第一章 糖尿病概述 (2)
3. 自身免疫因素
糖尿病患者及其亲属常伴有恶性贫血、甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎、重症肌无力等自身免疫性疾病。其中自身免疫性肾上腺炎患者在糖尿病患者中占14％，比一般人群的患病率高6倍；胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）患者常有多发性自身免疫性疾病。
糖尿病患者不仅伴有多种自身免疫性疾病，而且在循环血清中含有较高的抗脏器特异性自体抗体，例如抗甲状腺细胞细胞质抗体及抗胃壁细胞细胞质抗体比正常人高4倍；抗肾上腺体比正常人高30倍。临床实践证实，这些伴有多种自身免疫抗体的糖尿病，多属于1型糖尿病。
4. B细胞功能与胰岛素释放异常
在1型糖尿病中，胰岛炎会使B细胞遭到破坏，致使胰岛素基值很低，甚至测不出，糖刺激B细胞也不能正常分泌释放或分泌不足；在2型糖尿病中，上述变化虽不怎么明显，但B细胞功能障碍不论表现为胰岛素分泌延迟还是增多，胰岛素分泌的第一时相（快速分泌）均降低或缺乏，这是出现饭后高血糖的主要原因。
5. 胰岛素受体异常、受体抗体与胰岛素相抵抗
胰岛素受体仅能与胰岛素或含有胰岛素分子的胰岛素原结合（结合程度取决于受体数、亲和力及血浆胰岛素浓度），当胰岛素浓度高时，胰岛素受体数往往会下降，呈胰岛素不敏感性，称胰岛素抵抗性。上述情况常见于肥胖患者或肥胖的2型糖尿病患者。当他们通过减肥减轻体重时，脂肪细胞膜上的胰岛素受体数增多，与胰岛素结合力加强而致血浆胰岛素浓度下降，需要量减少。肥胖与糖尿病症状均减轻，且对胰岛素的抵抗性降低而敏感性增高。此种胰岛素不敏感可由于受体本身缺陷，也可由于发生受体抗体或与胰岛素受体结合而出现，使胰岛素效应减低导致胰岛素抵抗性糖尿病。此种受体缺陷与受体后缺陷同时存在，会使抵抗性更为明显。
6. 神经因素
近些年来的研究发现，下丘脑中存在胰岛素生成调节中枢和胰岛素剥夺中枢。刺激下丘脑外侧核（LHA）可使血糖下降增加进食量；刺激下丘脑腹内侧核（VMH）可使血糖上升减少进食量，这说明下丘脑对胰岛分泌有调节作用。脑啡呔存在于脑、交感神经及肾上腺髓质和肠壁中。作为一种神经递质，当对脑啡呔的敏感性增高时会出现高血糖，这是非胰岛素依赖型糖尿病的一种病因。
7. 胰岛素拮抗激素的存在
在神经支配下，存在2组具有拮抗作用激素调节糖的代谢过程，维持血糖处于平衡状态。唯一可使血糖下降的是胰岛素。而使血糖升高的激素包括胰升糖素、生长激素、促肾上腺皮质激素、糖肾上腺皮质激素、泌乳素、甲状腺激素、胰多肽、抑胃肽和脑啡呔等，这类拮抗激素所致的糖尿病是继发性糖尿病或糖耐量异常的致因。
8. 节约基因
有学者提出在原来贫困国家或地区，因食物供应不足，人体基因产生了适应性改变，一旦得到食物，便将食物转变为脂类贮存起来，以供饥饿时维持生命，经世代相传，产生节约基因，有这种基因的人群容易诱发糖尿病。
9. 社会环境因素 经济发达，生活富裕；竞争激烈，节奏加快，应激增加；体力活动减少，享受增多等。
10. 生理病理因素 年龄增长、妊娠、高脂血症、原发性高血压病、肥胖症等。
11. 饮食因素 能量摄入多消耗少，脂肪摄入过多，食物纤维、维生素、矿物质摄入过少。
12. 食用了具有升高血糖作用的食物或中药
药食同源品种食物紫苏，食品新资源品种食物赤芍、川贝母、杜仲、浙贝母、党参、刺五加以及中药龙胆草、秦艽、娑罗子、土木香、瓜蒌、狮子七等都具有升高血糖作用。由于滋补或治病，长期食用上述食物或中药，有诱发糖尿病的危险性。
六、糖尿病的发病机制
遗传因素与环境因素以及两者之间的相互作用是糖尿病发病的主要起因。遗传因素仅是对糖尿病的易患性，而并非直接致病，即除了遗传因素外，必须与环境因素的相互作用才会发病。
以胰岛素依赖型糖尿病来说，是病毒感染等因素扰乱了体内抗原，使患者体内的T、B淋巴细胞致敏。由于机体自身存在免疫失常，导致T淋巴细胞亚群失衡，B淋巴细胞产生自身抗体，K细胞活性增强，胰岛B细胞受抑制或被破坏，导致胰岛素分泌的减少从而产生糖尿病。
非胰岛素依赖型糖尿病的发病机制包括以下三个方面。
1.
