冯丹
中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》［1］把“建立科学合理的医药价格形成机制”作为新时期医改的重要内容之一。合理的医疗服务价格有利于发挥市场机制、优化卫生资源配置、抑制医疗费用不合理上涨，是解决“看病难、看病贵”问题的关键。新医改方案公布后，各地纷纷对医药价格进行评估、组织策划改革，但目前尚无统一的公认较好的可供借鉴的改革模式，多数地区也只能就属地情况进行摸索和尝试。本研究对福州地区12家公立医院现行医疗服务成本、价格和财政补助情况进行分析，拟探讨针对现状的医疗服务价格调整和管理思路，为本地区的医疗服务价格改革提供参考。
一、资料来源和方法
选择50个常见技术劳务成分较大的服务项目和10个常用医技诊疗项目进行成本、价格对比分析。成本测算采用卫生部卫生经济研究所研发的成本测算软件进行，依据为《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》（计价格〔2001〕1560号）
［2］和财政部、卫生部1998年46号文件《医院会计制度》，收集12家公立医院的年终财务报表，获取医务人员年收入、财政补偿和医疗机构总收入等信息。数据资料采用EXCEL和SPSS进行处理。
二、结果
（一）医疗服务价格与成本的关系
（1）50个技术劳务成分较大服务项目的价格与成本关系。比较挂号、诊察、护理、手术和治疗等服务内容中50个医疗服务项目的成本与价格，其中诊察包括普通门诊诊查、急诊诊查、住院诊查，护理包括Ⅰ至Ⅲ级护理、特殊疾病护理、气管切开护理、吸痰护理、动静脉置管护理及一般专项护理，手术和治疗包括肌肉注射、静脉注射、中心静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、抗肿瘤化学药物配置、大至小清创缝合术、特大至小换药、雾化吸入、泪道冲洗、眼底检查、口内脓肿切开引流术、血气分析、骨髓穿刺术、纤维结肠镜检查、腹腔穿刺术、人工流产术、产前检查、全身麻醉、肛周常见疾病手术治疗、单胎顺产接生、剖宫产术、红外线治疗、阑尾切除术、胆囊切除术、全胃切除术、胰十二指肠切除术（whipple手术）、冠状动脉搭桥术、普通针刺、穴位注射、灸法、拔罐疗法等。结果显示，这些医疗服务中，74%项目的价格成本比小于1，即实际价格明显低于成本，其中价格不及成本一半的项目达28.0%（见表1）；价格低于成本项目的差价/成本比\[（价格-成本）/成本*100%\]在-98%~-1%不等，平均约为-0.47±0.26，价格高于成本的项目有14个，其差价/成本比在5%~172%之间，平均约为0.78±0.58。
（2）10个医技诊疗项目的价格与成本关系。分析食管钡餐透视、磁共振平扫、X线计算机体层平扫、X线计算机体层增强、彩色多普勒超声常规检查、尿糖定性试验、尿妊娠试验、血清总胆固醇测定、促甲状腺素受体抗体测定及人免疫缺陷病毒抗体测定等10个医技诊疗项目的价格与成本关系，结果价格/成本比≧2的有2项，2>价格/成本比≧1的有6项，<1的有2项，80%项目的价格高于成本。其差价/成本比最低13%，最高169%，平均约为0.60±0.54；价格低于成本的两个项目的差价/成本比平均为5%。
（3）医生的平均劳务成本与服务项目收费关系。医生的平均劳务成本计算参照城镇职工年平均工作时间和收入水平来确定。除节假日外，城镇职工年平均工作时间约为250天，依据福州市城镇单位在岗职工年平均工资水平，可确定该地城镇职工每工作1小时的劳务收入约为9.66元。假设医生每承担一门诊人次需要15分钟，一住院床日需要30分钟，可得出医生每门诊人次的平均劳务成本约为2.42元、每负担一住院床日的劳务成本约4.83元，分别高于现行普通门诊平均诊察收费和住院诊察收费，医生在对病人诊察中的劳务价值没得到体现。对12家公立医院不同职称医生工作时间进行分析，结果显示，医生的日平均工作时间超过8.76小时，住院和主治医师每4~5天值一次夜班，且多数在第二天下午不能享受法定的补休，若按住院和主治医师的职称构成比进行折算，医生的年平均工作时间超过3136.1小时，平均每小时工作收入约为11.5元，尽管高于城镇职工每小时工作劳务收入，但却明显低于同期机关单位职工每小时工作劳务收入12.2元。
（4）财政补偿情况。对12家公立医院的收入构成进行分析，发现财政补助平均占医院收入的5.4%，医院九成收入来自业务方面。假设现有财政补助全部用于医院在职职工的收入补偿，职工人均能获得的年财政补助为15075.8元，相对于职工现有人均年收入41097.8元，其补偿满足度仅为36.7%；若把财政补助资金用于医院管理费用补偿或设备维护，12家公立医院2009年的平均财政补助总额分别占本年度医院平均管理和设备维护费用的28.9%和56.7%，也不足以补偿医院经营的固定成本。
