第三章 (2)
本方历来为治疗急性外感热病的有效名方，以大热、烦躁、头晕、口燥咽干、舌红苔黄、脉滑数为主要表现。历代医家如刘完素、王孟英、杨栗山等均善用本方。本方以苦寒折热而著，属于对抗疗法，其主治以热病邪热充斥三焦为病机，症见高热、错语、不得卧等。在外感热病中，该证多见于颅内感染或中毒性脑病，中枢神经系统受到影响才会出现错语的表现。
本方苦寒，清热力强，用于阳热体质，“外观特征：体格较强健，面色潮红或红黑，有油光，目睛充血多目眵，口唇暗红或紫红，舌质红或暗红、质坚敛苍老，舌苔薄黄或黄腻，腹部肌肉较紧张，按之有力或有不适感。好发症状：平时喜凉恶热，喜凉饮，易烦躁、焦虑、好动，易失眠多梦，皮肤常有疮疖，上腹部常痞闷不适，口干口苦，常有口舌溃疡，咽痛，小便黄短。”（《中医十大类方》）。此类患者在服用本方时，并不因黄连等药的苦味难以服用，而是感觉药不甚苦，而且用药后感觉舒适，这是方药对症的表现。但在服用几剂后，相同的剂量下感觉苦味加重甚至苦不堪言，这是病情大有好转的表现，此时当减量服用或停服苦寒之品，并改用他剂来善后。
多年来临床多用本方治疗败血症、毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎等疾病而见热毒炽盛者。
而现代临床由于抗生素的大量应用，本方主要用于非感染性疾病的治疗。现代应用较多的疾病有高血压、高血压脑病、高血压危象、蛛网膜下腔出血、高脂血症等证见热毒炽盛者。使用本方后不仅能够使血压下降，还能止血，改善患者的自觉症状。方中黄芩具有确切的止血效果，传统认为以炒炭入药为佳。
常用的止血药如仙鹤草、白及、三七等，在经方中大多不用，而黄芩、阿胶等药则最为常用，以上二药在《中药学》中均不属于止血药，然其止血的效果非常。
本方属于大苦大寒之剂，治疗疾病时应当中病即止，不可过剂。否则易伤胃气，也易损伤人体阳气。
（加减）
1．温清饮来源于《万病回春》，系黄连解毒汤合四物汤而成，原方主治妇人经行不止，或如豆汁，五色相杂，面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止等。现临床多用本方治疗寻常型银屑病、寻常型痤疮、异位性皮炎等疾病。
2．黄连解毒汤合泻心汤即黄连解毒汤加大黄。黄连解毒汤主治实热证，再配伍大黄，增强其泻火作用，荡涤实热，并能够引热下行，攻下积滞，主治实热证兼有积滞便秘者较为适宜。
（名家论述）
1．《医方考》明·吴昆阳毒，上窍出血者，此方主之。治病必求其本。阳毒上窍出血，则热为本，血为标，能去其热，则血不必治而自归经矣。故用连、芩、栀、柏苦寒解热之物以主之。然惟阳毒实火，用之最宜。若阴虚之火，则降多亡阴，苦从火化，而出血益甚，是方在所禁矣。
2．《医方集解》清·汪昂此手足阳明、手少阳药也。三焦积热，邪火妄行，故用黄芩泻肺火于上焦，黄连泻脾火于中焦，黄柏泻肾火于下焦，栀子通泻三焦之火从膀胱出，盖阳盛则阴衰，火盛则水衰，故用大苦大寒之药，抑阳而扶阴，泻其亢甚之火，而救其欲绝之水也。然非实热，不可轻投。
3．《经方的魅力》今·黄煌中医注重望诊，望诊的关键在于望神，神就是脑功能的外在表现。运用黄连解毒汤就要着眼于病人的精神状态，而不能仅仅停留在消炎、抗感染的层面上。古方今用，贵在转换思路。黄连解毒汤目前已被广泛运用于心脑血管疾病。高血压病人中用黄连解毒汤的机会很多，除血压增高外，还见有面目红赤，烦躁不安，焦虑失眠，舌苔黄腻，按之心下痞，以壮实男子多见。这类病人血压高，心率偏快，红细胞计数高，血红蛋白定量高，血液黏稠度高，而且精神兴奋性也很高。可以说“高”是本方证的特征所在。
这种人营养状况非常好，体实者才会多火。……本方多用于壮实性体质，故与大柴胡汤合方的机会也很多。如果担心药味太苦，也可加姜枣以矫味，但从临床来看，这类病人并不感到药味之苦。随临床症状的逐渐好转，病人才诉说药味变苦。需要指出：高血压病的治疗其疗效的判定决不能以血压的降低为唯一指标。血压计测得的数值只不过是中间指标，不是终极指标。应当以病人生活质量整体提高为判断标准。如果单从降压角度而论，本方作用确实比不上一片西药的降压片，但从改善精神的焦虑和减轻脑充血以及预防脑卒中等方面综合来看，本方又是卡托普利望尘莫及的。尤其是预防脑卒中，更具有前瞻性意义。
