第三节糖尿病患者的日常保健
糖尿病（diabetes mellitus）是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，以血液中的葡萄糖升高为主要标志，久病可造成多个系统损害。
一、糖尿病概述
（一）流行情况
据世界卫生组织有关研究资料表明，全球糖尿病患者总量达到2.4亿人，年平均增长率166为10%左右。印度、中国、美国是当今世界糖尿病患者最多的三个国家。最近十年，随着我国经济的快速发展，居民糖尿病患病率也处于急剧上升阶段，据调查，糖尿病患病率已达2.4%，总量已达3100万人；糖尿病死亡率已上升至继肿瘤、心血管疾病之后的第三位；还存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者，预示着糖尿病流行的趋势还在继续发展，且发病年龄趋于年轻化。我国糖尿病患病率与居民生活水平高低紧密相关，东部沿海地区高于内地，城市高于乡镇；多为2型糖尿病；随年龄增加患病率增高。
（二）危险因素
糖尿病的病因目前尚未完全明了，总的来说，遗传因素与环境因素共同参与其发病过程。其危险因素有遗传家族史、不良的生活方式（如体力活动缺乏、膳食结构不合理、酗酒、吸烟等）、肥胖、高血压、高血脂、生产过巨大胎儿的妇女、增龄等。
二、临床特征
（一）临床分型
糖尿病主要分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。临床上以1型与2型糖尿病多见。1型糖尿病：因胰岛B 细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，与病毒感染和自身免疫有关，多发生于幼年，临床特点为起病急、多尿、多饮、多食、体重减轻较明显，容易发生酮症酸中毒，必须依赖胰岛素治疗；2型糖尿病：自身胰岛素水平可正常、增高或降低，多为胰岛素抵抗者，多见于40岁以上的中老年人，有家族性发病倾向，肥胖是重要的诱发因素，一般起病缓慢，临床症状相对不明显或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因下可发生酮症酸中毒，不依赖胰岛素治疗，必要时也需要用胰岛素来控制。
（二）诊断标准
根据糖尿病症状和空腹血糖情况可作出糖尿病的诊断。诊断标准为症状加随机血糖≥11.1mmol／L或空腹血糖≥7.0mmol／L或餐后2h血糖≥11.1mmol／L。症状不典型者，需在另一天再次检测血糖。
（三）并发症
糖尿病对人们健康的影响主要在于其慢性并发症，其中血管病变所致的心、脑、肾等重要脏器的损害是糖尿病患者死亡的主要原因，下肢坏疽可以造成残疾，糖尿病引起的视网膜病变和白内障可导致患者失明。
三、糖尿病患者的日常保健
糖尿病的防治一般采用综合性治疗措施，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育和自我血糖监测（俗称五驾马车）。
（一）使患者明确血糖控制的目标
护士应运用健康教育的技巧，使患者明确血糖控制的目标，积极开展运动、饮食治疗，按医嘱进行药物治疗，控制血糖于理想状态，预防各类并发症。
3.适量摄入蛋白质蛋白质成人每天每千克体重1g，儿童、孕妇、乳母、消耗性疾病者酌情增加，其中优质蛋白质占1／3。若患糖尿病性肾病时，则根据病情适当控制。
4.限制脂肪摄入脂肪所供给的能量占总能量的30%～35%，限制饱和脂肪酸的摄入，避免食用牛油、猪油、奶油等动物性脂肪，胆固醇摄入每天低于300mg，避免过多摄入动物内脏、动物脑组织、蛋黄等富含胆固醇的食物。
5.提倡高膳食纤维饮食膳食纤维每日摄入量在25～35g，选择含膳食纤维高的食物，168如玉米、燕麦片、麸皮、米糠及叶菜类蔬菜等。
6.保证维生素、矿物质的供给，减少酒和盐的摄入按合理膳食要求，多食含能量低的各种新鲜蔬菜，如绿色叶菜类、一些红黄色的蔬菜等，血糖控制好者限量食用水果，黄瓜、西红柿等能量含量低，可不限制，以补充各种维生素；另外，宜经常食用各类精肉、鱼虾、牛奶等，以补充机体铁、钙等矿物质的需要；同时减少酒和盐的摄入，盐每天少于6g，尽量不饮酒。
（三）膳食指导
为保证上述饮食治疗要求能正确执行，护士应帮助患者制订具体的、简单易执行的饮食谱。以下是指导患者合理膳食的简易方法：
