4.经办管理标准不统一，参合农民和定点服务单位无所适从
杭州市整合医疗保险经办管理资源前，城镇基本医保由劳动保障部门负责，新农合由卫生部门经办，经办管理办法差异较大，保障范围、服务流程、技术标准都不同，参保对象感觉不公平，定点服务单位更感觉无所适从。
5.新农合资金结余不实
从报表上看，杭州市各统筹地区新农合资金结余率处于1%～10%的理想水平，但事实上由于重复参保或村级经济直接垫资的原因，许多农村居民根本不知道自己已经参保，即使参保了也不会去享受相关待遇。同时，由于大多数新农合的费用结算采用事后报销方法，农村居民报销不便，也限制了参合农民的收益。因此，新农合资金结余存在虚假的情况。
6.统筹层次过低，制度运行存在风险
新农合以区、县委统筹地区，由于各地城镇化推进速度不均匀，有些统筹地区纯粹意义的农村居民仅有几千人，基金筹集有限，运行风险较大。
针对上述问题，本着“城乡统筹、全民覆盖，一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府酝酿出台了《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》），并于2008年1月1日正式实施。《办法》有两大特点：一是整合了城乡各类医疗保障制度，将职工医保、居民医保、新农合和医疗救助整合到一个保障体系中。二是理顺了管理经办体制，原由卫生部门管理的新农合、原由民政部门管理的医疗救助转归劳动保障局统一管理，具体业务由市医保局经办。其中新农合实行市区统筹，加大筹资标准和财政补贴力度，统一了业务和技术标准，提高了政策执行力度和财政资金的投入效率。
四、完善新农合制度设计的理论思考
（一）当事人的博弈推动新农合由“分”向“统”演进
目前我省新农合发展表现出“分散、分化、分立”的特征。当这一状况与政府目标背离到一定程度时，政府即开始发挥其主导作用进行调控。比如统筹分散导致基金管理脆弱而不可持续，待遇分化使公平公正的目标受到置疑，制度分立造成资源浪费效率低下，这些都与新农合属性相悖，制度创新要求通过政府行动得以实现，这在实践中表现为在政府指导下新农合改革的深化。
新农合发展初期，政府调动中央和地方财力扩大覆盖面，形成“分”的现状，当扩面目标接近实现时，“分”导致的问题变得突出起来，决策者重新权衡“分”与“统”：新农合实施区域是分散还是统筹、参合农民待遇是分化还是统一、医保制度是分立还是“统制”。换言之，是接受“分散、分化、分立”的现实，还是向“统筹、统一、统制”改进。“分”的核心是统筹区域的分散，待遇分化和制度分立皆因此而生；“统”的核心是统筹水平的提高，在一个统筹区内部待遇分化和制度分立容易消除。统和分的权衡涉及的当事人有：中央政府和地方政府，医保部门（经办城镇医疗保险）和卫生部门（经办新农合），政府和农民。当事人博弈均衡决定了新农合演进的方向。
新农合制度演进中存在三组当事人的博弈，中央和地方政府的博弈均衡决定了新农合“统”的改革方向，在此方向引导下，医保部门和卫生部门的博弈、政府和农民的博弈也将在“统”上实现均衡。在新农合从“分”到“统”的转型过程中，实施区域从分散走向统筹，参合农民待遇从分化走向统一，管理制度从分立走向统制，卫生资源和管理经办资源的配置得以优化，新农合制度整体效率提高。
（二）新农合现收现付模式要求提高统筹层次
新农合不存在个人账户，财务管理上实行统筹账户的现收现付。在提高参合农民受益率和补偿率的政策导向下，基本不存在基金结余，即使在经济发达的杭州地区，2006年后基金仅有零星结余。从社会保险实践看，世界各国工伤保险和失业保险实行现收现付制，这个体制得以维持必要条件有二：一是经济快速发展，财政实力雄厚；二是在尽可能大的范围内统筹，发达国家多实行全国统筹。我国新农合现收现付体制因统筹区小影响了其可持续性，一旦财政支持弱化，马上面临支付危机。
从保险精算角度看，农民因一般疾病看门诊的概率远高于因大病住院的概率。住院类似于巨灾风险，根据大数法则，巨灾需要集中足够多的标的才能有效分散风险，统筹区域的分散狭小导致风险集中难以化解。我省新农合统筹层次亟待提高。
（三）新农合本质是政府支持下的农民合作保险，个人缴费原则不可动摇
在管理体制和资金筹集上，新农合政府主导特征非常鲜明，从待遇的低水平和较大的财政扶持力度看，新农合又有一定程度的社会救助性质。新农合的宗旨是社会正义和社会公平，待遇分化与此宗旨相悖。既然政府的初衷是公平，何以结果却是分化？，在政策引导下，地方政府提高农民医疗保障水平的冲动较强，统筹区之间存在攀比效应，最终决定待遇水平的是地方经济发展水平和财政实力，各地经济发展水平差异决定了待遇分化。
