4．应做全身麻醉准备，术前应遵内科医嘱予以治疗。
麻醉方法
局部麻醉加基础麻醉；全麻或者针麻。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．切口。于内眦内侧稍上方处，约5mm开始沿鼻旁切开皮肤，绕过鼻翼至鼻小柱，切达骨质。
2．暴露鼻腔。沿骨膜下剥离，暴露鼻骨、上颌骨额突及梨状孔四周的骨质。用剥离器剥离鼻骨下缘，沿梨状孔边缘使鼻腔外侧壁的软组织与骨质分开，用咬骨钳咬去鼻骨至内眦水平线，扩大梨状孔边缘，切开鼻腔外侧壁黏膜暴露鼻腔和肿瘤。
3．探查上颌窦。凿开上颌窦前壁，探查上颌窦内病变。将上颌骨额突处凿断。在鼻底水平凿断梨状孔外缘骨质，然后，将肿瘤连同鼻腔外侧壁一半切除。
4．探查筛窦。切除鼻腔外侧壁上部及中鼻甲，进入筛窦，若有肿瘤，切除肿瘤并将前、后组筛窦开放。必要时，开放蝶窦。
5．清理术腔内的病变。彻底清除后将创面予以电灼，随后覆盖凡士林纱布，堵塞碘仿纱条后缝合切口并加压包扎。
术后处理
1．鼻内堵塞的纱条于48～72h后逐渐抽除，约5～7日拆线。
2．术后若发现鼻内有清水状液体流出，应考虑脑脊液鼻漏，应收集滴出液作生化测定，明确诊断，酌情处理。
3．术后应用抗生素预防感染。
注意事项
1．手术前，眼内应涂眼膏，缝合眼睑，避免损伤角膜。
2．在清理鼻顶病变时，操作宜轻，避免损伤筛板并发脑脊液鼻漏。如发生脑脊液漏出时，应予修补。
3．假如病变组织极易出血，估计术中出血较多时，可结扎同侧的颈外动脉，以减少出血。
4．如果肿瘤已穿入眼眶并与眶骨膜粘连者，在鼻侧切开的同时需将眶内容一并剜出。
九、上颌骨切除术技巧
适应证
1．上颌骨牙源性恶性肿瘤，局限于牙槽突。
2．局限于上颌窦底壁的肿瘤。
3．硬腭肿瘤侵犯上颌窦的底壁，或者硬腭的低度恶性肿瘤；如牙釉质瘤、圆柱瘤、上皮样癌和混合瘤等。
术前准备
1．应做X线摄片和鼻、鼻窦CT检查。了解肿瘤侵犯的范围，以确定手术切除的范围。
2．作全身麻醉的术前准备。
3．备血。
4．制作牙托。因手术将硬腭和牙槽突截除，为了术后使口腔与鼻腔分隔，便于恢复咀嚼功能。
5．清洁口腔。
麻醉方法
全身麻醉，以气管插管麻醉为宜，插管需带有气囊，同时用纱条将咽部堵塞，避免术中血块吸入气管内。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
手术切除的范围为上颌骨的牙槽突、鼻底和硬腭部分；或者包括上颌窦前壁及部分鼻腔外侧壁等。
1．切口。依据肿瘤所在部位决定，可以从鼻翼切至鼻小柱，再上唇正中裂开，以暴露上颌骨的下部。或者于患侧牙龈作一长切口，切开黏骨膜，切口正中于中切牙、向后于腭部正中切开硬腭黏骨膜达软腭水平，再沿硬腭后缘作一横切口绕过第三磨牙后与唇龈部切口相连。
2．剥离黏骨膜。在暴露上颌窦的前壁及部分梨状孔的下部边缘，并沿梨状孔剥离鼻底或者鼻腔外侧壁下部的黏膜。将硬腭部黏骨膜也剥离，并沿肿瘤组织四周相距1cm的范围剥离。
3．清除肿瘤。将离肿瘤四周1cm范围内的牙齿、硬腭，上颌窦前壁和外侧壁下部及部分鼻底部的骨质连同肿瘤一并清除。
4．清理术腔，如有残留的肿瘤组织，应彻底清理干净，到正常组织为止，术腔创面电灼，妥善止血，填明胶海绵后，用碘仿纱条堵塞，自鼻腔引出，安放牙托。
术后处理
1．术后应用抗生素，预防感染。
2．填塞物在渗血停止后48h，开始逐渐抽取。
3．术后5～7日拆线。
4．切口愈合后需每日冲洗术腔，保持术腔的干净，以促进术腔创面的上皮生长。每日应清洗牙托。
注意事项