1.计算标准体重标准体重（kg）＝ 身高（cm）－ 105
2.计算一日需要的总热量，公式如下：
每日总热量（kcal）＝ 标准体重（kg）X每日需要的热量（kcal／kg）（见表93）3.计算食品交换份食品交换份是指将每种食物按一定的热量（如90kcal）算出其重量，这含90kcal 热量的食物就为一份食物。按照身高、体重、活动量算出糖尿病患者一天需要多少热量，除以90，得出一天需要多少份的食物，然后每天在食物表中取相应份数的食物。
4.指导患者选择食物表94～表910是各类食物按90kcal计算食物量的食物表，护士根据上述饮食原则和患者情况指导其根据自己的口味和饮食习惯进行食物搭配。根据饮食习惯可选择1／5、2／5、2／5分三餐食用。
（四）运动锻炼
运动可增加患者心肺功能和改善体内新陈代谢，纠正血糖、血脂代谢紊乱，预防和减少糖尿病慢性并发症，降低致残率。糖尿病运动疗法主要适用于轻度和中度2型糖尿病患者，稳定型1型糖尿病患者。运动前做一次全面的体检，制订合理的运动计划。运动前要进行5～10分钟准备活动，避免关节、肌肉损伤。
1.运动种类糖尿病患者可选择任何一种运动，但以低至中等强度的持续、有序、有度的有氧运动方式为佳，特别是有血管硬化的糖尿病患者应避免高强度的剧烈运动。可选择步行、慢跑、骑车、游泳、爬山、健身操、跳舞、打球、太极拳等，也可选择训练器训练肌肉耐力等，其中以医疗步行为最常用，简便易行。医疗步行分快步、中步和慢步，一般以120～140步／分为快步，适用于全身情况良好者；100～120步／分为中步，适用于情况一般者；70～100步／分为慢步，适用于年龄较大，身体较差者。
2.运动时间通常糖尿病患者以餐后运动为宜，并尽可能避开药物作用高峰期，如正规胰岛素作用的高峰时间为注射后2～4小时，因此使用正规胰岛素的患者运动时间一般以餐后30～60分钟为宜。运动时间每次为30～60分钟，可从10分钟开始逐步增加，每周3～5次。
3.运动强度运动强度要注意个体差异，逐步增强，避免剧烈运动，不过于疲劳。糖尿病患者运动强度通常选择70%～80%的最大心率作为运动中靶心率，简单的可用心率170－ 年龄（次／分）作为靶心率。运动时达到靶心率的累积时间一般以20～30分钟为佳。
4.运动注意事项①运动不宜在空腹时进行，开始阶段应随带一些糖果、饼干，以防低血糖发生。②重视运动中、运动后的自我感觉，出现气急、胸闷、头晕、心悸、出汗等，应立即停止运动。③糖尿病伴严重眼病、肾病、糖尿病足、神经病变、伴有心力衰竭、严重心律失常、严重高血压及各种急性感染、并发急性代谢紊乱时暂不宜运动。
（五）指导正确药物治疗
糖尿病是终生性疾病，需长期坚持药物治疗，患者应严格按医嘱服药，不要擅自停药或加药。患者应了解常用药物的作用和副作用，按时正确用药。
常用药物使用方法：①磺脲类降糖药：常用有达美康、糖适平等，应餐前半小时服药。②双胍类：常用有盐酸二甲双胍，应餐后服药。③α 葡萄糖苷酶抑制剂：常用有拜糖平，应在进食第一口饭时服用。④胰岛素增敏剂：常用有文迪雅，一般早餐前空腹服药。⑤胰岛素：可分为短效、中效和长效。教会患者注射胰岛素，包括如何计算单位、选择注射部位（上臂内外侧、腹部、大腿外侧）、如何保存胰岛素（应保存在2～8℃冷藏室内）、选择注射时间（餐前半小时）、如何使用胰岛素笔以及注射时注意事项（胰岛素量准确、注射后30分钟内一定要进食）等。
（六）教会患者自我血糖监测
1.血糖自我监测学会用血糖监测仪监测血糖，注意用75%的酒精消毒手指，待干后采血，测试纸不要受潮，并做好记录。
2.观察低血糖反应降糖药可能出现低血糖反应，如出现饥饿、头晕、心悸、出汗，严重者可出现神经症状如定向障碍、烦躁不安，甚至昏迷等低血糖反应，应立即服糖水或进食含糖食物，重者及时送医院静脉注射葡萄糖。注意与早晨高血糖的鉴别，必要时夜间多次测定血糖。外出随带一张糖尿病疾病卡，包括患者姓名、住址、联系电话、疾病诊断、目前用药名称及剂量，以备应急。每日用餐时间及用餐次数应固定，外出旅游时更应注意。
（七）预防并发症
