一、神经外科
§§§第一节症状与检查
1．怎么认识老年人神经系统的改变
随着年龄的增长，老年人神经系统会出现相应的老化现象，主要有以下几方面：
（1）神经细胞数目减少，脑血流量减少神经系统的生理性老化而出现神经细胞数目减少，神经细胞的传递功能也相应降低，运动和感觉纤维的传导速度也减慢。脑血流量比年轻时减少约17%，表现为在日常生活中受到某种干扰时出现遗忘，回忆往事和稳定性不如从前。
（2）脑萎缩随着年龄的增长，脑萎缩的发生越来越明显；且年龄越大，萎缩发展越快。女性脑萎缩的出现较男性早，在50岁以后就有明显的脑萎缩；而男性则在60岁以后开始出现。一个70岁的老人全脑的重量与年轻人相比，平均轻10%左右。正常人大脑有120亿～140亿个神经细胞，60岁以后开始出现萎缩死亡，每天大约减少10万个。
（3）其他老年斑的出现以及神经纤维缠结等，都是神经系统出现的生理性老化的表现。这些老化表现并不会影响老年人正常的生活，似乎没有真正的功能意义。很多老年人仍能像年轻人一样精力充沛，仍有很好的学习和记忆能力。因为正常活动时只不过运用了约15%的脑细胞，其余的脑细胞均处于休息状态。老年人虽然神经细胞数目减少，但是剩余的脑细胞有高度的代偿性和反应性，所以仍能进行复杂的脑力活动。
2．老年人怎么进行神经系统的保健
脑是一个容量很大、精密而复杂的器官。要使如此大量的细胞严密地组织起来，需要有一个受严格控制的发育过程以及后天的不断开发过程。对老年人来说发育过程早已完成，也不能再改变了，然而对脑的不断开发过程还没有完成，还应该继续。这是老年人脑保健的核心所在。
简而言之，脑的保健无非是两个方面：一是营养，二是锻炼。脑细胞并不需要特殊的营养，如果你不偏食，一般的营养都有，脑的营养也就足够了。身体营养正常，脑细胞营养也就正常。脑细胞活动时消耗的能源主要是葡萄糖。锻炼，也就是说要用脑，脑是越用越聪明的，用则进，不用则退。由于脑是一个容量很大的网络系统，要求我们不断去开发利用它，也就是说要不断学习新的东西，在脑细胞间建立新的联系，形成新的功能网络。脑保健中的锻炼核心是学习新东西，建立新联系。这样就可以延缓在衰老过程中脑细胞数量的减少。在客观上由于社会的飞速发展，老年人要适应不断发展的社会，提高自己的生活质量也必须要学习新东西，而我们拥有的大脑为我们提供了学习新东西的条件，比如书法、绘画、诗词、乐器等很多东西都可以学。另外，规律的生活、平衡的心态、乐观的情绪、豁达的度量等等，无疑对脑保健都是十分有益的。
3．为什么会出现颅内压增高的症状？怎么自我发现
头颅是一个密闭的颅腔，其内部的空间是有限的，正常情况下的颅腔内维持一定的压力。而当由于各种原因（如脑出血、脑水肿、脑肿瘤等）颅腔内容物增加，就会挤占正常的颅内空间（占位效应），使得脑脊液压力超过正常上限时，称为颅内压增高。颅内压增高是临床常见的许多疾病共有的一组症候群。颅内压增高有两种类型，即弥漫性颅内压增高，以及先局部性颅内压增高，再通过扩散波及全脑。引起颅内压增高的原因甚多，诸如颅腔狭小、颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。
头痛、呕吐是颅内压增高的两个主要症状：颅内压逐渐增高时头痛随之出现，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点；头痛与病变部位常不相关，多在前额及双颞，后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。脑室系统产生急性梗阻或者出血引起的头痛可以突然发作而且极为剧烈。头痛的同时常常伴有频繁呕吐，典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。出现以上表现时应该及时去医院就诊，因为一旦颅内压持续升高超过临界值，就会出现昏迷等更为严重的后果。
4．为什么要做神经系统CT检查
由于脑位于颅骨重重包围之内，通过体格检查和一般的影像学检查如X片等，很难对脑内的状态做直观的形态学观察，病变的定位也更加困难。随着X线计算机体层摄影（CT）在各级医院的逐渐普及，其作为一种准确、方便、快速、安全的检查方法，已广泛应用于颅脑病变的定性和定量诊断。CT的密度分辨率很高，可以通过细微的密度改变和形态学变化早期发现病变。在颅脑疾病检查方面，CT对头颅先天发育畸形，颅脑损伤及其并发症，各种急性脑血管病，脑内原发及继发肿瘤，脑内炎症及寄生虫病变，代谢性、中毒性疾患及脱髓鞘、神经变性疾病等具有很高的诊断价值。CT对神经系统的诊断准确率高，而且检查方便、定位准确、无创伤、无痛苦、图像清晰，并能为疗效反应、预后估计等提供客观资料。最重要的是CT对出血性脑血管病的诊断较为敏感，而且较省时省钱，对于脑外伤、脑出血等神经外科的危急重症病人非常适合，因此是这部分病人的首选检查方法。
