中午12时45分,飞机飞到距离加德满都机场40千米之外,开始下降。可是,机组发现襟翼无法打开。他们向地面航管员报告飞机故障,然后,要求直接飞到印度加尔各答着陆。不过,他们在空中收起手柄后再次释放,襟翼却正常展开了。当然,这个时候,飞机已经错过正常下降点。为此,机组要求飞越罗密欧导航台,重新开始按预定计划着陆。他们这样请求了4次,还是没有得到地面回应,于是,自作主张,向右转弯,从当前的3200米向5486米爬升。塔台知道311航班开始爬升后,立刻通知它保持在3500米高度上,因为它前面正好有一架尼泊尔航空公司的飞机在朝这一方向飞过来。塔台人员之所以没有立刻回答311航班,也是因为他在处理这个飞过来的尼泊尔航班。这个航班是尼泊尔本国航班,语言相通,他们就多说了几句。这位航管员也是一位实习航管员,业务方面不是很熟练,没能正确使用规定的标准航空通信英语通话。
311机组接到塔台指令后,立刻就地做了一个360度盘旋,打算继续沿预定航向下降,返回原来的导航台,可是在飞行管理计算机系统上输入“罗密欧”这个导航台时,怎么也输不进去。机长不得不报告说:“我们遇到了技术问题。”其实,不是输入发生技术困难,而是机组对飞行管理系统不熟,不知道在已经飞过罗密欧导航台的情况下,再次输入该导航台,无法在电子地图上显示出来。因为,从飞行管理系统的设计上说,没有考虑调头朝回飞的情况。机组无法从显示的电子地图上看见自己所输入的导航台,才认为飞机出了问题。
副驾驶在最近的机长晋升考核中没有得到合格的成绩,机长已经知道这位副驾驶因技能不佳,无法提升到机长岗位,所以,根本不相信副驾驶的技能。实际上在航行中,副驾驶也的确有几次没有完成机长的指令。副驾驶报告无法输入罗密欧导航台后,机长自己操作键盘,企图输入,可能是两人在同时输入,飞行管理计算机没有接收他们的指令。
正在这一系列手忙脚乱的时候,飞机已经逾越了360度的闭合圈子。因此,完成转弯后,飞机实际上并没有严格按原来航向飞行,稍微超出一点。可是,众所周知,尼泊尔是个高山国家,这一点点偏差在尼泊尔经常是致命的。
这套机组经常飞加德满都机场,对这里非常熟悉。可能因为无法向飞行管理系统输入希望的导航台,他们朝外观测,过于依赖地貌特征飞行,于是发生了方位判断上的错误。他们报告说他们位于机场南部,实际上,却在朝北部山区飞去。当时天气也不太好,多云。他们正忙着与地面航管员说明为什么错过了罗密欧导航台,下一步打算怎么做,由于双方的母语都不是英语,通话效率很低,需要反复解释才能互相理解。可是,飞机不能停下来,只能继续在空中飞行。
最关键的是,到此刻为止,无论机组还是地面的实习航管员都没有提到311飞机的具体方位在哪里,机长仅仅报告过一次与机场的距离。尽管如此,这也是他认为的距离,并没有任何导航台信号加以确认。这也是未使用标准通话的一个后果,导致双方疏忽了飞行安全的关键要素。特别是塔台指令311航班要保持在3500米高度上后,按照规则,应该很快发出进一步的指令,可他再也没有引导过311航班。
311航班机组可能因此产生误会。他们认为地面航管员当然在监视他们的飞行,之所以没有发出指令,是认为311航班机组的操作是正确的,没有问题。所以,311机组就继续按照他们的想象而不是地面的引导飞了下去,并很快从左边飞过已经平行的机场跑道。副驾驶还没有认识到为什么平常输入的导航台这一次却看不见了,有些绝望地说:“怎么那些导航台都不见了?我们应该正在朝他们那里飞呀。”这时,如果应用最简单的无线电导航方式即自动定向机,就能发现他们希望的导航台不在飞机前面,已经落在飞机后面。在最后一刻,副驾驶感觉到飞行方向不对,连连叫道:“我们在朝北飞,我们在朝北飞。”然后,近地告警系统响了起来。副驾驶叫道:“赶快躲!赶快躲!”可是,机长却说:“没有什么,那是误警。”
当时,正下着大雨,云很低,能见度不好,只有5千米左右。飞机前方的高山被森林所覆盖,在雨雾中显得朦朦胧胧。机长发现前方蓦地出现庞然大物时,措手不及,飞机虽然开始拉起,但还是不可避免地撞进陡峭的山岩。