1．术前已做活组织检查者，应复查病理切片。性质不明者，宜先行活组织检查术。
2．术中在上颌骨各骨性连结断离时，动作要快，以避免过多失血；凿骨时慎勿弄破气管内插管。如行扩大根治术时，则将水平凿横放于翼突根部，予以凿断（注意用力方向应平行于颅底，用力不可粗暴，以避免损伤颅底骨）。
3．注意口腔卫生，多漱口，并应用抗生素至口内拆除和开始更换敷料。
4．注意保持呼吸道通畅，及时吸引口内分泌物。
5．术后进食不多者，应注意补液。口服或鼻饲流质均可。
6．面部加压包扎在术后应维持5～7日。
7．口外缝线在术后5～7日拆除；口内缝线在术后10日拆除或让其自行脱落。
8．口内填塞纱条与纱布一般在术后7～10日拆包与更换，逐步减少敷料，每日更换，直至创口愈合。
9．创口初步愈合后，应早期锻炼张口，早期进行赝复，以防止瘢痕挛缩和尽早恢复语言与进食功能。
十、鼻腔乳头状瘤取出术技巧
适应证
鼻腔内局限的乳头状瘤。
术前准备
1．修剪鼻毛。
2．摄鼻窦片，了解有无鼻窦的侵犯。
麻醉方法
1．表面麻醉。
2．局部浸润麻醉，如肿瘤侵犯上颌窦时按上颌窦手术作蝶腭神经和眶下神经的阻滞麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
手术方法的选择应依据肿瘤生长的部位和范围而定。
1．鼻腔乳头状瘤。如乳头状瘤生长在鼻甲上可先将肿瘤圈套取出，随后酌情将有关的鼻甲部分切除，或者在肿瘤的根蒂部电灼之。
2．鼻中隔乳头状瘤。可先于肿瘤前方作一切口，切至软骨膜下剥离，剥离范围要超过肿瘤，且留有一安全边缘约0.5cm，用剪刀将肿瘤连同根蒂四周的黏膜一周切除，随后沿切缘电灼之。创面用明胶海绵或者凡士林纱布覆盖，以后再用碘仿纱条堵塞。
术后处理
1．术后应定期复查，观察有无复发，便于早期发现，及时治疗。
2．鼻内滴石蜡油，在术后1～2日抽取鼻内堵塞物。
注意事项
1．乳头状瘤手术切除应在肿瘤四周0.5cm以外，根蒂部要切得深才可减少复发机会。
2．术中如发现鼻腔乳头状瘤侵犯筛窦，可经鼻内刮筛术将筛窦内的乳头状瘤切除。
3．乳头状瘤如侵入上颌窦内，可经上颌窦根治术的途径，打开上颌窦，将窦内的肿瘤组织连同窦腔黏膜全部剥离取出，并于下鼻道处完成对孔引流。
4．肿瘤范围较广，多次手术复发且侵犯筛窦、上颌窦的病人经鼻内手术不能全部取出肿瘤时，可由鼻侧切开的途径将肿瘤更广泛的切除。
5．切除的肿瘤应常规作病理学检查，如一经发现有癌变者，则按恶性肿瘤治疗原则进行治疗。
十一、鼻息肉取出术技巧
适应证
鼻腔息肉或者后鼻孔息肉。
术前准备
除按常规鼻内手术准备外，还应做鼻窦X线摄片，以了解鼻窦病变情况。
麻醉方法
1．黏膜表面麻醉。
2．用丁卡因肾上腺素棉片置于息肉四周及鼻腔黏膜表面。如息肉太多，麻醉不能深入，可先取出部分后，再对深部进行麻醉。儿童可用全麻。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．用圈套器从鼻息肉的下端、后端将其套住，将圈套器向上移至息肉的根蒂部，然后收紧钢丝，并将圈套器适当用力缓缓向外牵拉，可将息肉连根蒂部取出。如有多个息肉存在应由前向后用圈套器逐个取出，直至鼻腔完全通气。
2．后鼻孔息肉多可按上述技巧圈套取出，但圈套器应深达后鼻孔。如取出有困难，可将鼻息肉圈套器套进鼻息肉钳，伸入鼻腔深处于呼气或者擤鼻时，将息肉夹住，然后在圈套器自下而上套住息肉后，于其蒂部切断取出。
3．术后，应检查有无息肉残留或者棉片遗留。用明胶海绵、含抗生素的油纱条或者碘仿纱条压迫止血。
术后处理
1．术后24h鼻内可滴石蜡油，以利抽纱条。
