（第一节）眼部的解剖
眼是视觉的感觉器官，包括眼球及其附属器。眼球是一个球形器官，分成眼球壁和眼内容物两部分。
一、眼球壁
眼球壁分外层、中层、内层。
（一）眼外层
眼球壁的外层称为纤维膜，包括角膜和巩膜，由致密的胶原纤维、弹力纤维交织而成的结缔组织，眼球的外形由此层决定。
1．巩膜。为一层厚度为0.3～1.0mm、直径为24mm的白色球形膜，前面有一直径为11mm的孔，供角膜镶嵌于其中，近孔缘的巩膜内埋有一环形的施莱姆氏管，是房水流出的管道，后极部偏鼻侧的巩膜有一直径为1.5mm的筛板状孔，视网膜神经节细胞的轴索由此孔穿出眼球形成视神经。巩膜的赤道部后有四根斜穿巩膜壁的涡静脉。后睫状动脉和神经在巩膜后极部穿入眼内。6根眼外肌的肌腱附着于巩膜壁上。巩膜壁外还包裹着眼球筋膜囊，起着滑囊样作用，利于眼球转动。
2．角膜。为一厚度0.5～1.0mm、直径11mm的透明膜，镶嵌于巩膜前面圆孔内，其交叠部为宽0.3～1.5mm、灰白色半透明的环，称为角膜缘，外露的角膜为一横径11mm、竖径10mm的卵圆形、凸起的透明组织，其中央部的曲率半径为8mm，周边部较平坦，角膜的屈光指数为1.376，与空气的界面具有+43D的屈光度，为眼球的主要屈光媒介。角膜分为5层，最表面为上皮层，为非角化性复层鳞状上皮，上皮间分布着丰富的神经末梢，是全身痛觉和触觉最敏锐的部位。上皮层下为前弹力层，或者称鲍曼氏膜，为增厚的胶原纤维层，厚8～14μm，它不具备再生能力，一旦受破坏即遗下疤痕。角膜第三层为基质层，占角膜厚度的90％，由高度分化的角膜细胞、胶原和含有黏蛋白、糖蛋白的基质构成，它们均匀一致的排列，使角膜具有高度透明性。基质层的后面贴裱着后弹力层，或者称德赛梅氏膜，是内皮细胞的基底膜，约10～12μm，具有较强的机械强度。角膜后面为单层的内皮细胞覆盖，具有主动转输离子的功能，将角膜基质层内的水分子不断地泵入前房，使角膜基层保持在脱水状态而透明。人类的内皮细胞不能再生、分裂，随着年龄增大，单位面积内的内皮细胞密度相应减少，外伤、炎症都可破坏内皮，当内皮细胞减少到1000/mm2时，内皮功能就有可能失去代偿，此时角膜发生水肿并变混浊。正常角膜内不存在血管，它的营养由角膜缘的血管网供应。
（二）眼中层
眼球壁的中层称为葡萄膜，因其有丰富的血管和深浓的色素，如一个剥去外皮的紫葡萄，所以又称色素膜。葡萄膜分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。
1．虹膜。呈古钱状的膜组织，周边附着在睫状体上，中央有一圆孔即为瞳孔。虹膜实质内有环状排列的瞳孔括约肌，受动眼神经内的副交感神经纤维支配，收缩时瞳孔缩小。瞳孔开大肌位于色素上皮前，受来自颈内动脉壁的交感神经支配，收缩时瞳孔开大。瞳孔的大小是通过神经反射而自主调整的，可借此控制进入眼内的光强度。虹膜与晶状体构成虹膜－晶状体隔。将前房与后房、玻璃体隔开。
2．睫状体。位于虹膜根部后，宽6～7mm的环形组织，贴于角膜缘后巩膜的内表面。前部有70～80个辐射状排列的睫状突，晶状体小带附着在睫状突之间的睫状体上皮上。后部为宽4mm的睫状体平坦部，与脉络膜以锯齿缘为界。
3．脉络膜。贴合在大部分巩膜的内面，厚度平均为0.25mm。最外层为大血管层，主要由睫状后动脉供血，静脉血经涡静脉引流，中层为中血管层，内层为毛细血管层，这些血管呈小叶状分布。脉络膜的主要功能是营养视网膜的外层，血流丰富，其静脉血中的含氧量仅低于动脉血的2％～3％。脉络膜的血管四周间质内有大量树枝状的黑色素细胞，使眼球的后段成为一暗房，以发挥视网膜的视觉功能。脉络膜与视网膜色素上皮之间有玻璃膜（布鲁赫氏膜），是由脉络膜毛细血管的基底膜、胶原、弹力纤维和视网膜色素上皮的基底膜组成。
