§§§第1节概述
一、胰腺的形态
胰腺横行位于腹后壁上部，色黄红，质较软，呈长条形，是人体内仅次于肝的第二大消化腺，并兼有内分泌功能。胰腺长约12～15cm，宽3～4cm，厚1．5～3cm，重60～100g。男性胰腺略比女性胰腺重，25～45岁人的胰腺最重，老年人稍有减轻。胰腺的形态一般可分为互相移行的头、颈体、尾四部分。
（一）胰头为胰腺的最宽大的部分，长3～7cm，宽4～5cm，厚2．4cm。其前面突隆，后面平坦。胰头的下部向左下方突出并伸向肠系膜上血管之后的部分为钩突。
（二）胰颈为连接胰头与胰体的狭窄部分，长约1．5～2．5cm。下缘有肠系膜上血管的切迹，后面有门静脉沟。临床上常以肠系膜上动、静脉作为手术时识别胰颈的标志。在肠系膜上静脉与胰颈之间的门静脉沟一般无血管分支。
（三）胰体为胰腺的中间部分，长约3～5cm，宽约3～4cm，厚1．2cm，胰体向后弯呈梭形。
（四）胰尾为胰的左端的细窄部分，略向左上方翘起，长1．5～3cm，宽约3cm，厚1～2cm。
胰表面有一薄层结缔组织所形成的包膜，结缔组织伸入胰实质内将胰实质分成许多小叶，外观呈细分叶状。
二、胰腺的位置
胰腺位于腹上部和左季肋区，腹膜后间隙中。胰的长轴自右下方斜向左上方，约与水平面成20°～40°角。胰头位于第2、3腰椎平面，胰体位于第1腰椎平面，胰尾常位于第12胸椎平面。胰腺的位置可随呼吸的运动、身体的姿势改变而略有移动。胰尾的位置与胰腺的形态有关，可变化在第12胸椎到第3腰椎平面之间。胰腺在矢状面上呈前凸弓形状，胰体与脊柱间的间距一般为一个锥体的前后径大小。胖者此间距可大一些，而瘦者此间距可仅1cm。
胰的前面为构成小网膜囊后壁一部分的隔后腹膜，再前方即为胃后壁，后面为腹主动脉下腔静脉、腹腔神经丛以及胸导管的起始部结构。胰腺尾部在左肾之前，延伸至脾门处的血管的后下方。胰头部大都在十二指肠框内，位于右肾的左前方。胰腺在前腹壁的体表投影为：胰的上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。
三、胰腺的毗邻关系
胰腺的毗邻较复杂，现按胰头、颈、体、尾四部分的毗邻关系分述如下：
（一）胰头
胰头位于十二指肠框内。其上缘为十二指肠第一段所遮盖，其右端的胰组织略呈槽形。胰头与十二指肠降部借结缔组织紧密相连，其间有小血管穿行。胰十二指肠前动脉弓常紧贴胰头部位或行走在胰十二指肠沟内，胰头的后面无腹膜覆盖，主要与下腔静脉相贴邻。此外还与右肾静脉、右精索内血管或右卵巢血管、腹主动脉相贴邻。胆总管位于胰头后上外沟中或被薄层胰组织掩盖，穿入胰头的后面开口于十二指肠降部内侧。胰头的后面还可见到胰头的左下部向左上突出形成的钩突，其位置较深，包绕着肠系膜上血管。胰头的前面有横结肠系膜根部横过，结肠中动脉在横结膜系膜中走行。
（二）胰颈
胰颈前上方与胃幽门部、十二指肠球部的后下壁相贴邻。故十二指肠后部溃疡很易与胰腺相连，甚至穿透到胰实质内。胰颈后上方有胆总管。胰头和胰颈前方交界处的沟内有胃、十二指肠动脉经过，肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合成门静脉。门静脉在胰颈部上缘走向肝门，但无分支进入胰腺。
（三）胰体
胰体横行向左，跨越主动脉和脊柱时，略向前凸，斜行向左后。胰体在腹腔动脉的正下方，在十二指肠空肠曲的正上方。胰体的前面为小网膜后壁的腹膜所覆盖，膈网膜与胃后壁相邻。胰体的后面无腹膜被盖，与主动脉、乳糜池的起始部、肠系膜上动脉的起始部、肠系膜上神经丛、左膈脚、左肾上腺、左肾以及部分腰淋巴结毗邻。脾静脉沿胰体近上缘的沟中向左行。脾静脉大部分在胰体后面，与肾静脉平行位于其上方，肠系膜下静脉常在胰体的后面与胰静脉汇合。
