第一节 斜视
学习目标
说出正位视、隐斜视、显性斜视的概念；阐述斜视发生时产生的视觉改变及斜视的检查方法，简述斜视的类型、临床表现及处理原则；能按照临床思维方法对共同性斜视及麻痹性斜视的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
【引言]
外界物体在两眼视网膜相应部位所形成的像，经过大脑枕叶的视觉中枢融合为一，使人们感觉到不是两个相互分离的物体，而是一个完整的立体形象，这种功能称为双眼单视。
双眼12条肌肉的作用是相互合作、相互协调的。如一眼向某个方向转动时，另一眼也必然跟随着向同一方向转动，每一动作的完成，必然有多条肌肉参与：如右眼向外侧观时，则右眼外直肌收缩，内直肌松弛，上下斜肌协同；而左眼则内直肌收缩，外直肌松弛，上下直肌协同。因此，只有肌肉间相互合作，相互协调才能保证双眼单视，扩大视野。
正位眼是指双眼平视正前方，视轴相平行，融合功能正常，眼球运动正常。这种情况在临床上很少见。隐斜视是指在双眼注视状态被干预下出现眼位偏斜者。眼位有偏斜倾向，正常融合机制可控制；如融合机制失去控制，双眼注视状态下眼位出现间歇性或恒定性偏斜称为显性斜视。多数人具有隐斜视。显性斜视病例多数由隐斜发展而来。
“斜视的双眼视觉改变”
1.复视与视混淆眼位偏斜后，外界同一物像落在双眼的非对应点上，此时物像反映到大脑知觉中枢时成为两个像，不能融合为一，产生复视。
视混淆是外界的不同物体的影像落在双眼视网膜对应点上的结果。眼位偏斜后，两眼的黄斑区所接受的物像不同，两像在视觉中枢相互重叠，称为视混淆。
2.抑制 为了避免复视的干扰，在大脑高级中枢可引起主动的抑制。即在两眼同时注视时，大脑只接受一眼传来的物像而抑制另一眼的物像，这种情况称为视觉抑制。
3.异常视网膜对应 斜视发生后，正常视网膜对应遭到破坏，但时间久了，注视眼的黄斑部中心凹与斜视眼中心凹之外的视网膜之间，可以建立新的视网膜对应关系，两眼又取得共同的视觉方向，复视因而消失。这种关系称为异常视网膜对应。
4.偏心注视 单眼视的情况下，视网膜中心凹以外的区域用于注视，称为偏心注视。
5.弱视 如果经常以一眼注视，则斜视眼的视力即逐渐下降，而眼球本身并无器质性变化，称为弱视。
“斜视的检查”
1.病史 应询问患者的家族史，发病年龄，诱因，发生时间、斜视持续时间、治疗史。
2.一般情况 注意眼位偏斜的方向和程度，颜面是否对称，脸裂是否等大，有无内眦赘皮，有无代偿头位。
3.视力检查 分别进行各单眼、双眼的视力检查，包括远、近视力及矫正视力。
4.屈光检查 儿童斜视一定要了解屈光状态。必须完全麻痹睫状肌后检影验光。用1%阿托品眼膏比较安全，每天3次，共用3d。
5.斜视检查
（1）遮盖试验：通过破坏融合功能发现是否偏斜。
交替遮盖试验：令被测者注视视标，检査者交替遮盖被测者双眼，观察被测者眼是否转动，如不动，即为正位眼；如转动，可能是隐斜或显斜视。一般需进行近距离和远距离两种注视状态的检查。需要进一步做遮盖-去遮盖试验。
遮盖去遮盖试验：令被测者注视眼前视标，遮其一眼，然后迅速去除遮盖，让患者恢复双眼注视，同时注意观察两眼是否转动及转动方向。再遮盖另一眼同样拿开遮板再恢复双眼注视，观察双眼转动情况，即可确定斜视的类型及何眼为注视眼。