龙胆泻肝汤
（来源）
本方来源于《医方集解》，原方未注明主治，只有方解，原文如下：
此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之；泽泻泻肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之。然皆苦寒下泻之药，故用归、地以养血而补肝；用甘草以缓中而不使伤胃，为臣、使也。
因本方只有方解而无主治故不作讲解。
（组成）
龙胆草酒炒栀子酒炒黄芩炒泽泻木通车前子当归酒洗生地黄酒炒柴胡生甘草。
1．用龙胆草做实验，将10g的龙胆煎出后，再稀释成1吨，仍然具有明显的苦味，所以众多医家将龙胆确定为中药的三大苦寒药之一。
2．龙胆草、栀子、黄芩、当归、生地黄均需酒炒，但现代临床多用生品。
3．龙胆草大苦大寒，归肝胆经，长于清肝胆实火，泻肝胆湿热，疗效较强；栀子、黄芩、木通、车前子、泽泻五药既能清热祛湿，又能泻肝胆火，用于肝胆湿热证和肝胆实火上炎证；当归、生地黄滋养阴血，以防诸药苦燥伤阴；柴胡疏泄肝胆，引药入肝；生甘草调和药性。诸药合用，既能清泄肝胆实火，又能祛除肝胆湿热，故本方专用于肝胆实火上炎证和肝胆湿热证。
（剂量）
1．原方未注明剂量。
2．现代临床参考剂量为龙胆草3～6g，栀子9～15g，黄芩6～12g，泽泻6～15g，木通3～9g，车前子9～18g，当归6～12g，生地黄9～15g，柴胡6～12g，生甘草3～6g。
（用法）
原书未注用法。现代作汤剂时，常规水煎服。而更多的是作丸剂入药，每次6g，每日3次。
（配伍）
在逍遥散中讲到过，肝病的治疗方法是补肝体、调肝用、防肝变。从这个角度来理解，方中龙胆草、栀子、黄芩、木通、车前子、泽泻、柴胡等均为调肝用之品，当归、生地黄均为补肝体之品，生甘草为防肝变之品。不过本方中防肝变的力量比较弱，这与中医“急则治其标，缓则治其本”的用药原则有关，本方是治标之剂，而非治本之方。
（应用）
一是肝胆实火证。“火曰炎上”，故其发病部位多在上焦，主要表现为头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，鼻流黄涕等，其舌质多红，舌苔黄或黄腻，脉弦数有力。
二是肝胆湿热证。湿为阴邪，其性重浊而易趋下，从而表现为湿热下注证，病位多在下焦，症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，大便溏而粘滞不爽，或妇女带下黄臭等，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力或滑数。
从以上的主治证可以看出两点，一是本方所主治的疾病基本上是肝胆经的循行部位，即在身体的两侧；二是所主治病证的特点是颜色或黄或赤，如脓黄、涕黄、带黄等，面赤、目赤、舌赤、尿赤等。
但仅从以上两证的表现并不能确定本方的唯一性，所以，必须结合患者的全身状况来分析。肝为将军之官，故肝火旺的患者大多平素体格壮实，说话声音铿锵有力，性情急躁易怒，火热内盛则表现为面红目赤，面部油光，面部易生疖肿，食欲旺盛，喜食辛辣肉食，平素容易便秘等，舌质坚老，苔黄厚腻，这就是一个肝火素旺的人。《三国演义》中的张飞可算得上一个代表人物。济南市中医院主任医师迟景勋也认为：“临床只要符合肝胆实火及湿热下注之病机，且体质壮实者均可应用本方。”他也强调本方应用时的体质情况。中医治病不仅仅着眼于证和病，更重要的是要看患病的人，这才是中医的整体观。
方中龙胆草味极苦，用量一般不宜过大。但对于肝胆火旺或肝胆湿热的患者而言，初服本方并不觉甚苦，服后反而感觉口气清爽，全身舒适，这是方药对证的结果。但在病证缓解之后，患者自述药越来越难喝，这是患者病情转化的标志，此时当减量服用或改服他剂来善后。如果继续服用，败胃或耗气伤津之势在所难免。
现代临床多用本方治疗顽固性偏头痛、头面部湿疹、头面部疖肿、化脓性中耳炎、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、急慢性鼻炎、鼻窦炎等证属肝胆实火上炎者。对于急性病毒性肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、急性****炎、急性盆腔炎、急性****炎、带状疱疹、急性湿疹等证属肝胆湿热下注者也是本方的适应证。