（四）胰尾
胰尾与胰体之间无明显界线，习惯上把胰腺向左翘起的较狭窄的末端称为尾部。胰尾位于脾肾韧带内，有一定的移动性。胰尾常与脾门下部相贴邻，因此，在结扎脾蒂时要注意勿损伤胰尾。胰尾的下方是结肠脾曲，脾动脉及其下方伴行的脾静脉常在胰体、尾交界处的上缘后方行走或绕至胰尾之前。脾静脉在行程中收集来自胰体、尾的许多小静脉，门脉高压时这些小静脉可变粗、变薄。在行脾、肾静脉分流手术时，应注意这些解剖结构。
四、胰管
胰管有主胰管和副胰管。
（一）主胰管
又称Wirsung管，位于胰实质中心的偏后侧面。主胰管起自胰尾部，横贯胰腺全长，沿途收纳许多小支，管径逐渐变粗。主胰管穿过胰颈后，转向后下、继续向右，达到胰头右缘时，通常与胆总管吻合，开口于十二指肠降部内侧壁的大乳头。
正常胰管系统由15～30个口径相似的属支汇入主胰管，属支在胰体尾处以直角由各方向依次汇入，但在胰头处有数支不对称并平行于主胰管的大支。胰管属支分布密集，但在胰头和胰体、胰体和胰尾的交界处，其属支较稀疏，可作为胰腺手术的入路。
主胰管的直径在胰头部约0．5cm以下，胰体部约0．4cm以下，胰尾部0．2cm以下。主胰管的属支直径约在0．2cm以下，长约2cm。主胰管的粗细和形态变异较大，而且可随年龄而变化，最粗可达0．7～0．8cm。年轻人胰管粗细均匀，光滑平整，属支密集。老年期，主胰管扭曲，粗细不均匀，呈结节状、囊状扩张，属支稀疏，呈枯支状。
（二）副胰管
又称Santorini管。副胰管通常短而细，位于胰头上部和主胰管的上前方，主要引流胰头上部及腹侧的胰液。副胰管单独开口，直接入十二指肠副乳头。副乳头较小，位于十二指肠乳头上方约2cm处，较靠近十二指肠的前壁，外观扁平，不易发现。副胰管直径约在0．2cm以下，长度变异很大。
（三）胰管与胆总管的关系
胆总管在胰腺段内走向右下后方，在斜穿十二指肠壁时，与主胰管汇合，并略膨大，形成Vater壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔内突出。胆总管和胰管在十二指肠内长度约0．4～1．7cm，平均1cm，胆胰管借乳头开口于十二指肠。十二指肠乳头括约肌，又称Oddi括约肌，由三部分组成：
1．胆总管括约肌：为包绕于胆总管末端的环形肌，收缩后可使胆总管下端关闭；
2．胰管括约肌：位于胰管末端，通常不完全或缺如；
3．壶腹部括约肌：由十二指肠纵形肌纤维的延续部分和环形纤维所组成，具有控制和调节胆总管和胰管的排放功能。
五、胰腺的血管
（一）胰腺的动脉
胰腺的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉，肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，以及脾动脉的胰支（其中最大的分支为胰大动脉）。这些动脉支构成完整的动脉环，在胰实质内互相吻合成网状。
1．胰十二指肠上动脉
为胃十二指肠动脉的一个终末支，分前上和后下动脉。起始于十二指肠第一段下缘，向右下行沿着十二指肠沟内侧越过胰头前面。胰十二指肠后上动脉，约90％起自胃十二指肠动脉，其余起自于肝总动脉、肠系膜上动脉或胰背动脉。该动脉一般先位于胆总管左侧，后至其前方和右侧，呈螺旋样环绕胆总管至其后方和左侧而下。故在手术中如游离胆总管的胰后段，应加以注意。