三、讨论与建议
（一）讨论
从结果可见，福州地区公立医院现行的医疗服务价格和成本存在明显脱节现象，具体表现在七成反映技术劳务价值项目的价格较成本偏低，平均低47%，八成医技诊疗项目价格较成本偏高，平均高60%左右，医生的劳务价值得不到体现，财政补助绝对数额与相对数额不足，这与国内其他地区
［4］的研究结论基本一致。就非营利性医院而言，要维持收支平衡，Σ服务项目数（医疗服务价格-成本）=固定成本-财政补助，在财政补助相对不足的情况下，医疗机构只能通过增加可赢利项目的服务数量来维持运营，这也是“大检查、大处方”存在的重要原因。故脱离财政补助的医疗服务价格改革是无法解决根源性问题的。新的医疗服务改革应该从实现成本、补偿和定价的衔接上寻找突破口。
（二）建议
（1）加强价格管理信息系统建设和成本核算工作，为提供科学成本数据奠定基础。成本核算工作小组应由医保、卫生主管、物价部门及卫生经济学专家共同组成，每年按照既定的核算标准对不同级别医疗机构新增或成本发生变动的医疗服务进行一次成本核算。核算方法可改为作业成本法，以使核算的项目成本更加具体和可操作。当然，其前提是要对项目所需资源进行科学的监测和评估。医院可有自己的核算人员，主要负责本院相关医疗服务的成本监控、信息发布及上级部门成本核算工作的配合。
（2）构建医疗服务价格的测算模型，打造成本、补偿和定价有效衔接的平台。医疗服务价格的制定和调整，应综合考虑各因素的变化情况。如财政补偿能根据成本变化情况及时充分地对成本价格差额进行补给，医疗服务价格则可在较长时间内保持稳定。有必要在充分考虑所有影响因素的基础上，建立价格、成本与各因素之间关系的测算模型，即P=？（CS，FC，D……）（注：P为医疗服务价格、CS为医疗服务的社会平均成本、FC为财政补偿、D为服务需求量等），CS=？（C，CPI，HL，T……）（注：CS为服务的社会平均成本、C为服务项目成本、CPI为物价指数、HL为医疗机构级别、T为医疗技术等），以便及时准确地了解医疗服务成本变化情况，做好成本走势分析和预测，并根据财政补偿力度恰当把握价格的调控方向和调控力度。当前，首要的是进行全市乃至全省范围医疗服务价格和成本跟踪信息系统的建设，促使医疗机构按照规定的成本核算标准和方法定期进行有效核算、公布成本要素相关信息，由卫生主管和物价部门联合进行成本核查、跟踪，并建立数据库以累积模型所需资料。
（3）在规范补偿范围和补偿方式基础上，实现价格的科学动态管理。回首价格、成本与补偿三者的关系，可以认为，一旦成本上升，维持财政补助的增长幅度与成本的增长幅度一致是价格不变的前提，而当财政补助无法弥补成本的上涨时，要维持三者的平衡就应适当地调整价格。本研究却发现，福州地区公立医院2009年的人均劳动支出较2004年增长了近两倍，而同期人均财政补助的增长却不到一倍，医疗服务成本的增幅明显高于补偿的增幅，但其价格自2004年来基本不变。新医改方案落实过程中，一旦药品补偿被彻底切断，医疗服务价格的合理性及财政补偿的归位成为医疗机构赖以生存的条件。有研究指出，医疗补偿机制与医疗服务价格的制定基本呈反比关系，即补偿越高，价格制定的标准应越低，反之，补偿越低，则价格制定的标准应该接近医疗服务项目的成本
［5］。毋庸置疑，我国现行的财政补偿方式在对医疗机构的财政管理中发挥着一定的作用，但也都不同程度存在缺陷，如补偿范围界定上仍存在模糊不清、依据不明确，审批过程中“拍脑袋”现象多、缺乏科学、规范标准，透明度不高等问题。故在新医改时期，要制定出合理的各方可接受的医疗服务价格，首要的是对财政补偿范围。补偿方式进行重新核定，使之更加规范。无论是采用补偿供方或补偿需方或两者结合都必须明确补偿的类别、额度、依据、相关部门的责任及考核办法等。最好能采用立法形式规范补偿相关利益群体的行为，明确财政拨补过程中出现的不作为和乱作为现象的法律责任。如在补偿供方时，建议把公立医院的管理费用会同基建和大型设备购置和维护一起纳入补偿范围。医疗服务价格则按实际服务消耗的人力、材料、时间和技术等进行核定，按成本定价，大型设备的诊疗价格不再考虑设备本身的费用。一旦医疗服务的社会平均成本变化，价格即可灵敏、科学地随之而动。
注释：
［1］中共中央，国务院．关于深化医药卫生体制改革的意见［Z］．2009-3-17.
［2］国家计委，卫生部．医疗服务项目成本分摊测算办法［Z］．计价格［2001］1560号．2001-8-15.
［3］国家财政部，卫生部．医院会计制度［Z］．财会字［1998］58号．1998-11-17.
［4］吴洁兰，莫少雄，刘颜，等．深圳市现行医疗服务项目成本与医疗服务价格的对比研究［J］．中国卫生经济．2008，27（11）：19-22．
［5］贲慧，唐小东，吴迪宏，等．医疗补偿机制与制定医疗服务价格的关系研究［J］．中国医院．2009，13（4）：32-35．
（作者单位：福州市传染病院）