主讲人：刘远立（美国明尼苏达大学卫生经济学博士、哈佛大学公共卫生学院教授）主持人：周孝正（中国人民大学社会学系教授）评论人：王若涛（中国预防医学科学研究所教授）
裴晓梅（清华大学社会学系副教授）策划人：李楯（清华大学当代中国研究中心教授、清华大学公共管理学院社会政策研究所所长）时间：2002年11月14日
现在开讲
我今天很高兴有这样一个跟大家交流的机会，我非常欣赏李楯教授讲的一句话：讲座是一种交流。所以，我今天尽量把准备的发言时间缩短，留更多的时间来给大家提问一些问题，咱们就这些问题来讲。
我非常感谢学校的策划者、组织者能够把这些活动结合起来，把教授和他们的同类集合起来，参加这样一个活动。那么今天这个会，我也是有些不安，因为这个时间不太好，由于我明天就要赶回去参加联合国的一个会议，今天下午是十六大的闭幕式，所以有些不安。但想到健康保障是有助于保护最先进的生产力的，同时是最广大人民群众的根本利益之一，它也符合先进文化的发展方向，这样看来，我们今天的报告也是代表思想的具体体现。这样一想，我的不安的感觉也减低了很多。
我的发言包括三个部分：首先谈一下什么是健康保障，它的内涵、它的外延，以及健康保障在国际上的发展趋势；另外，简要回顾一下健康保障在中国发展的历史沿革；最后呢，跟大家一起讨论一下健康保障在中国所面临的主要挑战。
什么是健康保障
谈健康保障主要有两个部分，一个是健康的问题，一个是保障的问题。
我们先来谈谈保障的事。保障呢，从广义上讲，概括地说是我们保持或者维持一定状态或水平的社会的机制。我们强调的是一种社会机制。改革开放以后，我们的国家发展很快，这几年每次回来都感到很震撼，有很大的改变，一派欣欣向荣的景象，整个中国就像一个巨大的建筑工地。我们知道每建一所房子的时候，很重要的是往上建什么，还有运输的方式等等。这是一个很大的工程。每建一个房子时候，我们也知道工人很辛苦，上上下下，他们也需要一个安全网的保障。大家知道，“9·11”以后很多机场安全检查非常令人困扰，但是所有这些机制都是为了提供健康，这是广义上的。
以上我们谈的保障，它是一个经济上的概念，是指的我们个人的保障或者经济上的保障。我们每个人，每一个正常的人，每一个不那么幸运的人，除了一些自然的变动难以避免，还有很多是人为的变动。比如说年轻力壮的时候干活生点儿病，或者是年老了，干不动了，我们的收入就会变动。社会保障体系就是在收入上的保护。自然的变动也好，社会的变动也好，它所造成的后果是很严重的，往往超出我们个人的能力，需要社会的支持系统帮我们渡过难关。我们谈社会保障，无外乎这两方面。另外一个意义是收入的保障，包括保险。没有钱了，凭借自己的一定的能力，还能够有一定的收入，这个是失业保险，为自然的衰老而准备的，包括失业保险和养老保险。
另外的社会保障就是健康保障。什么是健康保障？我们可以谈一个基本的定义：就是维护或修护健康所消耗的资源的补偿。这种补偿是由社会的其他成员提供的。专家、包括从事社会保障的专业人员都认为，健康保障的重要性和复杂性远远超出了收入保障。这就和健康的特点或者对健康的维护和修护的医疗服务的特点有关。下面简单介绍什么是健康，健康的意义是什么？影响健康的主要因素是什么？
什么是健康？我们是普通人，我们看自己是否健康，往往根据自己的主观感觉来定义。哪儿不舒服我们就会去找医生。我们感觉到自己背上或者哪儿有病，就认为自己不健康。医生的判断可能就与我们很不同了，看看我们的体温、血压以及一些其他的医学指标……然后医生告诉我们说没病，很正常。医生对健康的判断，一般根据临床的医学指标。世界卫生组织对健康的定义是一个三维的概念，它不等于不生病。健康是一种生理的、心理的和社会的完好的状态。也就是说我们谈到的健康不仅是说生理上好，还包括心理上的健全，社会关系的正常和谐，经济的发展。这是一种大健康、大和谐的概念。经济发展这种非生物方面的健康的影响，会越来越得到重视。
我们在全国9个省卫生部卫生检测中心出了一个400份的问卷调查，这是检测系统的项目之一。这个调查的结果使我们发现，32％的中国公民反映，其他的一些调查资料也显示，国家居民的心理健康成为健康的一大问题。其他的国家一般男性的自杀率是比女性要高的，一个例外是中国。中国女性的自杀率比男性高很多。她们的问题往往是生理问题也是心理问题，与一个国家经济的波动等等变化状况有关。我们也知道心理的健康会影响生理的健康。首先有一点需要各位朋友明白的是：我们谈的健康不是仅仅的生理上的健康，不仅仅是～个生病不生病的问题。