糖尿病需长期坚持药物治疗、饮食治疗及运动治疗，预防和延缓慢性血管性并发症，如动脉硬化、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病等；避免一切诱发因素，避免发生酮症酸中毒、急性心脑血管意外、低血糖等急性并发症。防止皮肤受伤，注意个人卫生，特别应注意保证口腔、会阴、足部的清洁，防止皮肤、呼吸道、泌尿道、会阴部的感染。另外，特别要注意下肢皮肤护理，防止糖尿病足。当发现“三多一少”症状突然加重，极度口渴或恶心、呕吐、腹痛或嗜睡、头痛、意识模糊、昏迷时，应及时送医院救治。
（八）加强支持系统的支持作用，提高患者治疗疾病的信心
可在社区成立糖尿病俱乐部并开展相应的活动，通过这样一个组织机构，使患者之间相互沟通，相互支持，也可通过这样的途径贯彻健康教育计划，同时发掘社区资源，利用患者的家人、朋友、社区工作者、志愿者等力量，加强患者的健康责任感，使其主动地参与、配合疾病管理，控制病情发展，预防并发症，提高生存质量。
（九）预防
糖尿病的预防主要是要建立良好的生活方式，合理的运动和休息，戒烟限酒，积极参加体育锻炼，平衡膳食，保证膳食中有足够的膳食纤维摄入，维持正常体重。同时，定期体检和血糖筛查，特别是对糖尿病高危人群（有家庭史、高血压、高血脂、肥胖、老年人等具备糖尿病危险因素的人群）定期筛检，及早发现患者。
第四节脑卒中患者的保健护理
脑卒中（cerebral apoplexy）又称脑血管意外（cerebral vascular accident），是一组由于脑部血管病变或全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍性疾病，又称急性脑血管病。以急性脑功能损害为特征、以局灶性神经功能缺失（如瘫痪、失语）为共性，特点为发病急、病情演变快，致死率、致残率高。
一、脑卒中概述
（一）流行情况
1957年，我国城乡人口心血管病死亡率为47.2／10万，脑血管病死亡率为39.0／10万；到1995年，心血管病死亡率为87.9／10万，脑血管病死亡率为129.9／10万，死亡率明显增高。现存脑卒中患者600万，每年新发150万。现存的600万脑卒中患者中有75%不同程度地丧失劳动能力，40%重度残疾，全国每年死亡100万人以上。急性脑血管病与心血管病、恶性肿瘤是当今人类死亡率最高的疾病。
（二）危险因素
急性脑血管病的危险因素有：高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、高龄、精神紧张、酗酒、吸烟、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、不良饮食习惯（如高盐、高脂、低钙、少纤维素饮食）等。口服避孕药增加患病的危险性。发病人群多为中老年人，脑出血常因精神紧张、情绪激动、用力排便及过度疲劳等因素而诱发；脑血栓形成发病多于夜间血流缓慢时发生。
二、脑卒中的临床特征
急性脑血管病按病损的性质不同可分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类，前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血；后者又称脑梗塞，包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞。出血性脑血管病的主要原因是高血压、动脉硬化、脑动脉瘤和脑血管畸形；缺血性脑血管病的主要原因是动脉硬化、颈动脉或椎-基底动脉狭窄、血液流变学异常等。临床上发病最多的是脑出血和脑血栓形成。
（一）临床表现
1.脑出血多在白天活动或情绪激动时骤然起病。急性期主要症状有头痛、呕吐，迅即出现意识障碍、颜面潮红、呼吸深沉带有鼾音、脉搏缓慢有力、血压升高、全身大汗、大小便失禁。内囊出血有典型的“三偏征”，即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，若出血灶在左侧半球则有失语，下丘脑受累时可导致应激性溃疡而出现上消化道出血；桥脑出血可因丘脑下部体温调节中枢及呼吸中枢受损而出现持续高热和呼吸无规律，出血量大时可破入第四脑室而迅速呈深昏迷，查体见交叉性瘫痪或四肢瘫、瞳孔缩小呈针尖样；小脑出血表现为眩晕、呕吐频繁、枕部疼痛、眼球震颤、共济失调。脑出血的症状常在数小时内达到高峰，严重病例可在短时间内因脑疝形成而死亡。