地面的实习航管员只有9个月工作经验,特别是他从来没有询问过311航班飞机的速度和航向,所以,当他感觉311航班飞机可能已经出事后,仍然无法正确描绘311航班飞机的可能方位,给及时救援造成了很大困难。2天后,才在机场东北方向40千米开外的山区里发现了飞机残骸,机上人员早已全部罹难。事故地点海拔高度1400米,撞击速度560千米每小时。飞机处于航线飞行状态,襟翼和起落架均未放下。撞击时飞机发生过爆炸,但没有明显的起火燃烧现象,这可能和当时正值大雨滂沱有关。
对飞机残骸的检查,没有发现故障,导航设备也没有问题。尼泊尔和泰国双方就事故认定的原因发生了激烈的争执。尼泊尔认为主要是机组问题,泰国认为地面航管员有不可推卸的责任。飞机制造方的法国也参加了事故调查,他们认为泰国的观点还是有道理的。总之,这是一场人为原因造成的事故。而这样的灾难本来是可以避免的,但是到最后很多无辜的人因为这些人为原因陪葬了。
知识点“空中客车”公司
空客公司(AirbusS.A.S.),是欧洲一家民航飞机制造公司,1970年于法国成立,由德国、法国、西班牙与英国共同创立。空中客车公司由欧洲最大的军火供应制造商欧洲宇航防务集团(EADS—EuropeanAeronauticDefenceandSpaceCompany)拥有。
一个单词导致的空难
俗话说“差之毫厘,谬以千里”,尤其是在航空领域,有时候一点点小错往往会愚弄生命、践踏生命。1995年12月20日,又是一个圣诞节前的日子。在美国,许多单位已经开始放假,作为旅游城市的迈阿密,航空运输自然十分繁忙。这天下午,美利坚航空公司的一架波音757飞机执行965航班,前往哥伦比亚的卡利。卡利是哥伦比亚西南部城市,位于波哥大西南的卡利河畔,建于1536年。本次航班的机长在这条航线上已经飞过13次,经验丰富。在他的监督下,本次航班由副驾驶具体操作飞行。
虽然起飞时严重延误,推迟了2小时,但一路顺利。波哥大航管中心接到965航班报告后,批准他们下降,并按程序把965航班移交给航管员。根据飞行计划,965航班应该飞越当地的一座叫做图图拉的导航台并在1号跑道上着陆。
为了赶时间,机组讨论了形势后,认为可以利用1号跑道直接着陆,从方向上说,却是反向180度,因此,跑道这一端口为19号。塔台同意了965航班机组的新计划,但是,由于英语不是母语,他没有听清楚机组要求的真正含义是直飞到跑道前的罗卓导航台。
卡利机场附近空域条件不好。这个城市坐落在峡谷中,要沿着狭长的河谷地带下降着陆,航路两侧是崇山峻岭。而且,卡利机场没有航管雷达,塔台无法监视飞机下降状态,只能根据机组自己的报告来确定飞机方位、航向和速度。由于965航班机组采用了直飞方式,沿途的导航台一律忽略不计,机组也没有及时核对飞机所在的方位是否正确。
为了直飞罗卓导航台,965机组在飞行管理系统上输入罗卓导航台的名字。本来,应该将导航台的全称输入,可是,为简便起见,机长仅仅输入了一个“罗”字。这样,飞行管理计算机把数据库中所有“罗”字开头的导航台统统调出来,一共有12座,并按后继字母顺序排序。机长没有意识到计算机不能按照当前位置自动排列合理的导航台,本能地选择了第一个导航台。副驾驶违反规定,没有对机长的选择加以确认。飞机立刻自动执行了这个命令,只是,不幸的是,排在第一个的并不是他们希望的罗卓导航台,而是罗密欧导航台。
罗密欧导航台并不在本地,位于波哥大,距离飞机当前位置还有210千米,其间高山重重。更重要的是,为避免同名混淆,国际航图标识中规定,在一个国家里,不得使用同样标识符来代表不同地点和工作频率的导航台。所以,在导航数据库的设计中,虽然罗卓导航台和罗密欧导航台都可以用“罗”字标识,但对于哥伦比亚这个国家来说,罗密欧导航台的重要性远高于罗卓导航台,在数据库中,用“罗”来表示罗密欧导航台,而不是罗卓导航台。机组企图通过“罗”字来调出罗卓导航台,那是根本办不到的。
