一、胃癌
（一）病因
尚未明确，但显然与多种因素有关，如遗传、血型、体质、种族属内在因素；生活习惯、职业、饮食种类、饮水、嗜好、环境土壤属外界因素。其中以生活、饮食习惯和遗传素质为最重要。
从全球来看，胃癌的集中高发地区有日本、智利、芬兰、俄罗斯，而美国、马来西亚历来发病率最低。从我国来看，华东、华北、西北是高发地区。近10多年来，胃癌发生率呈全球性下降，其原因不明。有调查说：定居美国的日本后裔，习惯于美国生活方式后，胃癌发生率显然下降，表明生活和饮食对胃癌发生有较大影响。还有调查发现A型血的人的胃癌发病率较其他血型者为高。胃癌又常见于近亲中，说明遗传素质起了一定全用。
一致认为，某些疾病是胃癌发生的癌前状态，如胃息肉，其演变成胃癌率为7％～10％，甚至有更高者，特别多见于直径超过2cm者；又如胃溃疡、慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎；又如胃酸缺乏症，患恶性贫血者发生胃癌较一般人高21．9倍。
近年发现胃幽门螺杆菌是胃癌发生的重要因素之一。HP感染高流行的国家地区，胃癌发生率也高，而欧美一些国家HP感染流行低，胃癌发病率呈下降趋势。HP感染阳性者胃癌发生的危险性是HP感染阴性者的3～6倍。有关HP致胃癌的机制，可能为HP感染后产生氨，中和胃酸引起低胃酸，致分解硝酸盐的细菌在胃内滋生，所产生的亚硝酸盐以及N－严硝基化合物具有致胃膜癌的作用；此外，HP的代谢产物包括一些酶和毒素也能直接损害胃黏膜，导致DNA的损伤，可能诱发基因突变等因素有关。
（二）病理
胃癌可以发生在胃的任何部位，最多见于胃窦，其次为胃小弯，再次为贲门。胃大弯和前壁较少。胃癌的大体形态，随病期而不同，宜将早期胃癌和进展期胃癌分开。
1．早期胃癌
指所有属限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论是否有淋巴转移。通用的早期胃癌分类源自日本胃肠道内镜学会，基本上已为大家采用，分为三型：Ⅰ型降隆型，癌块突出约5mm以上；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，其有3个亚型：Ⅱa表面隆起型、Ⅱb平坦型、Ⅱc表面凹陷型；Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm。以外，还有混合型（如Ⅱa＋Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱa＋Ⅲ等等）。最近，我国根据胃镜所见和上述分类，提出小胃癌（癌灶直径6～10cm）和微小胃癌（癌灶直径≤5mm）的分类，把胃癌诊断水平推向早期始发阶段，使经根治术后5年存活率提高到达100％。
2．进展期胃癌
国内习惯将其分为三型：①块状型癌：小的如息肉样，大的呈巨块状，突入胃腔内，表面常破溃出血、坏死或继发感染。此型癌肿较局限，生长缓慢，转移较晚。②溃疡型癌：癌中心部凹陷呈溃疡，四周边缘呈不规则隆起，溃疡直径一般大于2．5cm，基底较浅，周围有不同程度的浸润。此型发生出血穿孔者较多见，转移的早晚视癌细胞的分化程度而有所不同。③弥漫型癌：癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内，遍及胃的大部或全部，而因胃腔缩窄，胃壁僵硬，呈“革袋状”。此型癌细胞分化较差，恶性程度较高，转移亦较早。
国际上多按传统的Borrmann分类，将胃癌分为四型：Ⅰ型即结节型，Ⅱ型指无浸润的溃疡型（井口样，边缘清楚，有时隆起呈围堤状而无周围浸润），Ⅲ型指有浸润的溃疡型（边界不清，并向四周浸润）和Ⅳ型即弥漫型。
从组织学来看，胃癌绝大多数为腺癌。按世界卫生组织提出的分类，将胃癌分为：①腺癌，包括乳头状、管状、黏液和印戒细胞癌即胞浆内的黏液，将细胞核挤到一边而形成；②腺鳞癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌；⑤未分化类癌。芬兰的Lauren根据胃癌的生物学特性，将其分为二种：即肠型癌、弥漫型癌和其他型，其中肠型癌多属分化较高的管状或乳头状腺癌，呈局限生长；弥漫型癌分化差，呈浸润生长。
（三）转移途径
1．直接蔓延