2．胰十二指肠下动脉
为肠系膜上动脉分支，60％～70％为一总干，然后再分前后两支。约在20％的情况下，该动脉有一支与小肠动脉合干，因此在做胰头局部切除术，结扎胰十二指肠下动脉时，勿将该合干的空肠动脉一起结扎，否则会影响十二指肠升段和空肠上段的血供。
3．脾动脉的胰支
脾动脉发出2～10支动脉胰腺，有胰背动脉、胰大动脉、胰横动脉、分界动脉和胰尾动脉。
（二）胰腺的静脉
胰的静脉吻合丰富，静脉多短而壁薄，在术中易撕裂出血。胰腺的静脉均汇入门静脉系统，门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉均位于胰颈后面的深沟内。胰头前上部的静脉血经胰十二指肠前上静脉入胃网膜右静脉，而后者常与一条或几条结肠静脉构成胃结肠静脉共同干，汇入肠系膜上静脉。胃结肠共同干短而壁薄，极易撕破出血。做胃癌、胰头癌手术时，要在胃支进入共同干前结扎切断。做右结肠癌时，要在右结肠支进入共同干前结扎切断。
胰头后部的静脉血经胰十二指肠后上静脉在胆总管的左侧直接注入门静脉。胰头其余部分静脉血经胰十二指肠下静脉注入肠系膜上静脉。胰钩头部有数支小静脉直接注入肠系膜上静脉，此血管极细小，要预先结扎切断，才能完全将钩突部与肠系膜上静脉分离开。此为胰十二指肠切除中最细致的一个步骤。胰体和胰尾的静脉主要直接注入脾静脉，平均7条的胰上静脉注入脾静脉，胰下静脉多汇入肠系膜上或下静脉，偶也可注入脾静脉或胃结肠静脉干。
六、胰腺的淋巴
胰腺的淋巴起自腺泡周围毛细淋巴管，在小叶间合成较大的淋巴管，沿血管到胰腺表面的淋巴管极为丰富，其输出管注入邻近的淋巴结。
胰头上淋巴结、胰头十二指肠前淋巴结及胰头下淋巴结大部分经幽门下淋巴结注入腹腔淋巴结，小部分淋巴结进人幽门上淋巴结。
胰体和胰尾的淋巴结经脾淋巴结流入腹腔淋巴结，钩突和胰颈的淋巴结流入肠系膜上淋巴结，少量的胰淋巴结还流入肝总动脉周围或腹主动脉周围淋巴结，并与胃淋巴结连接。也有一部分淋巴结向下、向后流入肠系膜淋巴结及主动脉前的淋巴结。胰头与十二指肠的淋巴管连接，胰后的淋巴管与腹膜后器官的淋巴相连。胰头癌多最先转移到幽门下淋巴结，而胰体、尾癌多转移到胰脾淋巴结。胰头癌还可以扩散到肝、胃、腹腔动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉等处的淋巴结。
七、胰腺的神经
支配胰腺的神经有交感神经包括交感神经、副交神经（来自一迷走神经）和感觉神经纤维。这些神经纤维都通过腹腔丛、肝丛、脾丛及肠系膜上丛发出的分支随胰腺的血管到达胰。交感神经和副交感神经纤维与胰液的分泌有关，而感觉纤维与内脏反射和疼痛有关。
交感神经纤维的节前纤维来自胸5～10脊髓节段，主要通过内脏大神经终止于腹腔神经节、肠系膜上神经节或终止于胰腺血管的一些小神经节内。交感神经的节后纤维主要终止于胰腺的血管，通过对血管的作用，可增加血流量和影响胰腺的外分泌功能。
副交感神经纤维的节前纤维来自迷走神经，直接或通过腹腔神经丛在胰腺的结缔组织间隔内的神经节换元，其节后纤维终止于胰腺的胰泡和胰岛细胞。推测可能和腺泡的分泌功能有关。但迷走神经切断后对胰液量及其成分并无明显影响。在迷走神经中未发现与胰腺疼痛有关的任何纤维。
§§§第2节胰腺的生理
胰腺是具有外分泌和内分泌功能的腺体，是人体内参与同化作用的主要器官之一。
一、胰腺的外分泌
胰腺的外分泌物称胰液。胰腺细胞主要分泌胰消化酶，泡心细胞和导管上皮细胞则主要分泌水和电解质，其特点为碳酸氢盐的含量很高，但不含消化酶。