2．术后一般可有少量血性分泌物自前鼻孔渗出，于12～24h后停止。如有鲜血不断流出，或者后鼻孔有流血，说明堵塞不够紧，需重新堵塞或者加后鼻孔堵塞。
3．术后48h取出鼻腔填纱条，如抽纱条时易出血，纱条可分次逐段抽出，以减少出血。此后每日滴1％麻黄素溶液数次。
4．若黏膜肿胀明显且创面较大，易发生粘连，应每日进行鼻腔检查，必要时用塑料薄膜或者明胶海绵置于鼻中隔与鼻甲间，一旦有粘连形成，应将粘连分开后再用塑料薄膜隔开。
5．不要用力擤涕，避免引起出血。
6．抗生素可视情况需要应用。
注意事项
1．术时不应猛力牵拉息肉，避免过多损伤黏膜引起出血。
2．清除鼻顶部息肉时应避免损伤筛板，以防发生颅内并发症。
3．堵塞鼻腔时，纱条要松紧适度，过松易引起出血，过紧可能会引起中隔黏膜缺血坏死，甚至穿孔。
十二、鼻咽纤维血管瘤手术技巧
适应证
手术为治疗鼻咽纤维血管瘤的首选治疗。
术前准备
1．术前应详细地检查鼻腔和鼻咽，探查肿瘤原发部位及其四周粘连情况，以便对摘除肿瘤的难易和手术时出血的多少作出比较准确的估计。
2．一般患者因有严重的出血，都有不同程度的贫血，因此除须增加营养，应给予多种维生素和补血剂外，贫血较重的病人，应进行多次少量输血。
3．不宜做活组织检查，可引起大量出血，得不偿失。若诊断可疑，一定要做活组织检查，则应从鼻腔的途径取组织，这样若发生大出血时，可用鼻腔堵塞的技巧来止血。
4．颅底X线摄片，了解颅底有无被肿瘤压迫侵蚀，以防手术时发生意外。
麻醉方法
鼻咽纤维血管瘤取出时可能有大量出血，阻塞呼吸道，剥离肿瘤时对鼻咽部刺激较强，所以应做全麻下作气管插管，并用纱条填塞好喉咽腔，避免血液流入呼吸道。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．经硬腭途径。该途径具有以下优点：能将整个鼻咽和大部鼻腔底部暴露，直接看到肿瘤，查明附着之处，便于剥离，又易于压迫止血；硬腭处切口容易愈合，不影响软腭的功能；没有面部疤痕。
（1）体位：仰卧，肩垫高，使头向后仰，在其两侧置纱袋。并做好后鼻孔纱球。
（2）切口：自第三磨牙后缘，距牙齿1cm处，沿硬腭两侧作舌形切口。腭大孔应位于切口之内侧，以防误伤腭大动脉，影响创伤口愈合。
（3）暴露肿瘤：用剥离器将硬腭黏骨膜瓣翻起，直至硬腭腭骨水平板后缘。暴露腭大孔，将其后缘凿断，使腭大动脉游离。依据肿瘤的大小及位置，用凿子及咬骨钳酌量去除硬腭骨质，并切开鼻底黏膜，暴露肿瘤。
（4）冷冻：将冷冻器直接置于肿瘤上约15min，注意不要冻伤正常组织。这时可见肿瘤随着冷冻而缩小、变硬，当整个肿瘤被冷冻变硬时，取出冷冻器。
（5）切除肿瘤：用抓钳抓住肿瘤，以剥离器顺着肿瘤基底部作钝性剥离，将肿瘤逐步上提，用剥离器将基底部剥断，取出肿瘤。不应使用剪刀剪除肿瘤基底，避免残留。
（6）前后鼻孔填塞止血：肿瘤切除后，检查有无残留，用已准备好的纱条、纱球行前后鼻孔填塞压迫止血。
（7）缝合切口：将硬腭黏骨膜瓣复原，以丝线全层缝合。
（8）肿瘤侵入翼腭窝：鼻咽纤维血管瘤可由鼻咽侧壁绕过上颌窦的后壁，并将此处的裂隙扩大而进入翼腭窝。压迫同侧上颌骨，使上颌骨被推向内，引起畸形，影响同侧牙齿的咬合，并向颊部发展，将颊部推出隆起。此型肿瘤往往呈哑铃状，两侧分别位于鼻咽腔和翼腭窝，手术时应加作唇龈切口进入翼腭窝，将鼻咽部和翼腭窝肿瘤的连接处切断，分别从硬腭及齿龈途径取出。
2．经鼻侧途径。按鼻侧切开术相同技巧将上颌窦部分前壁和内壁凿去，扩大鼻腔后进入鼻咽部，用以上技巧剥除鼻咽部肿瘤。此途径应用于鼻咽肿瘤侵及鼻窦时，术后鼻腔萎缩，并在脸部留有疤痕。