癌肿向胃壁四周或深部浸润，可直接侵入腹壁、邻近器官或组织（肝、胰、大网膜、横结肠系膜等）。癌细胞也可沿黏膜下层淋巴网蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。
2．淋巴转移
是最主要的转移方式。甚至仅限于黏膜内的早期胃癌已有淋巴转移达4％～5．7％；据报道诊断胃癌而施行根治性胃大部切除时，发生淋巴转移者高达60％。癌细胞侵入淋巴管后，形成栓子，随淋巴液转移至局属淋巴结，根据癌肿部位分别到幽门上、胃小弯、幽门下、脾胰淋巴结；最后汇集到腹腔淋巴结。值得注意的是，由于各淋巴管之间有着丰富淋巴网，一处癌肿可累及所有各区淋巴结。目前，将有关淋巴结分成下列各级：①贲门右区；②贲门左区；③沿胃小弯；④沿胃大弯；⑤幽门上区；⑥幽门下区；⑦胃左动脉干周围；⑧肝总动脉周围；⑨腹腔动脉周围；⑩脾门；脾动脉干周围；肝十二指肠韧带内；胰头十二指肠后；肠系膜血管根部；结肠中11动脉旁；腹主动脉旁。恶性程度较高的癌肿可以超越上述常规方式，而直接侵及远处淋巴结，所谓跳跃式转移，最常见的有两处：一是通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，二是通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。体检时要特别注意。
3．血行转移
多发生在晚期，癌细胞通过血行，播散到肝、肺、骨、脑等处。
4．腹腔种植
癌肿浸润穿透胃壁，癌细胞脱落而种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面。
胃癌还可转移至卵巢，但其确切的转移途径尚不清楚。
二、胃肉瘤
占胃恶性肿瘤的1％～3％，以恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤多见，还有神经纤维肉瘤等。胃肉瘤好发于小弯和后壁。有向胃外生长的如神经纤维肉瘤，有突向胃腔生长的平滑肌肉瘤，而恶性淋巴瘤则广泛地浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。
（一）临床主要症状
1．上腹部不适，类似消化性溃疡的疼痛，但无明显的节律性，伴有喛气、恶心和食欲不振等症状；
2．胃肠道出血，多见于突入胃腔、表面溃破的平滑肌肉瘤；
3．腹部肿块，则常为向外突出的巨大神经纤维肉瘤的表现。
胃肉瘤很难和胃溃疡鉴别，有时在手术中做病理检查才能决定。X线钡餐检查，向胃外生长的肉瘤表现为胃受压和移位；向胃内腔生长的则表现为圆形充盈缺损。
治疗：应按病变范围行胃根治切除术或全胃切除术。恶性淋巴瘤在手术后应行X线放射治疗。
（二）影像学表现
1．钡剂造影表现
（1）胃癌的X线表现
与大体形态有关，但不能截然划分。常见下列表现：①充盈缺损，形状不规则，多见于蕈伞型癌；②胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型癌引起，也可见于蕈伞型癌；③龛影，多见于溃疡型癌，龛影形状不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓之内；龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见到结节状和指压迹状充盈缺损，以上表现被称为半月综合征；④黏膜皱襞破坏、消失或中断，黏膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状，形态固定不变；⑤癌瘤区蠕动消失。不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性，不再赘述。
（2）早期胃癌
当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌的定义和分型。早期胃癌是指癌限于黏膜或黏膜下层，而不论其大小和有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本类型：
①隆起型（Ⅰ型）：肿瘤呈类圆形突向胃腔高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙。双重法及加压法显示为小而不规则的充盈缺