（三）眼内层
眼球壁的内层称为视网膜，位于眼球壁的内层，前起于锯齿缘后止于视乳头，又分为外面的色素上皮层和内面的神经感觉层（又可分为9层）。色素上皮层由单层立方细胞构成，细胞内含有色素，顶端有微绒毛，能吞噬和清除脱落的光感受器外节的盘膜，细胞间的联合体构成脉络膜和视网膜之间的屏障。色素上皮层与神经感觉层之间有潜在的间隙，在某些情况下，这两部分可以分离，形成视网膜脱离。眼视网膜神经感觉层由三层神经元和神经胶质细胞构成。
视神经为直径2mm的神经束，表面为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜包裹，这些鞘膜与颅内的同名脑膜相连续。视神经的眶内段呈S形走向，从视神经孔内穿入颅腔后，在垂体窝前形成视交叉，鼻侧的纤维交叉至对侧与对侧视神经颞侧纤维合并成视束，终止于中脑的外侧膝体和四叠体。
视网膜内层主要由视网膜中央动脉和伴行静脉供血，少数人有睫状视网膜动脉供应部分区域，它们都是眼动脉的分支。在视网膜后极有一特殊构造的黄斑区，这里视锥细胞高度密集，缺少内核层和神经节细胞，视网膜血管在其四周终止，色素上皮细胞含色素较多，而在感光层内含有叶黄素，在绿色光照射下显示为黄色，所以名。这是视力最敏锐的部位。黄斑的鼻侧偏上有一直径1.5mm的视盘（视乳头），中央呈漏斗状凹陷（称生理凹陷），为视神经的起点，视网膜中央动、静脉由此进入眼内，此处仅有神经纤维，无感光细胞，所以无视觉功能，在视野中构成一盲区（生理盲点）。
二、眼球内容物
眼球内容物包括晶状体、房水和玻璃体。
（一）晶状体
为一形似双凸透镜的透明组织，厚度4～5mm，直径9～10mm。有一层囊膜将其包囊，在前囊下有一层上皮细胞，从胚胎期开始，就不断地向周边部增生，移位至晶状体赤道部的上皮不断增生并拉长，形成晶状体纤维而加叠于原有纤维的表面，这种生长维持终生，因此中央部的晶状体纤维年龄最大，密度较高，称为晶状体核，而四周部称为晶状体皮质。晶状体由小带悬挂于瞳孔后面，睫状肌收缩时小带松弛，晶状体依靠其本身的弹性而变厚，前后表面的曲度增加，整体屈光度增加，利于看清近处物体，称为调节。
（二）房水
为透明如水的体液，由睫状上皮产生，先进入后房。后房为位于虹膜后面、睫状体、晶状体周边部之间的空隙，充满着房水。后房内的房水通过瞳孔间隙流入前房。前房为角膜后面、虹膜和晶状体前面之间的空隙，也充满着房水。在角膜后面和虹膜前面相交处称为前房角。前房角内充填有环形的小梁网组织，是以胶原纤维构成的有孔薄板为支架，覆盖有内皮细胞而组成。前房水穿过网架间隙，通过内皮细胞的胞饮作用，流入施莱姆氏管，再经过集合管流出眼球，注入巩膜静脉丛。房水产生时的动力（主要为睫状上皮的酶系统产生）和流出通道中存在的阻力，使眼球内具有一定的压力，称为眼内压，它对眼球的发育和维持外形极为重要，正常眼压为2～2.8kPa，房水对维持无血管的晶状体的代谢极为重要。
（三）玻璃体
为一透明胶样组织，充填于视网膜内的空间，占眼球4/5的容积，约为4.0mL。玻璃体内水与粘多糖、透明质酸分子交联而成为具有黏稠有弹性的胶体，有保护视网膜、缓冲震动的功能。玻璃体在锯齿缘前后与视网膜、睫状体平坦部粘着较紧，称为玻璃体基底部。玻璃体中央有一S形管，称为克洛凯氏管，为初发玻璃体和玻璃样血管的遗迹。