但应指出的是，由于一部分病例在发病1～2天内，缺血区脑组织不表现出密度变化，所以早期CT检查可为阴性，需要继续随访复查，或结合其他辅助检查。
5．为什么要做神经系统MRI检查
磁共振（MRI）是利用收集磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。MRI可以使CT显示不出来的病变显影，是医学影像领域中的又一重大发展。它是20世纪80年代初才应用于临床的影像诊断新技术，与CT相比，对颅脑、脊髓的肿瘤及缺血性病变等的显示有较大的优势。
首先，不同于CT的利用X线成像而对人体有一定损害，MRI是利用电磁场成像，对人体不产生不良反应；其次，由于MRI无骨性伪影，因此对检查后颅窝的病变具有重要意义；再者，MRI具有不需使用对比剂即可显示血管结构等独特的优点，故对于脑动脉瘤和血管畸形的诊断更加方便而且准确。由于MRI有高于CT数倍的软组织分辨能力，可以敏感地检出组织成分中水含量的变化，对梗塞区水肿的改变较敏感，故可较早地显示梗塞灶。一般在发病后1～2小时内做MRI检查，就可显示信号较强的病变特征。而CT却往往需等24小时才能显影，过早检查常为阴性，因而常比CT更有效和更早地发现病变。另外，由于MRI能够实现三维成像，因此在显示病灶与周围结构的毗邻关系、设计手术入路方面具有独到的优势。最后，MRI空间分辨率较高，对于在10mm以下的腔隙性脑梗死CT往往无能为力，而MRI对直径在2mm以下的病灶即可显示。
6．为什么要做脑脊液检查
脑脊液的检查通常需要通过腰穿来进行。腰穿即腰椎穿刺，就是通过腰椎间隙穿刺测定颅内压，并取出脑脊液进行检查的一种方法。虽然自CT检查广泛应用以来，部分脑血管病可以通过CT等影像学检查加以诊断，但CT检查仍不能完全代替腰穿检查；很多疾病还是必须通过腰穿检查，才能作出诊断和鉴别诊断。比如当病人出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状时，可能是蛛网膜下腔出血所造成，也可能是脑膜炎所引起，此时要进行鉴别诊断，CT检查就无能为力了，而腰穿检查却能提供重要的线索。首先通过腰穿可以直接测定颅内压力，所取得的脑脊液标本可以做各种化验检查，以进一步明确颅内发生的一系列病理改变，为中枢神经系统感染的诊断提供最直接的依据。同时腰穿还能起到治疗的作用。比如确诊为蛛网膜下腔出血，在腰穿时放出5～10ml脑脊液，可减少血性脑脊液对中枢神经的刺激，以减轻头痛症状并能避免蛛网膜下腔粘连引起的后遗症。
7．病人怎么配合进行腰椎穿刺？怎么减轻痛苦
病人的配合对腰穿的成功有着十分重要的意义。做腰穿时病人要注意以下几点：
（1）做腰穿前不要过分紧张。腰穿操作只是将一个很细的针头通过皮肤肌肉穿入脊椎之间的腔隙，抽取少量的脑脊液做生化及细胞学检查。脑脊液的主要成分是无机盐和少量的糖和蛋白质，采取这么少量的脑脊液对身体不会产生影响。有时为了治疗的目的而在脑脊液中注入化疗药物，这些药物事先都已经过选择，一般均为作用效果明显而不良反应较小的药物。
（2）病人在做腰穿时要尽量呈屈曲体位。膝关节尽量靠近前胸，充分暴露脊椎之间的间隙，使医生能够顺利进针。一旦腰穿针进入体内后，病人要尽量避免咳嗽和体位改变，以免腰穿针移位触及脊椎旁神经而引起不适。
（3）病人做完腰穿后，一般要平卧6小时左右。平卧的目的是为了防止腰穿后由于颅内压力的改变而引起头痛。
此外，病人要保持局部皮肤的清洁干燥，防止穿刺处感染。病人只要能了解上述注意事项，积极配合医生操作，腰穿检查不会带来痛苦，也不会对身体产生影响。
8．为什么要做脑血管造影
脑血管造影术是20世纪90年代以来广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。它是通过将含碘造影剂注入颈内动脉或椎动脉，使脑血管显影，沿造影剂所经过的血管轨迹连续摄片，经电子计算机辅助成像为脑血管数字减影造影（DSA）。DSA不但能清楚地显示颅内、外大血管及大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤，动静脉畸形，脑动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞性疾病及动静脉瘘等的定性定位诊断；另外对于怀疑有颅内肿瘤的病人，行DSA检查还有助于了解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系。
