【物品准备】
备皮刀，消毒溶液，手术刀片（10＃、11＃、15＃），蚊式止血钳，持针器、4‐0尼龙缝线，纱布，无菌方巾或毛巾，粘胶带，抗生素软膏，1%利多卡因（加肾上腺素），局麻用的10ml注射器及针头，1000ml温生理盐水（36.6～37.7℃）或乳酸林格液；没有防回流阀和排气口的静脉输液管道或膀胱镜管道系统，带或不带穿刺粗针的腹膜透析管或腹腔灌洗导管、扩张器以及金属导引钢丝的组合，20ml注射器、留取血标本的试管（选择性，可将腹腔灌洗标本送达实验室）。
注意：应预先备好上述各项灌洗物品以便能随时取用。
【患者准备】
1.插入留置导尿管以降低膀胱内压力，并预防置入灌洗管时造成膀胱破裂。在该步骤完成之前不能插入腹腔灌洗管，除非使用能直视腹膜的切开技术。
2.插入胃管进行胃肠减压，预防灌洗管置入过程中的胃破裂。
3.如果可能，应在操作之前完成腹部相关的放射检查项目，因为该操作可能使空气进入腹腔而影响对腹部平片的判断。
4.置患者于仰卧位。
5.腹部备皮并消毒手术部位（包括肋骨边缘至耻骨区域）。常用的置管位置在腹中线，脐与耻骨联合连线的中上三分之一交界处，也可选脐周区域。
【操作步骤】
1.用无菌巾覆盖于腹部。
2.置管部位用利多卡因浸润（选择性）。一般来说，使用含肾上腺素的利多卡因有利于控制置管部位的出血。置管部位止血有助于预防假阳性结果。
3.切开腹部皮肤、皮下组织，并从腹壁插入导管。在肌膜层将遇到阻力，进一步直接施压使其穿过肌膜层进入腹膜腔，通常不超过1cm。如果患者清醒，可让其在插入导管时保持腹部肌肉的紧张度，从而使导管易于通过肌肉并预防内脏破裂。如果可能，对昏迷或不合作患者可进行腹部牵引。另一种置管的方法是：用金属导引钢丝经18G 针头先置入腹腔，直到遇阻力或者仅露3cm于穿刺针外，移除穿刺针留下导引铁丝，然后将灌洗管经导引钢丝慢慢置入。使用导引钢丝法与标准的经皮穿刺技术相比，其并发症的危险降低。
4.因核心复温或降温目的进行插管时，应插入两根导管，一根用来保持持续输液，另一根用来引流液体，以使输液和引流更为快捷和有效。
5.如果因诊断目的而行灌洗，应连接20ml注射器进行抽吸，如果吸出物为血液、胃或肠内容物，应考虑灌洗为阳性，应立即停止进一步的操作。
6.将已准备好的静脉输液管道与导管连接。静脉通路不应有防止回流阀，因为该阀将阻止液体从腹腔内吸出。如果导管有排气口，液体可由此漏出或形成水封系统而阻碍液体的回流。
7.如果抽出液不是血色，按10ml／kg 输入温的无菌生理盐水或乳酸林格液（直至达1L）。未加温的溶液输入可能会引起或加重低温状态。在点滴管干燥之前停止输液可促使液体的回吸。
8.如果病情允许，可将灌洗液保留在腹腔内5～10分钟。触摸患者的腹部，或轻轻地从一侧向另一侧晃动患者的腹部将有助于液体分布到整个腹腔。
9.放低静脉输液袋至地面水平可使液体从腹腔内吸出。如果液体没有回流，应检查是否选用了合适的管道系统。如果需要，可剪断防回流阀或有排气口的区域，并将液体引流至弯盘内，然后试着再次安置患者的体位。也可增加灌入液体量以促进液体回流。为精确地诊断，必须保证70%～80%液体的回流。残留在腹腔内的液体可通过腹膜吸收并应作为患者肠外摄入量加以统计。
10.液体回流结束，从静脉输液袋内获取化验标本。常规检查项目包括红细胞计数、白细胞计数、革兰染色及淀粉酶。可用常规试管作为标本容器或直接将静脉输液袋或注射器送检。如果肉眼观察灌洗液中有液体、胆汁、肠内容物或发现食物沉渣，均表示有内脏损伤。
灌洗液的阳性发现包括：灌洗液为1000ml时的红细胞＞100× 109／L，白细胞＞0.5× 109／L，淀粉酶≥2000U／L，革兰染色显示有细菌。另一个粗略估计的方法为：通过输液管道内收集的液体放于报纸上来读取报纸，如果液体含血而无法读取报纸，考虑为灌洗液阳性。
11.拔除导管，缝合伤口，如果有剖腹探查的指征，伤口不应再进行缝合，可用无菌敷料覆盖。如结果模棱两可，导管可先保留于原位，缝合伤口，2～3小时内可再次灌洗。
12.在伤口上敷一薄层的抗生素软膏和干燥的无菌纱布。
【与年龄相关的注意事项】