损，边界清楚；②表面型（Ⅱ型）：肿瘤表浅，平坦，沿黏膜及黏膜下层生长，形状不规则，边界清楚，少数病例边界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型须在良好的双重造影像及加压像上才能显示，可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数病区界限清楚；③凹陷型（Ⅲ型）：肿瘤形成明显凹陷，超过5mm，形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影，其周边的黏膜皱襞可出现截断、杵状和融合等，但有时难与溃疡的龛影鉴别。
早期胃癌的诊断需要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。
2．CT与MRI表现
CT或MRI检查胃时，须注意一定要用对比剂或清水将胃充分扩张才能观察胃壁正确厚度。CT或MRI表现直接反映了肿瘤的活体形态。肿块型可见向胃腔内突出的息肉状肿块。浸润型表现为胃壁增厚，其范围可局限也可呈弥漫性。溃疡型则表现为在肿块的表面有不规则的凹陷。
CT或MRI检查的重要价值还在于直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移的情况。如果胃周围脂肪线消失提示肿瘤已突破胃壁的浆膜层。
3．超声表现
经腹壁超声检查对早期胃癌没有意义。中、晚期胃癌可表现为胃壁异常增厚（大于1．5cm），呈非均质的低回声、形态不规则隆起，胃壁的多层清晰结构被破坏。根据不同形态可分别表现为突入胃腔的菜花样肿块的肿块型；弥漫胃壁增厚的浸润型；增厚胃壁表面由溃疡形成凹陷的溃疡型。
（三）诊断与鉴别诊断
恶性溃疡的鉴别诊断：应从龛影的形状、龛影口部的充钡状态及周围的黏膜皱襞情况、邻近胃壁的柔软和蠕动等做综合分析，才能得到较正确的结论。
（四）治疗
1．手术治疗
到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的有效治疗方法是根治手术，除确已有远处转移或恶病质外，应争取早剖腹探查。要做好充分术前准备，纠正贫血、蛋白质缺乏和恢复水电解质平衡等。术中要仔细探查，如发现有广泛转移，如肝、腹膜、肠系膜等，腹水或癌肿已显著固定，应放弃做根治手术。若仅与肝左叶或横结肠有较小局限性浸润，则可加以切除，并非根治手术的禁忌。
根治手术的原则是：按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大、小网膜和局属淋巴结，并重建消化道。星癌肿沿胃壁蔓延一般可达5cm余，手术切除应离癌肿边缘6～8cm才算足够。常见的胃窦根治疗手术切除的范围是：小弯侧切除线离癌肿上缘6～8cm，下缘达幽门下方2～3cm，大弯侧切除点约位于脾门下，在腹腔动脉处结扎胃左动脉，从而整块地切除连同淋巴结在内的大、小网膜组织。关于切除淋巴结的范围。目前将16组淋巴结按常规转移早晚顺序，分为三站。一般认为：沿胃小、大弯各组淋巴结为第一站；腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围的各组为第二站，余组为第三站。但精确分站尚需视胃癌位置而异，如常见的胃窦癌的第一站淋巴结为（3）、（4）、（5）、（6），第二站为（1）、（7）、（8）、（9），其余为第三站；而胃底部癌时（1）、（2）则为第一站。根据清扫淋巴结范围，依次分为4种不同的根治术式；R0（未完全清扫第一站淋巴结）、R1（清扫了全部第一站淋巴结、R2（清扫到全部第二站淋巴结）和R3（清扫全部三站淋巴结）。目前，一般认为淋巴结切除应该清扫到第二站，即R2根治术式，但未超出黏膜内范围的早期胃癌，可施行R1术式便已足够。
全胃切除术开展以来，对增加5年治愈率无明显改进，手术死亡率较高，术后并发症较多，造成“无胃”后遗症，全身营养与劳动力甚难满意维持。对小弯侧需切除到贲门附近、大弯侧已结扎若干胃短血管又必须切除脾的病例，最好仍设法保留部分胃底。小弯高位胃癌和贲门癌，根据切除标准可施行下端食管和近端胃的大部切除术。如癌肿已属晚期，已不能根治但有幽门梗阻，可做胃空肠吻合术以解决进食问题。
2．化学疗法
当今常用的药物有5－氟尿嘧啶（5－FU）、丝裂霉素C（MMC）、呋喃氟尿嘧啶（FT－207）、阿霉素（ADM）等。常用的方案有日本的胃癌辅助化疗协用组的MMC＋FT－207方案、美国胃肠肿癌研究组的FAM方案等。