现药房和药店中均有龙胆泻肝丸，大多为水丸，根据病情，每次服1包或2包，即6g或12g，每日3次。临床极为常用。
关于木通，原方所用木通究竟是哪一种，弄清这一点恐怕难度很大。较为明确的是，在2004年以前生产的龙胆泻肝丸，所用木通为马兜铃科植物东北马兜铃的藤茎，即关木通，含有较多量的马兜铃酸，对肾脏具有较强的不良反应，可导致急性肾衰竭。基于此，卫生部一度叫停龙胆泻肝丸，同时将马兜铃科植物关木通从药典中删去。但由于临床的需要，各中药厂商相继推出了以木通科植物木通或毛茛科植物川木通来代替方中的关木通，至今仍是如此。
据说，现在生产的成药虽然符合卫生部规定的安全性，但其疗效也大打折扣，这不得不引起我们的深思，有毒的药物就必须禁止吗？砒霜也用了上千年了，现在为什么还没有禁止？药物有毒不是药物的错，而是我们医生的错，错在我们不会用。我们古人早就说过：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，是以药性之有偏也。”也就是说，没有偏性，就没有治疗作用。偏性又是什么呢？即毒性！用刀子杀了人，不是刀子的错，而是持刀者的错！
（加减）
本方疗效确切，无须加减即能取效。若作汤剂，其苦味较甚，可加生姜、大枣适量矫正口味，以利于服用。
（名家论述）
1．《医宗金鉴》清·吴谦胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。
2．《时方歌括》清·陈念祖龙胆、柴胡，泻肝胆之火；佐以黄芩、栀子、木通、车前、泽泻，俾湿火从小便而出也。然泻之过甚，恐伤肝血，故又以生地、当归补之。肝苦急，急食甘以缓之，故以甘草缓其急，且欲以大甘之味，济其大苦，不令过于泻下也。
3．《成方便读》清·张秉成夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸症。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝胆所过之经界，所主之筋脉，亦皆为患也。故以龙胆草大苦大寒，大泻肝胆之湿火。肝胆属木，木喜条达，邪火抑郁则木不舒，故以柴胡疏肝胆之气。更以黄芩清上，山栀子导下，佐之以木通、车前、泽泻，引邪热从小肠、膀胱而出。古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气，且协和诸药，使苦寒之性不伤胃气耳。
葛根黄芩黄连汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，原文如下：
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）
讲解
本方主治明确，即利遂不止，喘而汗出。利遂不止，说明患者泻下程度较重。
（组成）
葛根半斤甘草二两，炙黄芩三两黄连三两。
1．葛根的作用较多，解肌透疹，生津止渴，升阳止泻等均为本品临床常用的功效。其药用部位是豆科植物野葛或甘葛藤的块根，前者断面粗糙，含粗纤维较多；后者断面细腻，粉性较足，含淀粉较多。功效各有偏重，前者偏于解肌，若见项背强痛多选用；后者偏于生津止渴，若见津伤口渴多选用。
葛根的价格并不高，不值得去做假药。但由于近年来葛根素的大量应用，使得部分已经提取过的葛根进入药房，提取过葛根素的葛根基本上无药用价值，希望药房把好这一关。
2．方中葛根能够升阳止泻；黄芩、黄连均能清热泻火，燥湿止痢；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热燥湿止利之功。
（剂量）
1．本方来源于《伤寒论》，其剂量换算为葛根125g，炙甘草30g，黄芩45g，黄连45g。
2．现在临床常用参考剂量为葛根15～60g，炙甘草5～10g，黄芩10～15g，黄连5～10g。
3．从张仲景用葛根的经验来看，患者下利越重，葛根用量就越大，这个经验很值得借鉴。
（用法）
上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。