§§§第1节概述
一、胃的解剖
（一）概述
胃在腹腔左上方，上连食管的一端为贲门，下接十二指肠的为幽门。胃有前、后二壁，上、下二缘。上缘偏右，凹而短，称胃小弯；下缘位于左侧，凸而长，称为胃大弯。小弯的长度仅为大弯的1／3。在离幽门5～6cm处的胃小弯，有一凹陷，称为角切迹（亦称幽门窦切迹）。
胃的形态，随充盈程度和体位有所变化，但可恒定地分为三个部分：①胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；②胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；③胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃十二指肠的分界线。
胃和邻近器官有韧带相连，如贲门和膈肌间有胃膈韧带；小弯或肝之间的胃肝韧带；大弯则借胃脾韧带和胃结肠韧带分别与脾和横结肠相连。做胃大部或全部切除术时，必须切断上述相关的韧带，以便游离。
（二）胃壁
胃壁可分为：黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。浆膜层即腹膜脏层。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。黏膜下层由疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。
胃黏膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有4～5条顺沿胃长轴排列的皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。用放大镜观察，黏膜表面有许多小凹，其底部与胃腺相通，胃腺下方有肌纤维，形成黏膜肌层；胃腺分泌物通过胃小凹排入胃腔。胃黏膜表面和小凹周壁覆有单层柱状上皮。胃腺则由各种不同功能的细胞组成：①主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。②壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。③黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜对抗胃酸腐蚀作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦腺则只含黏液细胞。④胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。⑤胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。
（三）胃的血管
胃的血液供应特别丰富。胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。胃小弯的动脉弧，由胃左动脉和胃右动脉（源于肝动脉）组成；胃大弯的动脉弧由胃网膜左动脉（源于脾动脉），从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯侧切除的标志。由于上述胃动脉分支间形成了一个十分广泛且互相沟通的供血网，因此，做胃大部切除时，尽管结扎了大部分主要动脉，仍不至于引起胃壁缺血性坏死。
胃的静脉和同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜上静脉。
（四）胃的淋巴道
对胃癌转移有重要临床意义。胃淋巴毛细管在黏膜、黏膜下层和肌层广泛分布成网，再经浆膜引流到胃周围淋巴结，然后沿胃的几根主要动脉旁的淋巴管上行，最后都汇集到腹腔淋巴结。由于胃的淋巴管间吻合支极为丰富，任何一部分胃的病变，最终可累及所有淋巴结。一般说来，胃的淋巴结可分为四组，大致和胃动脉分布相似：
1．胃小弯上部淋巴液，引流到胃左动脉旁淋巴结（腹腔淋巴结群）。
2．胃小弯下部淋巴液，引流到胃右动脉旁淋巴结（幽门上淋巴结群）。
3．胃大弯右侧淋巴液，注入到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）。
4．胃大弯上部淋巴结，引流至脾门淋巴结（胰脾淋巴结群）。
（五）胃的神经
胃神经包括交感神经与副交感神经。前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经与副交感神纤维共同在肌层间和黏膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。
交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经分为左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前面，分出肝支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁，最后的终末支，在距幽门约5～7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
二、胃的生理
胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可分为近端胃和远端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混和搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。
