社区慢性病管理与控制是指本着“预防为主，防治结合”的理念，针对社区各种常见慢性病进行预防、保健、健康教育、疾病管理、药物指导、非药物干预、康复指导等一系列综合防治服务，以实现社区常见慢性病综合防治的“一降、两控、三提高”的工作目标。
“一降”即降低医疗费用成本；“二控”即控制血压、血糖和血脂，控制并发症和心脑血管事件的发生；“三提高”即提高社区卫生服务机构慢性病综合管理能力，提高慢性病团队整体服务水平，提高居民健康行为形成率。
本章主要介绍杭州市朝晖街道社区卫生服务中心慢性病管理和控制实践。
第一节社区慢性病管理实践
杭州市朝晖街道社区卫生服务中心（下简称“中心”）于1992年开始开展社区慢性病管理的探索，2002年由社区卫生服务部四位专职人员负责，开展较为系统的社区慢性病监测管理。在上述工作的基础上，2005年成为浙江省卫生厅和浙江省心脑血管疾病防治中心研究项目“浙江省高血压社区综合防治信息化管理规范”的三个试点单位之一（城市试点单位），慢性病管理工作因此也上了一个台阶，使慢性病管理扩大到了全人群管理，同时体现信息化、规范化和规模化。几年来积累了较为丰富的慢性病管理的实践经验，2007年被卫生部心脑血管病防治中心授予“全国高血压社区综合防治规范化管理示范社区”，并作为浙江经验向全国推广。
一、社区慢性病概况
朝晖街道位于杭州市下城区中心区域，毗邻京杭大运河，东依绍兴路，西临湖墅路，南接中北桥、西湖文化广场，北至德胜小区，占地面积3.03平方公里，行政划分为12个社区。
1.人口学概况截至2006年底，朝晖街道常住总人口77164人，30323户，其中男性41240人，女性35924人，男女性别比为114：100。辖区内60岁以上老人有14212人，占总人口的18.4%。人口出生率为4.76%，死亡率为2.4%，自然增长率为1.12%。辖区60岁以下的居民基本上接受过初中以上的文化教育，文盲绝大部分为70岁以上的老人。
2.医疗机构辖区内有省级三甲医院1所，市级专科医院2所，社区卫生服务中心1个，社区卫生服务站6个，单位医务所7个。
3.疾病谱通过对辖区30014人的基线调查，经统计分析，社区常见慢性病前10位依次为：高血压、糖尿病、脂肪肝、胆囊炎胆结石、冠心病、慢性支气管炎、前列腺增生、肿瘤、结膜炎和胃炎等。社区居民中存在的危险因素排名为：运动少、超重、高盐饮食、吸烟、饮酒、高血脂和高血糖。
4.死因谱死亡原因前三位分别为心脑血管疾病（占29.66%）、恶性肿瘤（占28.90%）、呼吸系统疾病（占11.71%）。
5.高血压患病率与三率据2006年30014人的基线调查，发现高血压患者6486人，检出率为21.61%，略高于2004年全国高血压患病率18.8%；高血压的知晓率、服药率和控制率（三率）分别为36.8%、28.4%和8.3%，亦高于2004年全国的30.2%、24.7和6.1%。
6.糖尿病、血脂异常患病率据2006年30014人的基线调查，糖尿病患者969人，检出率为3.12%，高于2004年全国的糖尿病患病率2.6%。男女患病基本相等。血脂异常者2056人，检出率为2.7%，男女比例为2：1。
二、社区慢性病监测管理的内容
按照“预防为主，防治结合”的理念，用标准化的流程对慢性病进行综合管理。
标准化的管理流程分为全人群管理、随访管理、非药物干预管理、药物干预管理、监测管理、信息化管理、流程管理和考核评估等八个方面。
1.全人群管理
（1）管理人群辖区15岁以上常住人口。
（2）管理方式按照各类慢性病防治指南的要求，将人群分为一般人群、高危人群和患病人群三类；按照各类指南要求的随访时间和内容，自动提醒医生对患者（居民）进行随访，并可按各类指南标准，对三类人群分级分层统计，进行动态管理。
2.随访管理随访是疾病管理的精髓，是“预防为主”的体现，也是能否取得疾病预期管理效果的关键。只有严格执行常态化、标准化的社区随访工作，才能改变患者（居民）的生活方式、控制疾病、提高生活质量。