胰岛素受体有高度的特异性，仅能与胰岛素或含有胰岛素分子的胰岛素原结合（结合的程度取决于受体数、亲和力以及血浆胰岛素浓度），当胰岛素浓度增高时，胰岛素受体数往往会下降，产生胰岛素抵抗性，就会减少糖的摄取利用而导致血糖过高。
2. 在胰岛素相对不足与拮抗激素增多条件下，肝糖原沉积减少，分解与糖异生作用增多，肝糖原输出量增多。
3. 由于胰岛B细胞缺陷，胰岛素分泌迟钝，第一高峰消失或胰岛素分泌异常等原因，导致胰岛素分泌不足引起高血糖。
持续或长期的高血糖，会刺激B细胞分泌增多，但由于受体或受体后异常而呈胰岛素抵抗性，最终会使B细胞功能衰竭。
七、糖尿病的临床表现
胰岛素依赖型糖尿病（即1型）可因糖尿病性侏儒、消瘦或酮症等而被患者发现；非胰岛素依赖型糖尿病，多因体检或其他疾病就诊时而被患者发现。
糖尿病从无症状期到有症状期表现不同。
1. 无症状期
（1）糖尿病前期：多见于糖尿病患者的子女，糖尿病人的孪生者，有糖尿病倾向或潜隐性糖耐量异常者。主要临床特点为葡萄糖刺激后胰岛素释放曲线呈峰值较低或延迟，可能有糖尿病性微血管病变，但一般试验呈隐性。此时如能采取诸如常食富含降血糖功能的食物等积极措施，有可能不发生糖尿病。
（2）亚临床期：在应激状态或妊娠后期表现为糖耐量降低、胰岛素释放曲线延迟、皮质激素激发糖耐量试验阳性，但无症状。妊娠期间糖耐量降低而分娩后可以恢复的称妊娠期糖尿病，如分娩后血糖仍高，尿糖阳性和糖耐量降低者，可发展为隐性糖尿病或临床糖尿病。
（3）隐性期：葡萄糖耐量试验异常，空腹或餐后2小时，血糖均达到糖尿病诊断标准，餐后尿糖呈阳性，胰岛素释放曲线符合WHO糖尿病诊断标准。有的会出现糖尿病视网膜病变或肾穿刺发现糖尿病性肾小球病变，但无“三多一少”症状。
2. 症状期表现
胰岛素依赖型糖尿病多发生于青少年，起病较急，不少人发病前有明确的诱因（如病毒感染等）。起病后临床症状较重，烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦和乏力症状明显或较严重，有酮症倾向或酮症酸中毒史。胰岛素分泌功能显著低下，葡萄糖刺激后血浆胰岛素浓度无明显升高。病人的生存依赖外源性胰岛素，且对胰岛素敏感。超过10年病程的依赖型患者，最终多死于糖尿病性肾病。
非依赖型糖尿病患者多发生在40岁以上成年人和老年人，可有肥胖史，起病缓慢，“三多一少”症状较轻。不少人甚至无代谢紊乱症状，在非应激情况下不发生酮症。空腹血浆胰岛素水平正常、较低或偏高，对胰岛素较不敏感。非依赖型糖尿病患者多数最终死于心血管并发症。
糖尿病典型的症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重下降。多尿是因为血糖超过了肾糖阈，大量葡萄糖从尿中排出，尿渗透压升高形成高渗性利尿，24小时尿量可达2000～10000毫升。尿的次数明显增加，每天可达20余次，且夜间明显多于白天。患者感到口渴而多饮，饮水越多，尿越多而越要饮水，形成恶性循环，以致造成水、电解质平衡失调。
血糖升高刺激胰岛素分泌，患者食欲增加，故患者因有饥饿感而欲多食。
肝糖原、肌糖原分解旺盛，糖异生不断增加，血糖上升更快，从尿中丢失的糖更多。大量糖原和蛋白质消耗，患者体重减轻，全身症状有腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱以及高脂血症。妇女则外阴癌痒、****减退、月经失调、闭经，男性则阳痿，儿童则遗尿等症状。
轻型患者开始无症状，尤其是2型糖尿病患者，重症患者常伴有心脏、肾、神经系统及视网膜病变。所有的糖尿病患者在应激状态下都可能发生酮症酸中毒。
儿童糖尿病最常见的症状是多尿（有的小孩几乎无法控制尿床）、极度干渴、莫名其妙的体重减轻、疲倦和食欲增加等。儿童糖尿病的发展可能很快，故以早诊早治疗为好。发现儿童患有幼年型糖尿病，得病时远在其患成年型糖尿病家属发病之前。依赖型糖尿病会在没有糖尿病家族史的儿童中出现。
八、糖尿病的并发症
1. 酮症酸中毒及昏迷 酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，为糖尿病的急性并发症，一些病人以此为首发症状。
糖尿病加重时，脂类分解加速，大量脂肪酸在肝经(氧化产生酮体（包括****乙酸、(-羟丁酸及****），血酮升高时称酮血症，尿酮排出增多时称酮尿，临床统称酮症。****乙酸和(-羟丁酸的酸性较强，故易产生酸中毒，即为糖尿病酮症酸中毒。病情进展可出现糖尿病昏迷。此为糖尿病最严重的急性并发症。可发生于任何年龄，幼年型糖尿病由于依赖于胰岛素而较多见，成年型较少发生，老年病人常因合并感染易患此症。
导致酮症酸中毒及昏迷的诱因有以下几种。
（1）感染：急性感染或慢性感染急性发作，以呼吸道、泌尿道和胃肠道感染最为多见。
（2）应激：外伤、手术、麻醉、精神创伤、妊娠或分娩等。
（3）饮食失调、过多摄入含糖类和脂类多的食物，或过度限制糖类（如每日进量低于100克）。
（4）胰岛素治疗突然中断或减量过多。