胃的运动主要方式有二：一是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。这种慢缩能调节胃壁的张力，使胃的容积能适合食物量的增减，而胃内压力不会发生较大的波动。慢缩还可以作为一种辅助力，使食糜不断向幽门方向移动；二是胃的蠕动。在胃全排空时，在一定的单项内胃底部出现较强烈的收缩，即所谓“饥饿收缩”。在进食后，胃蠕动可使远端胃发挥一个搅拌、磨碎器的作用。蠕动波自胃体部上端开始，相当于胃大弯上1／3和中1／3交界处，然后以每分钟约3次的频速，向幽门方向前进。如幽门关闭，则食物在远端胃内往返搅拌、研碎；如幽门开放，则允许一小部分食糜进入十二指肠内。
胃的排空是受近端胃慢缩程度、远端胃的蠕动强度和幽门的活动三者协调管理的。据近来研究，认为固体食物的排空主要受远端胃管理，而液体的排空则受近端胃控制。从排空机制观点出发，认为近端胃与远端胃的分界，相当于连结胃小弯中点和胃大弯上、中1／3的交界处的联线。另外，幽门的正常张力对避免过快或过慢的胃的排空，防止胆汁反流，具有十分重要的作用。
三、胃的分泌
（一）概述
胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分组成。壁细胞分泌盐酸，非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃黏膜血流流速有关。
（二）胃液分泌分类
胃液分泌可以分为自然分泌（或称消化间期分泌）和刺激性分泌（即消化期分泌）。
1．自然分泌是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。
2．刺激性分泌则可分为三期或称三相：①脑相：受食物的味觉、视觉或嗅觉的刺激，引起迷走神经兴奋，促使胃液分泌，是胃酸分泌的神经因素。②胃相：食物进入胃内，通过机械刺激（胃膨胀和食物直接接触胃窦黏膜），产生胃泌素，引起胃酸大量分泌，是胃酸分泌的体液因素。③肠相：食糜作用于十二指肠和空肠上段黏膜，也能产生胃酸分泌，但作用较小。
迷走神经促使胃液分泌，是通过释放乙酰胆硷来实现的。乙酰胆硷，在胃底直接刺激壁细胞引起盐酸分泌，刺激主细胞则引起胃蛋白酶原的分泌。在胃窦则引起G细胞释放胃泌素，后者又可以引起壁细胞分泌胃酸。乙酰胆硷和胃泌素二者间又有蓄积的兴奋作用。除了乙酰胆硷、胃泌素外，组织胺也能刺激壁细胞分泌胃酸。
（三）胃酸分泌的抑制
促使迷走神经兴奋因素的消失，或胃酸浓度升高都能抑制胃酸分泌，如胃窦pH值为3．5时，胃泌素分泌即大为减少，pH值为1．5时，胃泌素分泌完全停止。此外，交感神经兴奋、脂肪、酸性物、高渗液作用于十二指肠都可以抑制胃酸分泌。
四、十二指肠的解剖和生理
十二指肠位于幽门和空肠之间，呈C形，长约25cm，分四个部分：
1．上部：甚短，相当于X线钡餐所见的球部，大部分由腹膜遮盖，活动，为十二指肠溃疡好发部位；
2．降部：与冠部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧张性连，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧的中部；
3．水平部：自降部向左平行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行；
4．升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带来固定。
十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上动脉源于胃十二指肠动脉，位于十二指肠降部与胰头之间；胰十二指肠下动脉源于肠系膜上动脉，位于十二指肠横部与胰腺下缘之间。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。
十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身黏膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠黏膜也有G细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。
五、检查技术
（一）X线检查
X线片：立位片下观察膈下游离气体来判断胃十二指肠穿孔；造影检查：现多用气钡双重对比造影法，简称双重造影。先口服产气粉使胃充气扩张，然后吞服少量钡剂并嘱患者翻身使钡剂均匀涂布在黏膜表面以显示内腔表面的细微结构。在透视的同时摄取必要的点片，这是双对比相。其后再嘱患者喝下较多的钡剂填充胃腔，透视、摄片获得充盈相。
胃肠道钡剂造影应注意以下三点：①透视与照片结合；②形态与功能并重；③适当加压以了解胃肠道不同充盈状态的表现。
辅助药物的应用：抗胆碱药如盐酸山莨菪碱可松弛平滑肌、降低胃肠道张力，有利于显示胃肠道黏膜面的细微结构及微小病变，也可用以帮助鉴别胃肠道狭窄是痉挛性还是器质性。肌肉注射新斯的明或口服胃复安可以增强胃肠道张力、促进蠕动、加快钡剂的排空。在小肠检查时可用较短的时间观察全部小肠。
（二）CT检查
应常规做空腹准备，检查前口服对比剂（3％的泛影葡胺）或清水800～1000mL，使胃充分扩张。取仰卧位连续扫描。
（三）MRI检查
空腹准备，口服等渗甘露醇或清水800～1000mL，做T1加权像增强扫描及T2加权像扫描。
（四）超声检查
普通经腹壁超声检查前需空腹准备，检查前饮水500～1000mL，必要时口服胃肠超声对比剂500～1000mL。超声内镜检查（EUS）：检查方法与胃镜相同。超声与内镜相结合，可同时观察胃内、胃壁各层结构及胃周围淋巴结。
六、影像观察与分析
（一）正常影像学表现
1．气钡双重对比造影