（1）随访方式随访方式有门诊随访、服务站或服务室随访、电话随访、上门随访、体检随访和网络协助随访等。
1）门诊随访：在社区卫生服务中心的全科门诊进行的随访。
2）服务站或服务室随访：在中心的社区卫生服务站或社区卫生服务室进行的随访，这是目前较为常见的随访方式。
3）电话随访：对于在规定的时间内未随访到的患者或居民，电话随访是常用的方式，但前提是医患关系较好。
4）上门随访：适用于常年卧床或行动不便者。
5）体检随访：通过每年社区60岁以上老年人免费体检及事业、企业在职和退休职工的体检进行随访。
6）网络协助随访：针对家用医疗电子设备逐渐普及的趋势，在教会居民科学测量的前提下，引导居民将家用医疗电子设备采集的测量数据及时传给社区责任医生，发挥部分居民主动参与随访的热情，同时也减轻责任医生的随访工作压力。
（2）随访率要求由于对不同慢性病进行随访，其随访内容、随访时间会有所不同，因此对随访率要求亦有差异。目前高血压随访率一般要求达到80%，糖尿病要求达到60%。
（3）随访考核与激励机制建立常态的、可操作的、具体量化的随访考核评价体系和奖励制度非常重要，它直接关系到随访工作的数量和质量，同时也关系到慢性病管理工作的成败。
1）随访考核内容与方式：随访考核内容主要是管理率、随访率、心脑血管急性事件发生率及其他随访质量考核。随访考核方式主要是每月上报随访量和每月抽查填报质控表，由社区卫生服务中心质控员考核。
2）随访绩效考核要求与奖励机制：随访工作考核要求每位责任医生慢性病随访率达到60%，完成任务者，可享受500元基本绩效工资奖励。未完成每月随访工作量者，按比例扣减基本绩效工资，超额完成随访工作量，超额部分给予1.2倍的风险绩效工资奖励。
3.非药物干预管理分为健康教育管理与生活方式干预管理两部分。
（1）健康教育管理
1）健康教育管理对象：健康教育管理对象为：一般、高危和患病三类人群。
2）健康教育实施人员：健康教育实施人员有责任医生、健康管理专员、公共卫生助理员。不同的人群，其健康教育的实施者也有所侧重，责任医生和健康管理专员主要针对患病和高危人群，而公共卫生助理员主要负责一般人群的健康教育。
健康管理专员（师）是从事对人群或个人健康和疾病的监测、分析、评估以及健康管理和健康促进的专业人员。健康管理专员（师）一般由护士或社区医生担任。
健康管理专员是在浙江省卫生厅、浙江省心脑血管疾病防治中心、辉瑞投资有限公司的指导和支持下，杭州市朝晖社区卫生服务中心于2006年6月开始为开展高血压患者的个体化疾病管理工作而设置的。个体化管理是在原有社区责任医生团队管理的基础上提出来的，其基本特点是在团队中设置“健康管理专员”这一岗位。“健康管理专员”的工作职责是在责任医生团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预，使之在提高对高血压疾病的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式，以达到提高疗效的结果。
公共卫生助理员是杭州市下城区2004年建立下城区公共卫生事件社区综合报告网络后在每个社区设置的专门人员。
下城区公共卫生事件社区综合报告网络是以区疾控中心、社区卫生服务中心、社区责任医生、社区公共卫生助理员、楼道及辖区单位义务监督员组成的五级报病预警系统。它以区疾病预防控制机构为中心，以街道社区卫生服务中心为依托，以责任医生为主线，以社区公共卫生助理员为桥梁，以社区楼道（辖区单位）为基础，构建全区统一指挥、社区快速反应的应急系统，将疫情报告、疾病监测和突发公共卫生事件报告从社区卫生服务中心延伸到社区楼道，在社区中形成无所不在的触角，构建快速、准确的信息沟通平台。