其实,机长只需要检查一下这个“罗”字后面显示的经纬度,就能发现根本不对头。那样,他就能意识到,如果想调出罗卓导航台,必须全部输入“罗卓”全称。从这个角度推断,机组没有认真进行飞行前准备。
飞行管理系统接到飞往罗密欧导航台指令后,立刻操纵飞机转弯。由于机组已经使用直飞功能,计算机自动删除原来飞行计划中的中间导航台。这样,飞机改变方向,偏出正常下降着陆航线时,机组一时没有察觉。飞机很快飞出本来应该自动截获的下降航路点,朝着波哥大方向飞过去。不幸的是,前方是大片山区。飞机虽然改了向,但是没有改变飞行方式,也就是,一边朝着罗密欧导航台的方向飞行,一边把它当做卡利机场的罗卓导航台,自动操纵飞机继续下降。
机组并没有认识到他们的危险,他们对地形如此放松警惕的原因是,卡利附近虽然多山,但这个城市本身坐落在峡谷里,海拔高度并不高,不在公司规定的“特别小心地形和高度的机场”范围内。当然,按照下降时间推算,机长没有发现应该看见的跑道,也没有其他任何前方是机场的迹象。他开始怀疑飞机的方向有问题,问操纵飞机的副驾驶说:“我们在朝哪里飞?”副驾驶也忘记了因为采用直飞方式,飞行管理系统已经忽略了中间的所有导航台,所以,他居然回答说:“我们不是朝图图拉导航台飞吗?”机长毕竟经验丰富,他觉察到什么,说:“不对,不是图图拉。我们究竟在哪里?”
地面和飞机上的导航设施都是完好的,有许多可以确定飞机位置的手段和设备,甚至只要看看仪表,就能知道自己的正确方位。这个时候,机组已经开始慌张了,感觉到自己迷航了,可是,仍然没有认识到在飞行管理系统上的输入错误,还是企图用飞行管理系统的自动功能来走出困境。
一般来说,如果对新设备不熟悉,应该停止使用,至少应该参考熟悉的导航方式,比如通过最基本的无线电导航系统进行核对。如果机组沉着些,通过一系列的交叉检查方式,就能够确认自己的位置。他们显然因迷航而过分慌乱了。
塔台人员也隐隐约约感觉不对。可是,他的业务英语虽然没有问题,但总不如母语自如方便,如果可以讲母语,他早就会多问几句了,作为外国语,和大多数人一样,能不开口,就不想开口了。
965航班机组犯了同样错误,他们根本没有想到与机场塔台联络,本能地认为,如果飞机飞偏了,塔台会通知他们。可是,在这个关键时刻,他们忘记了卡利机场根本没有航管雷达,无法主动监视他们的方位和高度,更不要说给他们提供雷达引导帮助了。
副驾驶过分相信和依赖机长的个人经验,忽略了飞行仪表的实际指示。机长决定改变着陆跑道后,也没有充分复习19号跑道的进近程序和空域条件,基本上在凭自己的记忆飞行。
直到近地告警系统鸣叫起来,机长才相信肯定出了问题,当机立断,立刻拉起飞机。飞机由于抬头太猛,系统又告警说飞机即将进入失速状态,机长只好放松抬头动作。虽然机长的反应还是灵敏的,但是,已经无法拯救触地的命运。飞机擦着树梢,翻过山头,跌进了山坡对面的一端。机上163人中有159人罹难,包括机组和全体乘务员,只有4名旅客幸存,其中有一对是父女。
事故调查组发现,为方便机组使用,航图已改成彩色印刷,颜色和立体感强调了地形特征,可965机组似乎还是习惯老式的黑白平面式航图。同时,飞机上一切设备正常,特别是先进的自动化飞行管理系统的能力很充分。应该说,这是机组面临新老技术交替时自身没有主动适应造成的过失,与自动化的发展趋势无关。
导航图为此,调查组建议进一步应用新技术,尽早在飞机上采用与彩色印刷的立体航图一样的航图显示,用丰富的彩色显示技术为机组提供更丰富更清晰的飞行动态信息。总之,不能因噎废食,由于新产品出事就排斥新技术的应用。
之后,国际民航组织建议研制全球统一的电子导航数据库标准,解决近似名导航台输入方式。美国联邦航空局提出要改进现有的近地告警系统,大幅度提早告警时间,以便机组有时间采取拯救行动。这样的近地告警系统就是今天广泛采用的“增强型近地告警系统”。
知识点航班
客轮或客机航行的班次。也指某一班次的客轮或客机,用来描述在某个确定日期执行某个定期航班计划的一次航班。例如:2007年5月25日从北京飞上海的CA1202就是一个航班的实例。