三、眼附属器的解剖和生理
眼的附属器包括眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌。
（一）眼眶
向前外方开口的骨性圆锥形空腔，其开口缘骨质较厚且坚实，称为眶缘。眼眶上壁与前颅窝相隔，内侧壁和下眶与副鼻窦相邻，外侧壁有坚实的颞肌和颧弓保护。眶的前面开口处有一层致密的纤维膜构成眶隔，是眼睑的基础。眶的后内部称为眶尖，有视神经孔、眶上裂等与颅腔相通；眶下裂与蝶颚窝相通。眶内的神经血管都经由这些孔和缝进入。
（二）眼睑
覆盖于眼眶开口处的软组织，被水平向的睑裂分为上下两份。睑裂的内眦角较钝，外眦角较锐。从表面到深部，眼睑可分为五个层次。
1．皮肤。与面、额皮肤延续；是全身最菲薄的皮肤，在睑缘有一灰线，其前部有睫毛生长，其后缘有睑板腺开口，是皮肤与睑结膜的交界线。
2．皮下结缔组织。十分疏松，易于积聚水肿液或者皮下出血，不含脂肪。
3．肌肉。包括三组肌肉：①眼轮匝肌：可分为眶部及睑部，纤维围绕睑裂，受面神经支配，收缩时睑裂闭合。②上睑提肌：肌束自眶尖发出，水平向前行进于眶顶骨膜与上直肌之间，呈扇状，至近眼睑处，肌纤维垂直向下移行为腱膜。腱膜向前附着于睑板前面，在两侧附着于内眦、外眦腱。腱膜与结膜囊上穹、眶隔、滑车、眶上切迹处也有附着，并有纤维穿过眼轮匝肌附着于近睑缘的皮下，形成双眼皮皱褶。该肌属骨骼肌，受动眼神经支配。③米勒氏肌：为受交感神经支配的平滑肌。上睑的米勒氏肌起自上睑提肌的内表面，附着于上睑板的上缘。下睑的米勒氏肌起自下直肌的囊睑头，附着于下睑板的下缘。在低等动物中，遇敌时这一肌肉可协助睁大睑裂、扩大视野，并起威吓敌人的作用，在人类这些功能已退化，该肌仅起辅助上睑提肌维持睑裂睁开的作用。
4．睑板。为一致密的结缔组织，上下与眶隔连续附着于眶缘，内外侧借内、外眦腱固定于骨壁。厚1mm，宽29mm，上睑板高11mm，下睑板高4mm。睑板腺也称迈博姆氏腺，为一全泌性变异皮脂腺，垂直排列于睑板内，腺管开口于睑缘，其油状分泌物在睑缘部可避免泪液外溢浸渍皮肤，并构成泪膜的表层。
5．睑结合膜。为眼睑的衬里，也是结合膜囊的前份，是一层透明的黏膜，可透见排列整齐、犹如树枝的血管，一组由上睑动脉弓分支而来，占3/4面积，另一组由下睑动脉弓分支而来，占1/4，两组在睑板下沟处吻合。
（三）结膜
一层薄而透明的黏膜，将眼睑与眼球相结合，为非角化性上皮和其下方的固有层组成。覆盖于前部巩膜表面的部分称为球结膜，以角膜缘为其起点，覆盖于眼睑后面者称睑结膜，以睑缘为止点。两者有疏松的移行部，称为穹部。整个结膜加上角膜构成一开口于睑裂的“袋”，称为结膜囊。在内眦部结膜有一半月状皱褶，称为半月皱襞，为低等动物瞬膜（第三眼睑）的遗迹。在其内下方有一卵圆形的隆起，称为泪阜，表面覆有无角化层的覆层鳞状上皮，并有皮脂腺及细毫毛。
（四）泪器
分为泪腺及泪道两部分。泪腺位于眶内颞上方骨性窝内，被上睑提肌腱膜分隔为眶部及较小的睑部，是一外分泌腺，受神经反射控制，分泌浆液性泪液，分泌管开口于颞上方结合膜穹窿部。眼睑内尚有副泪腺，受交感神经控制，提供基础的泪液分泌。泪液都分泌在结合膜囊内，起润湿和润滑作用。泪道由泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。泪小点位于上下睑缘的内眦端，由于泪液受泪小管的虹吸作用和泪囊受挤压时产生的负压，从泪小点进入滑行于内眦睑缘内的泪小管，再经总泪小管进入泪囊，泪囊位于内眦腱前后两附着缘之间，向下经过位于骨性鼻泪管内之膜性鼻泪道，与下鼻道相通。正常时，泪液在结膜囊内蒸发一部分，所余部分由泪道排入下鼻道。泪液反射性分泌增多或者泪道阻塞时，泪液才从睑裂间溢出。