（一）胰液的性质
胰液是一种无色、无嗅、低稠度的碱性液体。pH值约为7．8～8．4，比重为1．007～1．042，一般为1．010～1．018。胰液与血浆等渗，其渗透压与分泌速率无关，但随着血浆渗透压的改变而改变。正常成人每天分泌的胰液量约为700～500mL。
（二）胰液的成分和作用
1．胰液的无机物
胰液中的主要阳离子为Na＋和K＋，阴离子主要为HCO－3和Cl－。胰液分泌速率越高，HCO－3浓度也越高，而Cl－浓度则降低。
2．胰液中的有机物
主要是蛋白质，含量约占0．7％～10％，大部分为酶和酶原，其余为血浆蛋白、胰蛋白抑制物和黏蛋白。胰液中含有淀粉水解酶、脂肪水解酶和蛋白水解酶。
（1）蛋白水解酶类：
①胰蛋白酶原：需在胃酸和肠激酶的作用下才能转化成为有活性的胰蛋白酶，后者也有自身激活的作用。组织液可以活化胰蛋白酶原，胰蛋白酶水解蛋白的最适pH值为8～9。胰蛋白酶主要分解蛋白质为腙和胨以及激活或转化其他消化酶类。
②糜蛋白酶原：需在胰蛋白酶的作用下，才能转化成为有活性的糜蛋白酶，其最适pH值为8～9。主要分解蛋白质为脲和胨并有凝乳作用。糜蛋白酶和胰蛋白酶同时作用于蛋白质，可加速蛋白质水解成为小分子的多肽和氨基酸。
③弹性蛋白酶：在新鲜的胰液中以酶原形式存在，称之前弹性蛋白酶，也需被蛋白酶激活后才有活性。主要水解弹力纤维中的弹性蛋白。
④羧基肽酶原：经胰蛋白酶激活后成为羧基肽酶，主要是将氨基酸从多肽链上切开。该酶的活性依赖Zn2＋的存在。
（2）脂肪水解酶：
①脂肪酶：是消化食物脂肪的主要酶类。最适pH值7．0～9．0。脂肪酶是甘油一酯的水解酶，作用于长链甘油三酯分子，生成脂肪酸和甘油。在胆盐的协同下，可增强脂肪酶水解脂肪的功能。
②磷脂酶：分磷脂酶A和B两种，以酶原形式存在，受胰蛋白酶激活后形成活性磷脂酶。磷脂酶只在胆汁酸盐和Ca存在时才有催化活性，磷脂酶A催化卵磷脂生成溶血卵磷脂，磷脂酶B催化活血卵磷脂生成甘油磷脂酰胆碱。磷脂酶A还能促进肥大细胞释放组胺。
③脂酶：又称为胆固醇脂酶，在肠腔内水解胆固醇酯生成脂肪酸和胆固醇，在胆盐存在时，还能水解甘油三酯中的短链脂肪酸。
（3）糖类水解酶：
①胰淀粉酶：不需激活即有活性，最适pH值为6．9～7．1，可分解淀粉为麦芽糖。血中淀粉酶主要来自胰腺和唾液腺，少数来自十二指肠、分泌乳汁的乳腺及肺。胰淀粉酶可以从尿中排出，胰腺管阻塞或胰腺炎时，血尿胰淀粉酶可升高，肾功能不全、肾小球滤过率下降时，血中淀粉酶也会升高。
②胰麦芽糖酶：分解麦芽糖为葡萄糖。
③胰蔗糖酶：分解蔗糖为葡萄糖和果糖。
④胰乳糖酶：分解乳糖为葡萄糖和半乳糖。
（4）核酸水解酶：胰液中有两种类型的核酸水解酶：核糖核酸酶和脱氧核糖核酸酶。胰液中的这些核酸水解酶不能分解食物本身所含的大部分核酸，但能消化细胞核和细胞质内的DNA和RNA。
（5）胰蛋白酶抑制物：可以抑制蛋白酶和糜蛋白酶的活性。一般来说，胰腺中抑制物能有效地抑制胰管内胰蛋白酶原的激活。
二、胰腺的内分泌
胰腺的内分泌部分是胰岛。胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛A细胞分泌胰高糖素，胰岛D细胞内含生长抑素，胰岛DI细胞可分泌血管活性肠肽，胰岛非B细胞可分泌胃泌素，胰岛和腺泡细胞之间还存在PP细胞能分泌胰多肽。此外，胰岛内还有少数可泌5－羟色胺的EC细胞和分泌C末端ACTH样物质的免疫反应肽的C细胞。
（一）胰岛素