健康为什么重要
健康为什么重要？从个人家庭社会来看，我们通常从健康保障这个角度来看，健康是一个人的生命，生存健康可以说是生命的本质、人的幸福所在或者说是我们的生活。这就是为什么我们强调生存，特别是强调延年益寿的背景下，把健康看得非常非常重要。我们或我们的家人生病了，大家都有很多切身的体会，这说明健康对我们的重要。它在生理上的意义，也从两个方面来说。对个人和家庭来说，我们通常说，“身体是革命的本钱”，这说明身体很重要。去年我们做健康检测调查，发现在50000户中有10％反映因为健康的问题影响就业、升迁，影响上学，影响收入……对个人和家庭来讲，没有了健康，除了劳动力削减，因病致穷的状况越来越普遍，也越来越严重。
卫生部卫生检测调查中心的主任和我，对1998年服务调查的资料作过一个整理，我们以农民为例子，根据。1998年调查的5万农户，贫困率是7％。如果我们把这些人的医疗费用除去的话，再看他的净收入，贫困率不再是7％而是10％。也就是说，医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。这个统计结果引起了高层的注意。一个地区的领导人，首先考虑的是吃饭的问题。而当他们认识到健康对经济发生了这么重要的影响，他们会想办法改变的。
从个人家庭的角度讲，健康有着极其重要的影响。对一个国家来讲，健康也发挥了重要的宏观经济上的影响和作用。对很多国家来说，健康已成为一个重要产业，也就是咱们的医疗、卫生、药、保健等等，已成为国民经济的一个很重要的组成部分。美国国民生产的14％来源于健康产业，换句话说，美国的健康产业占到了国民生产总值的14％。有些宏观经济学家把增加人们对健康的需求，看作该地区促进宏观经济发展的希望所在，这是宏观经济方面的原因。哈佛大学的一位教授认为：“健康和教育一样是人类实现他们潜能的一个重要因素。”经济要发展，社会要发展，你要有健康的劳动力和劳动力的素质。健康的概念也就是劳动力的素质，包括生理的、心理的素质。
几年前，世界卫生组织总干事成立了一个宏观经济和卫生委员会，这个委员会的主席是哈佛大学的一位经济学方面的教授杰克斯。有些朋友可能知道，杰克斯是发展经济学的著名教授，有一段时间他的名声不是很好，和东欧一些国家的巨变联系到一起，因为他的“休克疗法”。前苏联和东欧一些国家改革的时候鼓吹自由化造成了混乱。他是发展经济学家。他为什么来掺和这件卫生的事情呢？因为在他的工作中，他是实实在在地认识到一个国家如果不把卫生搞好，经济很难起飞。杰克斯前几年带领了国际上非常出名的经济学家和卫生经济学家经过两年的艰苦研究，出了本《宏观经济》，已经翻译成中文了。12月18日，杰克斯将到中国来进行发布活动。这本书的出版，主要是想影响各个国家，特别是发展中国家的经济决策首脑和宏观经济紧密地结合。
我这里念一个选段：
“历史上一些巨大的腾飞，诸如工业革命时期英国的突飞猛进，20世纪早期美国南部的腾飞，20世纪早期日本的快速发展，20世纪50～60年代开始的亚洲的强劲发展……所有这些都是以公共卫生疾病控制和改善营养摄入方面的重大突破为基础的。报告还说疾病造成的经济损失汇总起来高得·凉人，疾病减少了社会的年收入和个人的毕生收入，并影响到经济增长的前景，疾病造成贫困国家国民生产总值百分之几十的经济损失，也就是他们每年由于疾病的损失高达千百亿美元。”
这本书比较全面地概括了健康在宏观经济上的影响。健康也越来越成为全球的公共产品。前几天和一位教授谈到艾滋病的问题。艾滋病在全球的快速蔓延，使国家把艾滋病的问题不仅仅看作是一个公共卫生的问题。艾滋病人在非洲现在有将近250万，有将近2000万人由于他们的父母亲有艾滋病，这个数字还将增加到4000万人。我刚刚参加了中美艾滋病的研讨会，中美的艾滋病问题第一次成为江泽民主席和布什总统会谈的内容。根据官方统计，艾滋病感染者现在在中国的数量有100万，按现在的速度下去，到2010年由于艾滋病的蔓延，全世界的人民因健康造成的经济方面的损失将不可估量。
改善医疗服务并非一竞争就灵