（五）眼外肌
为骨骼肌，每眼有6条。其中内侧直肌、下直肌、外侧直肌、上直肌和上斜肌起自眶尖的肌环，四条直肌的腱止端在巩膜附着，其附着缘与角膜缘的距离分别为5mm、6mm、7mm、8mm。上斜肌从眶尖发出，在眶的鼻上方向前，借一韧带悬挂于眶壁的滑车后，再反折向后、外方，在上直肌肌腹下越过眼球赤道部，附着在巩膜壁上。下斜肌起自鼻侧眶底近眶缘处的骨壁上，肌腹斜向后外方，终止于眼球赤道后颞下侧相当于黄斑区的巩膜上。内侧下、上直肌和下斜肌受动眼神经支配，外侧直肌受外展神经支配，上斜肌则受滑车神经支配，它们的协调收缩，使眼球能随意转动。
（刘丽梅代秀玉东长霞闫桂刚）
（第二节）实用眼部疾病手术技巧
一、倒睫电解（冷冻）术技巧
适应证
不伴有明显眼睑内翻的少数睫毛倒生或者乱生。
术前准备
1．手术前应检查用于电解的电源。通常用3～6V的电压（普通电池2～4节）。电流强度应为1～3mA。
2．75％酒精对局部睑缘及四周的皮肤进行消毒。
3．倒睫部位的皮下用2％利多卡因作很小的浸润麻醉。
麻醉方法
浸润麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．将电解器的正极锌片（或者铜片）包以盐水湿纱布，紧贴于面颊部的皮肤。
2．将与电解器的阴极相连的电解针沿待电解的睫毛方向插入毛囊，深度约为2mm。
3．接通电解器的电源。通电时间为20～30s，见毛囊根部有细小白色气泡冒出，即可取出电解针。
4．用冷冻技巧时，可将冷冻头置于睫毛根部的睑缘上，开动制冷装置至冷冻头出现冰球，通常约需30～45s。
5．取出电解针（或者冷冻头）后，用镊子轻轻拔出睫毛。
术后处理
1．术后可局部涂抗生素眼膏。
2．通常无术后并发症。对于复发者可以重复治疗。
注意事项
1．如有条件，可用热电偶针测定冷冻的温度，一般以-20℃为宜。
2．在电解后若睫毛仍不易拔出，说明电解的程度不够或者位置有误，应再次电解。不可强行拔除。
3．插入的电极应进毛囊，否则不能破坏毛囊。
4．对于有较多倒睫而不伴有内翻，不宜行内翻矫正术的患者，为了避免大面积冷冻后睑缘瘢痕，可将有倒睫处的睑缘切开，使倒生的睫毛位于睑缘后唇。冷冻头置于倒生睫毛的根部的毛囊处，用较小冷冻量，这样可使前唇的正常皮肤和未发生倒生的睫毛不受或者少受损害，冷冻完成后将睑缘切口对合使其自然愈合。如果对合后切口自行裂开，可作一针褥式缝线，3～4日后拆除。毛囊经冷冻后睫毛强以拔出，但通常在7～10日后拔出更容易。
二、睑内翻术技巧
睑内翻介绍
睑内翻可分为三类。
1．瘢痕性睑内翻。上下睑均可发生。有睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。沙眼引起者常见。此外结膜烧伤、结膜天疱疹等病之后也可发生。
2．痉挛性睑内翻。多发生于下睑，常见于老年人，又称老年性睑内翻。是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少，眼睑后面缺少足够的支撑所致。如果由于炎症刺激，引起睑轮匝肌、特别是近睑缘的轮匝肌反射性痉挛，导致睑缘向内倒卷形成睑内翻，称为急性痉挛性睑内翻。