1.儿童需要给予镇静和止痛药物。如果年龄太小，未进行深镇静时无法配合操作，则不能使用诊断性腹腔灌洗术。患者应进行CT检查，或当病情不稳定时，直接入手术室，在全麻状态下行腹腔灌洗。
2.焦虑、疼痛的儿童容易咽下空气而导致胃膨胀，因此在插透析管之前应先插入胃管。
3.儿童应按10ml／kg 输入生理盐水或乳酸林格液作为灌洗液。
【并发症】
1.腹腔脏器穿孔或血管破裂导致的腹膜炎或出血。
2.假阳性结果，大多发生于穿刺部位的继发性出血、肌肉鞘内出血或骨盆骨折。
3.不正确的置管可导致液体回流不足或假阴性结果。
4.伤口感染或裂开。
5.内脏凸出或切口疝。
6.腹部和后腹膜腔器官的损伤。
【患者宣教】
1.保持伤口的清洁、干燥，严密观察有无感染征象。
2.8～10天后拆线。
3.如果出现腹痛、局部触痛、腹肌紧张或体温升高时应通知护士或医生。
（沈菊萍 张悦怡）
操作41：经口或经鼻胃管置入
经口和鼻的胃管又称为Levin 管、Salem‐sump 管、肠内营养管或鼻饲管。
【适应证】
1.排出空气和胃内容物以使胃减压，解除或缓解肠梗阻所致的症状。
2.向胃内灌输液体（如灌洗液、活性炭溶液、鼻饲液等）。
3.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。
4畅通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。
5.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合。改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。
【禁忌证和注意事项】
1.对于头部创伤、上颌面部损伤或前颅窝骨折的患者，为避免经鼻插管时导管不慎通过筛孔或筛骨穿入大脑的危险，应采用经口插管。
2.有潜在颈椎损伤的患者，应谨慎插管。操作过程中必须固定患者的头部以制动。
3.如果患者有食管静脉曲张，插管可能会导致食管破裂和出血。
4.选用能达到治疗目的而又尽可能细的导管，因为较细的管子对食管括约肌的压力更小。
但确定置管部位的难度增加，可采用胸部拍片或测定吸出物的pH 值来判断放置部位是否准确。
【用物准备】
50～60ml的灌洗针筒，润滑剂／石蜡油，牙垫或口咽通气道，pH 试纸（选择性），听诊器，呕吐盒，标本容器（选择性），口胃管或鼻胃管。
备注：导管类型和大小的选择应根据患者的大小和置管的目的来决定。需快速排除胃内容物时选择较大型号的胃管更为理想。较小型号的导管用于诊断与排除胃内气体和胃液。如果要求持续地引流气体并控制吸引的压力时选择双腔管（Salem‐sump 管）较为合适。
1‐带吸引孔的胃管末端 2‐连接胃管腔与吸引器的接头【患者准备】
1.向患者解释，取得其配合。
2.清醒患者置于垂直位或高斜坡卧位。
3.感觉迟钝或昏迷的患者应置于头低位，最好采用左侧卧位。
4.测量鼻尖到耳垂，加上耳垂到剑突的距离作为置管的长度，也可测量从鼻尖到脐的距离。在导管上作一标记。
【操作步骤】
1.鼻胃管的置入。
（1） 润滑导管头端，选择较大、通畅的鼻孔，经鼻孔往下、往后方向进行插管（图20‐89）。
（2） 当导管到达咽部时，应嘱咐患者将头向前屈，并进行吞咽。昏迷或感觉迟钝的患者应帮助其前屈头部，此法能使导管更易于通过。
（3） 当患者吞咽（模拟或吞咽少量液体）的同时将胃管推进，直至到达预先做好标记之处。
2.经口胃管的置入。
（1） 对于不合作的患者，置管前应先在口腔内放置口咽通气道或牙垫，以防患者咬住导管而阻断胃管内液体的进出。
（2） 润滑导管的头端，通过双唇沿舌的上方插入，在嘱患者将头向前屈曲的同时沿着咽部的后方插入导管。
（3） 让患者做吞咽动作，同时将胃管推进，直至到达预先设定的标记处。
3.至少使用两种方法来证明导管的位置。
（1）胸片。
（2）胃内容物的吸出。
（3）注入60ml空气的同时在上腹部听诊有无气过水声。注意：当导管开口较小时该方法可能不准确。
（4）抽取少量胃内容物作pH 值检查，酸度在1～4时，考虑为胃内容物。
4.用粘胶带或胃管托架固定导管位置。不要将管子固定在前额，因其可导致对鼻孔的压迫。