术后处理
1．避免中耳炎。由于后鼻孔填塞时间较长，可并发中耳炎，因此术后必须用抗生素避免感染。
2．注意出血。手术时填塞不紧，术后可以引起渗血或者出血不止；有时过早地去除前后鼻孔填塞物也可能引起出血。因此手术时填塞应适宜，纱条宜于术后1～2周内渐渐抽去，抽前并应加滴石蜡油。
3．注意口腔卫生。术后因鼻内有填塞物而改用口腔呼吸，所以口腔易干燥感染，每日须用1∶5000呋喃西林溶液清洗。
4．注意避免后鼻孔纱球过早脱出，避免引起大量出血。
5．鼓励病人多进食。有的病人行前后鼻孔填塞后，由于鼻腔不能呼吸，吞咽不习惯，影响进食。要鼓励病人多进饮食，加速愈合。
注意事项
1．在剥离肿瘤基底部时，往往出血量最多，因此，必须做好充分的准备，尽快地取出肿瘤，准确地计算出血量，迅速输血纠正，避免因大量失血而休克，危及生命。巨大的肿瘤可作颈外动脉栓塞术，以减少出血。
2．硬腭黏膜瓣剥离时慎防穿孔损伤，并注意不要损伤腭大动脉，避免影响伤口愈合，造成穿孔。
3．手术时若损伤颅底脑膜或者颈内动脉，可并发脑膜炎或者严重出血，尤其在颅底骨质已有破坏的病例中更应注意。因此术前必须对肿瘤之基底进行充分调查，包括颅底X线摄片。剥离时不可粗暴，以防损伤。必要时作CT检查。
十三、鼻咽闭锁术技巧
适应证
因感染、外伤等原因所引起的鼻咽部狭窄、闭锁，至使鼻腔后部完全或者部分填塞，发音呈阻塞性鼻音，甚至影响呼吸和进食。
术前准备
手术前应了解病变范围及性质，鼻腔内注入造影剂后作鼻咽侧位X线摄片检查或者作CT扫描，可协助明确闭锁组织的厚度，也可了解鼻咽闭锁属膜性或者骨性。
麻醉方法
全麻或者局部麻醉。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
鼻咽闭锁手术技巧主要有两类：经硬腭途径手术法和经鼻腔途径手术法。后者因术野位置太深，暴露欠佳，且易损伤鼻黏膜，甚少采用。现将经硬腭途径手术法要点，叙述如下。
1．仰卧，稍垫高肩部，使头向后仰伸，置张口器，暴露口咽部。
2．硬腭部位作黏骨膜舌形切口，由前向后剥离黏骨膜，直至硬腭后缘，暴露腭大孔并将其后缘骨质凿断，使腭大动脉游离，舌形黏骨膜瓣形成。
3．凿除部分硬腭骨质，于闭锁部前缘，切开鼻腔底部黏膜，切除鼻咽部闭锁组织，凿去增生骨质，扩大后鼻孔腔。
4．若软腭与咽后壁亦有粘连，应做弧形切开，分出鼻咽腔，去除黏膜下纤维疤痕组织，并分别将软腭及咽后侧壁创面作纵形缝合，减轻术后疤痕收缩。
5．将预先制好的塑料扩张管置入后鼻孔或者鼻咽部，并固定于两侧前鼻孔，缝合硬腭切口。
术后处理
1．鼻内经常滴用复方薄荷油。
2．应用抗生素，避免感染。
3．扩张用的塑料管可于术后3～6个月取出。
注意事项
1．术前需依据鼻咽部闭锁的程度做好扩张塑料管，可准确规格不同的2～3只，以便术中选用。
2．手术过程中，应尽量保留闭锁处的黏膜组织，并将它覆盖于创面上，减少术后疤痕收缩，避免再度闭锁。
十四、鼻咽部活检技巧
适应证
临床拟诊鼻咽病变，尤其是疑似鼻咽癌者均应做活组织检查，唯对鼻咽部纤维血管瘤、颅底肿瘤，一般不宜活检，避免产生严重的并发症。此外，黑色素瘤因临床易诊断，活检易扩散，所以亦不作活检。
术前准备
向病人说明喷表麻药液的目的及喷药后咽部不适的暂时性，使病人解除顾虑，积极配合。
麻醉方法
1．采用1％丁卡因黏膜表面喷雾麻醉。
2．先喷雾在咽后壁及软腭，再将喷嘴朝上，经口咽后部喷雾至鼻咽部，10min后可行活检。
手术体位
仰卧位。
手术技巧