公共卫生助理员的工作职责：①组织楼道义务监督员向居民宣传突发公共卫生事件的相关知识和有关法律法规，做到进楼入户，家喻户晓。②及时了解发现各类公共卫生的异常情况，主动收集居民提供的疫情报告。对食品和公共场所违反相关卫生法规的可疑事件以及职业中毒、放射事件和违反爱国卫生条例的行为，进行初步调查、核实、分类，努力提高信息的准确性。③接到楼道义务监督员报告后立即赶赴现场（白天半小时、晚上1小时），及时做出必要的处理。④立即将初步核实的信息，按照不同的类型分别向社区负责人和社区责任医生、责任监督员和街道爱国卫生运动委员会办公室报告，根据情况填写下城社区疾病报病表。⑤服从社区委员会的管理。⑥配合卫生部门做好事件当事人的留控、安抚等现场处理工作。
3）健康教育的内容：健康教育内容主要有慢性病危险因素、慢性病防治知识和自我保健、自我管理知识三个部分。
4）健康教育形式：健康教育形式主要有：门诊健康教育、社区定期资料发放、义诊咨询、电话随访、上门访视、社区健康小讲堂、媒体宣传和网络互动等多种形式。
①门诊健康教育：主要是在门诊时的口头教育和赠送相关的健康处方。
②社区定期资料发放：主要是责任医生和健康管理专员，利用每周下社区进行慢性病监测时，在社区卫生室或老年活动室等固定的场所，向居民或患者发放健康宣传资料。也有公共卫生助理员上门入户，对一般人群或高危人群发放健康教育资料。
③义诊、咨询：利用各种疾病防治宣传日，在社区热闹地段，设摊向居民提供保健咨询服务，并发放相关资料。
④电话随访：在电话随访时有针对性地开展口头健康教育。
⑤上门访视：利用入户访视时进行的健康教育。
⑥社区健康小讲堂：一般由责任医生或健康管理专员主讲，大多采用多媒体形式，并强调互动性。
⑦媒体宣传：利用报纸、电台、电视台覆盖面广的优势，宣传医院的服务特色、保健知识和优惠举措。
⑧网络互动：利用BBS、QQ、MSN等形式进行健康教育。
（2）生活方式干预管理生活方式干预的重点是：戒烟、控制体重、体育锻炼、合理膳食和减轻精神压力等。
干预方式多种多样，大多采用简便易行、且可量化的形式进行干预。如发放盐勺，限制高盐饮食；用有刻度的小油杯控制食油过多；记日记的形式，全面监测生活方式的改变和健康状况的变化等等。总之，强调进行个性化的生活方式干预，并根据社区居民每次的体检或随访结果，随时调整优化干预方案，并对其进行长期追踪分析。
4.药物干预管理按照各类慢性病防治指南的要求，指导患者正确合理用药。能够随时掌握辖区的慢性病患者的知晓率、服药率和控制率及其变化。要求根据每次随访的结果，调整用药方案，对患者进行个性化的用药指导。
5.监测管理对慢性病进行监测的内容有：①人群变动情况（出生、迁入、迁出）；②心脑血管疾病急性事件及死亡；③年度人口数据；④社区人群的危险因素（吸烟、饮酒、血压、血糖、血脂、体重指数、运动状况、年龄、性别、家族史）；⑤慢性病情况（用药依从性、临床指标、三率、医疗费用等）。
6.流程管理流程管理的内容有：疾病管理实施方案、信息报告、质量控制报告、考核制度、考核指标、激励政策等内容。每一项均按标准化的流程操作，遇特殊情况进行讨论、分析，及时解决并修正流程。
7.信息化管理慢性病管理的对象是社区全人群，传统管理模式已不能适应如此庞大的人群管理要求，加强信息化建设，借助网络信息技术平台的强有力支持，使得社区慢性病全人群管理的实施成为可能。
信息化管理分为硬件和软件建设两部分。
（1）硬件建设一般要求配置电脑到社区卫生服务中心和社区卫生服务站所有全科诊室，并形成中心内局域网络。
（2）软件建设选择功能齐全、具有权威性的慢性病管理系统软件。目前，慢性病管理系统软件品种较多，一般可分为两类：一类依附于局域网，需购置软件安装在电脑上使用，如创业、联众、罡正等慢性病管理软件，目前较常用；另一类依附于广域网，无需安装软件，使用单位经慢性病管理机构授权，直接登陆即可使用，如浙江省卫生厅和浙江省心脑血管病防治研究中心的社区慢性病综合管理系统 。
8.考核评估分为可行性评估、过程评估、效果评估三部分。一般要求每季度一次，根据评估的结果，不断调整和优化管理流程，提高慢性病管理工作的成效。
三、社区慢性病监测管理的实施
社区慢性病监测管理是一项长期而又系统的工作，它需要有周密的工作计划、健全的组织和具体的措施。慢性病监测管理的实施一般以年度为一循环周期，逐年达到预定的监测管理目标。年度实施一般分为四个阶段进行。