从组织形式看，新农合是合作保险。合作保险是一些对某种风险具有同一保障要求的人自愿集股设立的非营利保险组织以较低保费来满足成员的保险需求，成员与投保人是一体的。合作保险成功的关键是足够多的会员人数实现风险的分散。如日本从事人身保险的合作保险组织“全劳济”会员约占日本人口数的10%，保费收入占日本保险市场的11%～20%。新农合作为合作保险组织实现可持续发展的关键不是政府主导，而是能否真正在较大范围内促成农民互助合作。或者说，政府之于新农合的作用，应该更多地体现在通过适当机制引导农民合作互济，新农合个人缴费的原则不可动摇。
（四）医疗保障复杂性要求统一管理，应整合管理经办资源
医疗保障计划中，医疗服务通过第三方即众多的医疗机构实施，涉及政府、用人单位、医疗机构、医药机构、社会保险机构、个人等多方复杂关系，导致医疗保障计划成功实施的难度较大。在实践中，表现为医疗保险管理体制由专门机构集中统一管理，医疗保险支付制度发展到极其复杂和精细的程度。新农合是建立在农民互助合作、政府扶持基础上的医疗保障制度，由于农民人数众多、区域发展不均衡，涉及关系的复杂性远远超过城镇医疗保障，这势必需要更为集中统一的管理。杭州市对新农合纳入医疗保障体系由医保局统一管理的做法值得推广。
五、深化新农合改革的政策建议
（一）绩效评估方面
1.合理地、实事求是地设定参合率指标
由于大量农民外出务工并在务工地参加了各种形式的医疗保险，按户籍实施的新农合参保率不会太高。新农合参保率高则意味着农民重复参保交费，却不能相应受益，既不公平也不合理。
2.“农民个人上缴基金到位率”指标重在做实
统计报表虽然显示农民个人上缴基金到位率良好，实际情况是普遍存在村集体垫资。这是一个严重的问题。个人出资是社会保险的基本原则，这个问题不解决势必影响新农合的可持续发展。应切实保证农民个人缴费的到位率。
3.加大宣传发动和认知意愿类指标的分值权重
调研发现，农民受益率低的原因之一是知晓率低，再加上集体垫资问题，很多农民甚至不知道自己加入了合作医疗。通过宣传，加强农民对个人缴费意义的认识。
（二）深化改革方面
1.新农合深化改革是一个长期渐进过程
城市化发展较快的地区，农民不再从事传统意义上的农业生产，无论生活环境还是工作环境都与城市紧密联系，已经成为城市居民。但是，从户籍上，他们仍然是“农民”，所享受的各类社会保障待遇和城镇居民有较大的不同。从长远看，医疗保障必然要朝着城乡一体化发展，有经济实力的地方应该率先解决城乡统筹的问题，将新农合纳入统一的医疗保障体系。经济发展相对滞后地区，医疗的城乡统筹则需因地制宜，循序渐进。
2.从实际出发扩大参保率
新农合从制度层面的全覆盖成为实际参保的全覆盖任重道远，政策贯彻有一个逐步扩大的过程，群众认识也有一个逐步提高的过程，在城市化和农业劳动力向非农产业转移过程中，新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、农民工医疗保险、城镇居民医疗保险各种制度安排之间存在一个衔接整合的过程。在这个过程中，参保率应从实际出发逐步扩大。
3.把握好新农合改革策略
将“提高统筹层次、统一待遇、整合制度”作为深化新农合改革的指导原则，鼓励城镇医疗保障与新农合之间的制度融合，鼓励政府部门管理经办资源和网络资源的整合。优化现有的医疗保险经办机构。加强经办机构建设，统一基本医疗保障的技术标准，规范基础信息管理，优化业务服务流程，进一步提高经办管理能力，同时避免再出现重复参保重复享受的情况。政府应继续在新农合改革中发挥主导作用，特别是在促进农民在更大范围实现互助合作方面发挥主导作用，坚持新农合个人缴费的原则。
4.立足城乡统筹和社会公平进行新农合改革的制度设计
根据有否雇主（即有否在用人单位就业）设计不同的筹资方案，参保范围和保障水平不再因人而设，以确保制度公平。建议放开户籍限制，允许农村老年居民可参加新型农村合作医疗，也可选择参加城镇居民医疗保险或城镇职工医保。
5.加大农村居民参加医疗保障财政投入力度
以杭州市为例，财政对城乡居民医疗保险的投入力度已较大。其中，对老年居民参加城镇居民医疗保险的，财政补贴500元/人；对少年儿童参加城镇居民医疗保险的，财政补贴250元/人；对农村居民参加新农合的，财政补贴260元/人，均高于个人缴费标准。城乡居民中的困难群众免费参保，所需资金由政府解决。建议各地也进一步加大对新农合的资金投入。
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