胃分为胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。贲门口水平线以上的胃腔称胃底，立位胃底含气时又称胃泡。胃小弯弯曲处为角切迹，角切迹与胃大弯最下一点连线以远的胃腔称胃窦；此连线与胃底之间的胃腔则称胃体。幽门为长约5mm的短管，宽度随括约肌收缩而异，将胃和十二指肠相连。
胃的形状与体型、张力和神经功能状态有关，一般分为四种类型：牛角型胃，位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于胖型人；钩型胃，位置与张力中等，胃角明显，胃下极大致位于髂嵴水平；长型胃，又名无力型胃，位置与张力均较低，胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于瘦长型人；瀑布型胃，胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小，张力高，钡先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃底，犹如瀑布。
胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯侧一般光滑整齐。胃底及胃体近侧大弯轮廓常呈锯齿状，系横、斜走行的黏膜皱襞所致。
胃的黏膜像因皱襞间的沟内充钡，呈条纹状致密影，皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐，向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。胃窦黏膜皱襞主要与小弯平行，有时也可斜行。胃黏膜皱襞是可塑的，可以自行改变其形状。一般胃体部黏膜皱襞的宽度不超过5mm。在胃双重造影片上，黏膜皱襞可被展平。
胃的蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进，同时波形逐渐加深，一般同时可见到三个蠕动波。胃窦没有蠕动波，是整体向心性收缩，使胃窦呈一细管状，将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张，恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡被排入十二指肠。胃的排空受胃张力、蠕动、幽门功能和精神状态等影响，一般于服钡后2～4小时排空。
十二指肠全程呈C型，将胰头包绕其中。在描述时，将十二指肠全程称为十二指肠肠曲（有人称其为弯或袢）。一般分为球部、降部、水平部和升部。球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，球底两侧称为隐窝和穹窿，幽门开口于底部中央。约在第一腰椎水平肠管在球后处急转向下成为降部。降部位于第1～3腰椎的右缘，在第3腰椎平面肠管向左横行称为水平部；继而肠管转向左上行走成为升部。升部至第1、2腰椎左侧急转向前下续为空肠。
球部轮廓光滑整齐，黏膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似，多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩，可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进。十二指肠正常可有逆蠕动。
2．CT与MRI检查
CT和MRI可以观察胃壁的厚度。胃壁的厚度因扩张程度而异。足量对比剂填充、胃充分扩张时正常胃壁的厚度不超5mm，且整个胃壁均匀一致。
3．超声检查超声下正常胃壁的各层分层清楚。
（二）基本病变表现
1．轮廓的改变
（1）龛影：胃壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位时呈局限性向胃轮廓外突出的钡影，称龛影；轴位观察溃疡呈火山口状，钡剂填充溃疡内表现为类圆形钡斑。
（2）充盈缺损：钡剂充盈时胃轮廓由于来自胃壁的肿块向腔内突出而造成局部钡剂不能充盈。这时钡剂勾画的轮廓是肿块突向腔内的边缘。
2．黏膜与黏膜皱襞的改变
黏膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。
（1）黏膜破坏：表现为黏膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡影，大都由于恶性肿瘤侵蚀所致。黏膜破坏与正常黏膜皱襞常有明确的分界，造成黏膜皱襞中断的表现。
（2）黏膜皱襞平坦：表现为黏膜皱襞的条纹状影变得不明显，严重时可完全消失。造成这种表现的病因有二：一是黏膜与黏膜下层被恶性肿瘤浸润，其特点是形态较为固定而僵硬，与正常黏膜有明显的分界，常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由于黏膜和黏膜下层的炎性水肿引起，与正常黏膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行，常见于溃疡龛影的周围。
（3）黏膜皱襞增宽和迂曲：是由黏膜和黏膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起，表现为透明条纹状影的增宽，也称为黏膜皱襞的肥厚或肥大，常伴有黏膜皱襞迂曲、紊乱，多见于慢性胃炎。黏膜下静脉曲张也常表现为黏膜皱襞的增宽和迂曲。
（4）黏膜皱襞纠集：表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状。常由慢性溃疡产生纤维组织增生、瘢痕收缩而造成。有时硬癌（浸润型癌）的收缩作用也可造成类似的改变，但较僵硬且不均匀。
3．功能性改变