既然健康这么重要，那么大家肯定非常关心有哪些因素在产生影响。我们了解这些因素将有助于我们了解健康。第一个方面是“环境”。一般比较重要但很容易被人所忽视的环境是什么呢？是人的环境、社会环境。我们发现自然环境包括环境污染，我们可以通过种种方法来治理，但人的环境的恶化，我们治理起来就比较困难。社会环境和人为环境造成的罪，都是由于我们的社会环境没有充分治理好造成的。社会环境我们等会儿还会讲到，在学术界一个比较新的问题是所谓“社会资本问题”。
第二个方面是服务，服务对我们的健康也越来越有大的影响，不光是我们的就医行为，在很大程度上，是和我们的健康有关系的危险行为。中国现在是世界上最大的香烟帝国。我是搞公共卫生的，到国内很多地方去，接待我们的是各个地方的卫生局长，卫生局的局长进门就掏烟给你抽，我们开会经常是烟雾弥漫。我们到云南乡下调查，我们两个人就在月光下，一边抽烟一边聊天。他告诉我，他去年12个月在家里就呆了一个半月，其他时间就呆在底下。我说在底下怎么打发的，有什么传染病什么的……他说在底下要交代任务，要扶贫，帮助农民种烟草。我想，卫生局局长不抓卫生，去帮助农民种烟草。这如果让美联社知道，一定是头版头条……我能够理解，因为烟草也是我们财政收入的很大一部分。
如果我们推测一下由于吸烟造成人们在健康上的损失，估计全世界每年的死亡人口有1000万，来自中国的有200万。如果我们把它对健康、死亡的经济损失加起来的话，应该超过了我们的财政收入。服务，也是影响到中国农民健康状况的重要因素。现在的住院率就不是很高，很多边远地区的妇女的住院分娩率很低，导致感染，等等。服务对我们的健康当然非常重要，医疗技术的发展、卫生服务这一块当然非常重要……这就是为什么我们的健康保障有这么重要，这和卫生服务的特点有很大关系。
有些朋友问我，你是搞卫生政策研究的，你觉得中国改革开放以来服务行业发展很快，你去饭馆吃饭，再也不可能叫你坐冷板凳，你去什么地方，都觉得自己是老子，唯一让你觉得是孙子的地方是医院。你进了医院就觉得自己没有地位，朋友就跟我说让医院市场化，搞竞争，只要一竞争就好了，医院就一定像餐馆一样，对咱们态度好。咱们市场经济这么多年，为什么服务部门还没有很大的改观？这个原因我想跟大家交流一下。因为这个服务不是一般的商品。我们知道大家很欣赏竞争的很多好处，很多东西只要一竞争就灵。市场竞争给我们带来好处是要有一定条件的。我想让大家明确的一点，就是良好的市场环境也不一定会促进市场经济的提高。
而市场竞争从经济学上讲，它要求我们作为消费者，根据商品的好坏，判断是否购买这个东西。每一个消费者是不一样的，有些人喜欢穿西装，他可以根据自己的喜好去选择。另外，有大量的销售者、大量的厂商自由进出市场。市场竞争需要三个条件，这三个条件卫生市场就很难得到满足。第一，卫生服务的需求有很大的随机性。我们吃饭比较有规律，一日三餐。我们作为一个个体、作为家庭，哪个成员得病，得什么病，这有很大的随机性。一般的人只能判断谁的态度好，很难判断他开的药是不是对症下药。这种技术的复杂性导致信息不对称，有很强的专业主导性，这也是卫生服务市场常常失灵的原因。同时，因为技术的复杂性，这些年医患矛盾越来越严重。在医院里工作，很多病人成为医生的艺术品。因为我们的科学技术毕竟是有限的，这也是为什么医疗事故多的原因。医疗服务，尤其是先进的医疗服务的特点是成本高，很多的新药、新的技术是科研的结果，很多的医疗服务的科技含量很高，因而它的成本很高。
健康保障的功能、意义和方法现在谈谈健康保障的功能和意义。健康保障制度在一个国家建立起来以后，第一，它有资源动员的能力，它是预先动员资源的机制。我们个人的资源是有限的，有些大款的钱足够了，他不需要健康保障，但毕竟大款的数量是很少的。很多的普通人，需要动员社会资源渡过难关。第二个功能：分开风险。筹集起来以后，风险分开的过程中，就有资源向老年人转移。第三个功能：保护收入，减少贫困。尤其是住院，在贫困地区的费用是家庭收入的2．5倍。
如果没有健康保障制度帮我们分担的话，很多医疗服务要靠我们自己腰包中的钱。有资产的家庭也会有困难。如白血病，没有保障的话就得不到这种服务。健康保障还有一个不太明显的功能，就是实现社会公平的目标。一个社会是不是公平的？是不是充满温情的？社会是不是充满关爱？很大程度上取决于它是不是有一定的保障，有没有社会安全法，这是公平在社会保障上的体现。我们的传统讲究对弱者的关怀，尊老爱幼，在这方面，我们有一定的传统文化的基础。我们现在是社会主义的市场经济，社会主义的特点，很重要的就是看是不是给人民提供生活的保障。