【与年龄相关的注意事项】
1.由于婴儿是完全的经鼻呼吸者而不能使用鼻胃管，可用口胃管代替。
2.小儿气道鼻咽部位的直径比成人小，舌头相对于口腔来说，所占比例较大。
3.儿童呼吸窘迫时，可咽下大量空气而引起胃扩张，后者将阻碍腹部检查和有效通气的进行，因此必须先进行胃肠减压。
4.儿童在创伤性外伤后发生胃扩张是非常普遍的，可导致通气障碍或呕吐与误吸的发生。
【并发症】
1.导管不慎误入气管时可引起缺氧、发绀或呼吸骤停。
2.刺激咽部反射引起继发性迷走神经兴奋时可导致心脏功能损害。
3.脊柱损伤的患者如在插管过程中发生移动可损伤脊髓。
4.头或面部骨折的患者经鼻插管时，易插入颅内。
5.鼻咽部创伤可致鼻部不适、鼻漏或鼻出血，因鼻胃管放置时间过长可致皮肤溃烂、窦炎、食管炎、食管‐气管瘘、胃溃疡或肺部及口腔的炎症等。
6.插管过程中刺激咽喉反射引起呕吐与吸入后，可继发吸入性肺炎。
7.咽部麻痹、声带麻痹以及食管曲张静脉的破裂。
【患者宣教】
1.告知患者不适感将会消退。
2.有任何呼吸困难或导管的移位情况时应立即报告。
3.不要自行移动或调整导管的位置。
（何春风 张悦怡）
操作42：中毒胃灌洗与自动洗胃机的使用
一、中毒胃灌洗
去除中毒物质的胃灌洗也称为胃排空或胃泵吸引。胃灌洗时可清除胃内容物，并利用不同的灌洗液中和毒物以减少毒物吸收，减轻胃黏膜的水肿。
【目的】
去除口服毒物中毒时胃内未被吸收的有毒物质，减少毒物的继续吸收。
【禁忌证和注意事项】
1.对中毒患者进行胃灌洗时应小心，因灌洗本身可引发不良后果。国外研究显示，没有明确的临床证据可证明中毒患者行常规胃灌洗能改善预后。当摄入有潜在危及生命的毒物量时可考虑胃灌洗，应在摄入毒物后的60分钟内进行；如果摄入了持续释放毒素的物质或具有凝集作用的毒物或抗胆碱能性质的毒物，即使已超过60分钟，进行胃灌洗也可能有效。
研究表明因活性炭的使用及积极有效的支持疗法的应用，有些患者在没有进行胃灌洗的情况下也会有令人满意的临床结果。
2.单次剂量活性炭的应用不作为中毒患者的常规处理方法，当摄入了可能会被炭吸收的有毒物质时可考虑使用活性炭，在服毒后1小时内使用的效果最佳。
3.不主张将泻药与活性炭的联合使用作为常规治疗方法，可采用单次剂量的泻药以减少不良反应。
4.摄入腐蚀剂时禁止洗胃（有食管穿孔的危险）。摄入碳氢化合物时洗胃也是禁忌的（有误吸的危险），除非是含有严重毒素的中毒如樟脑、卤化烃、芳香烃、金属、农药等。
5.如果吞服了较大或较尖锐的物体或大包／成捆的药物时，禁止洗胃。
6.对于呕吐反射消失／迟钝或昏迷患者，为预防误吸的发生，洗胃前应进行气管插管。
一般不能使用活性炭，除非患者处于气道受保护的状态下。
7.每次灌入量以300～400ml为宜，如中毒症状未缓解，必要时重复灌洗，灌洗过程中和灌洗后均应密切观察血压、脉搏、呼吸等变化。
8.使用洗胃机进行胃灌洗前，应检查机器运转是否正常，各管道连接是否牢固，各连接处不得有松动或漏气。
9.服毒患者洗胃所需总液体量依毒物性质及毒物量而定，一般为2～5L，必要时可适量增加，确认胃内毒物彻底清除后可结束胃灌洗。
10.灌洗过程中，应观察抽出液的量、性状、颜色和气味，如出现腹痛、血性液体时应停止洗胃并报告医生并作记录。
【物品准备】
1.咽喉部吸引装置。
2.脉搏氧饱和度监测仪。
3.气管内插管设备（必要时）。
4.约束带（如果有指征及医嘱）。
5.胃管，36～40F。
6.咬口器。
7.50～60ml灌洗针筒。
8.灌洗管装置（市场有售或可以由Y 型连接管、吸引延长管、灌肠袋组成）。
9.血管钳。
10.温水或生理盐水。
11.活性炭。
12.如使用自动洗胃机进行灌洗，还需准备两只标有清洁与污染的塑料桶（分别用于盛灌洗液与引流液）。
【患者准备】
1.按吸痰操作规程准备好咽喉部的吸引装置。
2.开始指脉搏氧饱和度监护（见相关操作规程）。
3.如果有指征或有医嘱，可适当地约束患者。
4.如果有指征，进行气管插管（见相关操作规程）。
5.患者取左侧头低足高卧位，以促进灌洗液的流出，有助于预防误吸并减少胃内容物进入十二指肠。