急诊科均采用敏度等级系统来帮助确定来院急诊患者的优先就诊权。其中3级分诊法的使用最为广泛（69%）。即根据患者来院时的表现分为非常紧急（红色，需立即处理）、紧急（黄色，需在1小时内处理）和不紧急（蓝色，可等待1小时以上进行处理）三类。其他还有4级法、5级法等。仍有12%的中小型医疗机构的急诊室没有使用任何类型的预检系统。敏度级别可精确预测急诊资源的消耗和患者的预后情况，如入院率、急诊就诊时间、死亡率等。该系统的资料还可用于质量控制、研究以及建立相关制度时的参考。
3.5级预检分诊系统。即急诊严重指数（emergency severity index，ESI）。急诊严重指数是由美国的一组急诊医生和护士在90年代末创立的5级预检流程或敏度系统，已在美国和欧洲的一些医院成功地实施。ESI有其独特的方法并将敏度分级与资源利用相结合。除了对最紧急的患者（ESI‐1级和2级）进行评估与识别，该流程还指导预检护士对患者处理可能需使用的资源进行估计并分配相应的级别。
自2000年Wuerz 等首次发表对ESI的研究以来，该标尺的临床测试、改进与研究一直持续至今。ESI在不同的急诊室均具有可行性，且有很好的内在可靠性。ESI级别还与患者的预后（包括入院和死亡率、医疗资源的消耗和住院时间的长短等）密切相关，与3级系统比较，分诊不足的发生率更低，护士也认为ESI的操作更简便、实用。
（1）ESI各级别的表现有：
Ⅰ 级：患者无反应；或已行气管插管；呼吸骤停／窒息；无脉搏。
Ⅱ级：高度危险状态；新出现的意识混乱／嗜睡／定向力丧失；严重的疼痛／痛苦；患者需要2个或更多的医疗资源帮助，或心率、呼吸或氧饱和度处于危险地带。
一旦确定为Ⅰ ～Ⅱ级情况，预检流程即行终止，患者将直接被带入抢救室并立即通知医生参与抢救。
Ⅲ级：患者需要两个或更多的医疗资源帮助，但生命体征未处于危险地带。
Ⅳ 级：患者只需要1个医疗资源的帮助。
Ⅴ 级：患者不需要医疗资源的帮助。
（2）对ESI分诊流程中相关内容的说明。
A .需要立即采取的挽救生命的措施：包括气道支持、急救药物使用或其他血液动力学方面的措施（静脉通路、吸氧，监护、心电图或化验检查等常规措施不包括在内）；任何以下情况的存在：气管插管，窒息／呼吸停止，脉搏缺失，严重的呼吸窘迫，SpO2＜90%，急性意识状态的改变或无反应。
无反应指的是患者有下述情况之一：无言语反应和无法遵从指令（为急性发作）；或需要使用强刺激量表（AVPU 量表评定结果为P：对疼痛刺激有反应，或U：无反应）。
B .高危状态：是指患者处于紧急的生命／器官受到威胁的状态，应将科室可用的最后一张床留给该患者；“严重的疼痛／痛苦”的判断由临床观察所做出，或患者的疼痛陈述达到或超过7分（使用0～10疼痛评分量表）。
C .医疗资源：计算所需要的不同类型医疗资源的数目多少，但非单个化验或放射检查（如血细胞计数、电解质和凝血试验三者为一个资源；血细胞计数加上胸片为两个资源）。有关医疗资源的类别。
D .危险地带的生命体征：如有任何生命体征的恶化应考虑分诊为ESI‐2级。
儿童发热的特别关注点：出生1～28天的新生儿，如体温＞38.0℃应至少分为ESI‐2级；1～3个月的婴儿，如体温＞38.0℃，应考虑分为ESI‐2级；3个月～3岁，如体温＞39.0℃或免疫功能不全或无明显的发热起因，应考虑分为ESI‐3级。