脑血管造影比较安全，但少数病人在会阴部穿刺部位可形成血肿，一般数天后会逐渐消失。但有时会发生某些意外，如穿刺局部出血、颅内动脉痉挛等，概率大约为1‰。术前严格筛选病例最为重要，一般对于有严重出血倾向者，有严重心、肾、肝功能不全者，有明显动脉硬化及严重高血压者，不宜做脑血管造影术。
9．为什么要做脑电图检查
人体神经细胞活动时可以产生各种生物电信号，脑电图就是利用脑电图机记录人体大脑生物电的信息的。只要将脑电图机的探测仪电极贴在头皮上，仪器就能收到脑电活动整个过程中电位的变化，这时扫描笔便在移动着的图纸上描绘出各种曲线。由于曲线的频率和振幅不同，就构成了不同的波形，形成了脑电图波。一般来说，每个人的脑电图都有其固有的特征，包括正常的生理节律和固有特征，而当脑电图出现异常时，则提示有病变的可能。因此，在对大脑生理功能进行评判时，可以进行脑电图检查。由于脑电图是一种无创伤性的检查方法，所以可以多次进行重复检查。哪些疾病需要进行脑电图检查呢？主要包括：
（1）精神性疾病为了确诊精神分裂症、躁狂抑郁症、精神异常等，可做脑电图检查，排除包括癫痫在内的脑部其他疾患。
（2）癫痫由于癫痫在发作时脑电图可以准确地记录出散在性慢波、棘波或不规则棘波，因此对于诊断癫痫，脑电图检查十分准确。
（3）脑内的一些实质性病变一些脑肿瘤、脑转移癌、脑内血肿等，往往引起不同程度的脑电图变化。这些脑电图变化，根据病变的部位、性质、阶段和损害情况，可出现病灶性慢波，这种病灶性慢波，可以确诊脑内的病变。
另外需要提出的是，脑电图检查是一种对大脑功能变化进行检查的方法，而由于大脑功能的变化是动态的、多变的，因此对一些临床有大脑功能障碍表现的病人在做一次脑电图检查没有发现异常时，不能完全排除大脑疾病的存在，而应定期进行脑电图复查，才能准确地发现疾病。
§§§第二节脑外伤
1．怎么识别老年人摔伤后需及时前往神经外科就诊的症状
脑外伤后出现的症状可以多种多样；常见的脑外伤后比较危重、需要及时去医院就诊的症状包括：
（1）头痛伴呕吐程度较剧烈，用一般止痛剂无效，常伴有频繁的恶心呕吐。
（2）瘫痪受伤时肢体运动正常，逐渐出现步态不稳，或一侧上肢乏力，抬起困难。
（3）昏睡如果原来清醒者变得深睡或难以唤醒，不要以为是睡着了，应警惕是昏迷加深。
（4）抽搐肢体抽搐称为瘫痪发作，是脑细胞受到刺激放电发作的一种特异表现。
（5）瞳孔散大正常时双侧瞳孔等大等圆，光线照射后瞳孔缩小；异常时一侧瞳孔比另一侧大，光反应迟钝。
（6）尿床尿床提示大脑排尿中枢受压，成人尿床可能是颅内血肿的第一个信号。
（7）心跳缓慢正常成人每分钟心跳减慢至40～50次以下（？），同时伴有血压升高和呼吸减慢，提示颅内血肿或脑水肿已经发生。
（8）躁动极度躁动不安，伴大汗淋漓，说明颅内压升高到难以代偿的程度。
（9）精神异常神志混沌，不能像平时一样正常说话做事。
（10）眩晕脑外伤早期病人均有头脑晕沉的主诉，并时常伴有恶心呕吐。如果眩晕到难以忍受的程度，也应警惕有颅内血肿的可能。
出现上述危象时，应赶紧采取急救措施。
2．脑外伤为什么容易引起头痛
外伤后的头痛多为脑震荡和脑挫裂伤所致。外力冲击头部如头皮、骨膜、硬脑膜的血管、静脉窦的壁、颅底粗大的动脉等处，产生血肿，血肿引起压迫、偏位、牵拉，产生疼痛。此外，外伤后大脑皮质与皮质下相互之间功能的紊乱，脑血液循环障碍，或脑脊液的冲击，使间脑—垂体功能发生紊乱，或外伤后颅内压力动力学的改变等诸多因素，都可促使头痛的发生。
外伤性头痛可分为急性期头痛和慢性期头痛。
（1）急性期头痛如果病人能清楚地诉说头痛症状，一般头部症状轻，无明显的意识障碍。若头痛逐渐加剧并伴有呕吐，应考虑颅内出血的可能，宜做CT或MRI检查，以便查明是否出血或何处出血。
（2）慢性期头痛是指脑外伤后3个月，头痛症状仍然持续者，可考虑脑外伤后遗症。这种头痛是典型的、复杂的混合性头痛。因头皮损伤而引起的头痛，多因损伤部位瘢痕刺激感觉神经而发生，并有局部压迫感。颈部外伤易造成缺血状态、产生肌收缩性头痛。脑损伤易引起脑血管扩张，产生搏动性血管性头痛。
3．脑外伤后为什么会出现面瘫、进食呛咳？可以治愈吗