§§§第一节肺炎
一. 概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。按解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎（如军团菌、支原体和衣原体）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（如立克次体、寄生虫等）、理化因素所致的肺炎（如放射性肺炎）。按患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。诊断应根据典型症状（如咳嗽、咳痰）和体征（肺部叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等）；胸部X线呈叶或段状分布的阴影或非均匀性浸润；实验室检查血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒可作出诊断。再通过痰培养（必要时血液、胸腔积液细菌培养），可明确诊断。治疗选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则，即对病原体给予针对性治疗。还应注意对症支持治疗，包括：维持水、电解质平衡，纠正缺氧，清除呼吸道分泌物，如体位排痰及雾化吸入排痰等。
二. 细菌性肺炎
【临床特征】
（一） 肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰或铁锈色痰及胸痛为特征。多以冬季与初春发病，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道的前驱症状。病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。抗菌治疗首选青霉素G，对青霉素过敏、耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者，可用万古霉素。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
（二） 葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础病变如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。起病急，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，之后可出现两肺散在湿啰音。血源性葡萄球菌肺炎常由皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史引起。通常会有肺外病灶，如静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。X线表现为坏死性肺炎。治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物，如耐青霉素酶的半合成青霉素（苯唑西林钠、氯唑西林）或头孢菌素（头孢呋辛钠等），联合氨基糖苷类（阿米卡星等），有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，也可选用。
三. 其他病原菌所致肺炎
【临床特征】
（一） 肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。以儿童及青年人居多。潜伏期约2~3周，通常起病较缓慢。主要症状为乏力、咽痛、阵发刺激性呛咳、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等，肺外表现为皮炎（斑丘疹和多形红斑）。可有咽部充血、颈淋巴结肿大。X线呈肺部多种形态的浸润影。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。早期使用大环内酯类抗生素（如红霉素）可减轻症状，缩短病程。
（二） 肺炎衣原体肺炎
肺炎衣原体肺炎是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症。常累及上下呼吸道，在聚居场所的人群中流行，3岁以下儿童患病较少。起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎较相似。治疗首选红霉素。
（三） 病毒性肺炎
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部感染。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。临床症状较轻，与支原体肺炎相似。通常无显著的胸部体征。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者呈双肺弥漫性结节性浸润。治疗以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足够维生素和蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。抗病毒治疗可选用利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、金刚烷胺等。原则上不宜应用抗生素，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。
（四） 真菌性肺炎
肺部真菌感染是最常见的深部真菌病。由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病增多，肺部真菌感染有增多趋势。常见有肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病、放线菌病等。治疗可针对不同菌选用氟康唑（念珠菌、隐球菌等）、两性霉素B（曲霉菌）。
【健康指导】
1．急性气管-支气管炎与细菌性肺炎
急性气管-支气管炎是气管-支气管粘膜的急性炎症，可有急性上呼吸道感染蔓延而来。体征不多，呼吸音常正常，也可有两肺散在的部位不固定的干、湿性啰音。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。细菌性肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。早期肺部体征无明显异常，肺实变时叩诊呈浊音，闻及两肺散在湿性啰音。X线胸片显示肺叶或肺段实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。
2．肺炎的诱因有哪些
正常情况下，由于人体呼吸道防御机制，病原体进入体内不一定引起发病，有些因素可使人体防御功能下降，病原体乘虚而入，导致集体发病，这些因素包括：上呼吸道病毒感染；受寒、饥饿、疲劳、醉酒等，削弱全身抵抗力；昏迷、麻醉、镇静药过量，易发生异物吸入，引起细菌感染；患有一些基础疾病，如免疫缺陷、糖尿病、肾衰竭等。
3．什么是社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）湿性啰音。（4）WBC〉10×109/L 或〈4×109/L，伴或不伴核左移。（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
4．什么是医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。其临床依据与CAP相同，但其临床表现、实验室和影响学检查所见对HAP的诊断特异性甚低。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
5．老年人最易罹患哪些肺炎
老年人肺炎多为支气管肺炎（小叶性肺炎），常继发于某些原发疾病，其中最常见的是脑血管疾病，其次是心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤和其他感染性疾病。病原体主要是细菌、除肺炎双球菌外，更多见的是革兰阴性杆菌。目前，在老年人中，嗜肺军团菌引起的肺炎也常见。长期应用广谱抗生素或老年肿瘤病人应用抗肿瘤药物，也易发生真菌性肺炎。
由于人的免疫系统功能和防御机制随着年龄的增长而日益衰退，故肺炎已成为老年人的常见病之一。老年人患肺炎时往往表现多不典型，易被家人及自己疏忽，发现时肺炎一般已较重，造成预后不良，因此老年人健康应引起足够重视。
6．青壮年人最易罹患哪些肺炎
青壮年人最易患细菌性肺炎、支原体肺炎，也常患病毒性肺炎。细菌性肺炎双球菌引起的肺炎最常见。近20年来，肺炎克雷白杆菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌。该病多见于中年以上男性，起病急，高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸；胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。预后较差，病死率高。及早使用有效抗生素是治愈的关键。
7．什么是军团菌肺炎
军团菌肺炎是有革兰染色阴性嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，又称军团菌，1976年被确认。军团菌有多种，其中嗜肺军团杆菌是引起肺炎的重要菌种。常侵及老年人、患有慢性病或免疫功能受损者。夏季或初秋为多发季节。嗜肺军团菌感染起病缓慢，乏力、发热、咳嗽、咳粘痰（非脓性）、胸痛，可伴有恶心、呕吐、腹泻。20%的病人可有相对缓脉，肺实变征。X线胸片呈现肺实变，严重者可有胸腔积液或肺脓肿。病变吸收较一般肺炎缓慢，有滞后于临床表现的特征，有效治疗2周后明显吸收，1~2月消散。治疗首选红霉素。必要时可加用利福平或多西环素。氨基糖苷类和青霉素、头孢菌素类抗生素对本病无效。
8．如何预防支原体肺炎
本病经呼吸道飞沫传播，也有小流行。流行时应加强个人保护，少去公共场所。鼻内接种减毒支原体活疫苗有一定防御作用。本病急性期病人的痰、鼻咽分泌物通过飞沫可传播给他人，应隔离至症状消失，并应对病人的痰、鼻咽分泌物进行消毒，居室可用紫外线照射进行消毒。平时注意防治上呼吸道感染，因为上呼吸道感染常是支原体肺炎的诱因。
9．怎样会患真菌性肺炎