（2）角膜映光法：让患者注视33cm处的手电灯光，检査者对面而坐，观察角膜上反光点的位置。反光点位于瞳孔缘者，为10°～15°；位于瞳孔缘与角膜缘间距的中点时，为25°～30°，位于角膜缘时约为45°。用“+”表示内斜，用“一”表示外斜。此方法简单快速，结果粗略，易受Kappa角、瞳孔大小、角膜大小的影响。
（3）三棱镜法：让患者用一眼注视视标，将三棱镜置于斜眼前，分别测定33cm及6m戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜度数和方向，确定斜视的性质和幅度。检查内斜时三棱镜基底向外，检查外斜时三棱镜基底向内，BP三棱镜尖指向斜视方向。此法适用于交替注视者。
（4）三棱镜角膜映光法（Krimsky试验法）：嘱患者双眼注视33cm处的点光源视标。置三棱镜于注视眼前，并逐渐增加度数。看斜视眼上的光点位置移到瞳孔中央时的三棱镜度数即为斜视角。适用于单眼注视者。
（5）视野弓法：类似査周边视野。用弧形视野计检查。嘱患者把下颌放在下领托上，前额紧贴固定架。注视眼和视野弓的中央点在一条直线上。分别令注视33cm处的目标及6m处的目标。检査者的手持一蜡烛光源，沿视野弓移动直到反光点于斜眼的瞳孔中央，此时视野弓上所指的刻度为斜视的圆周度数或三棱镜度。此法较角膜映光法准确适用于各种水平斜视术前的定量检查，尤其适用于外斜视的远近不同距离的斜视度的定量比较。
（6）其他检査方法：如同视机检查法、复视试验、歪头试验等方法，可用以确定斜视的性质或确定麻痹的为哪一条眼外肌，或用来了解视功能，及潜在的融合功能恢复的预后。
显性斜视可分为共同性斜视与麻痹性斜视两大类。
一、共同性斜视
“引言”
共同性斜视，指眼外肌肌肉本身和支配它的神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视其偏斜度均相等。本病多始于幼年时期，常伴有屈光不正。病因不明确，与中枢调节与集合力不平衡或屈光因素相关。按偏斜的方向可分为：内斜视：眼球偏向内；外斜视：眼球偏向外。
★案例
患儿，女，5岁。家长发现斜眼3年，患儿3年前受惊吓后家长发现斜眼，看电视明显，未曾治疗。足月顺产。母亲年轻时曾因斜视行矫正手术。检查：远视力：右0.1，左0.2；近视力0.5，左0.6；电脑验光R—1.00DS，L—1.50DS，角膜映光：正位，交替遮盖：双眼由内到外。双眼眼球运动：各方向运动均无受限。用阿托品膏散瞳，每日2次，3d后验光，电脑验光R+3.50DS，L+3.50DS，插片验光后，视力无提高。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
1.多发生于幼儿时期，常伴有屈光不正，视力多有不同程度的低下，逐渐发生的眼位偏斜，眼球固定一侧，或双眼交替偏斜。
2.眼球无运动障碍。
3.无复视、无代偿性头位。
4.斜视角度在各注视方向相等。即用健眼注视目标，斜视眼的偏斜角（第1斜视角）与用斜视眼注视目标，健眼的偏斜角（第2斜视角）相等。
5.可因斜视眼长期处于控制状态而发生弱视。
“诊断与鉴别诊断”
根据临床表现
外观有眼球的偏斜及辅助检查可以诊断。有时外观上看来似有眼位偏斜，但实际上并不存在斜视，称之为假性斜视。可利用角膜映光法、遮盖法等鉴别。见于：
1.鼻梁过宽、内眺赘皮将鼻侧巩膜遮盖，造成内斜的错觉，特别是在向一侧注视时明显，这种情况可见于婴幼儿或儿童。
2.大的Kappa角即眼的视轴与光轴间的夹角，过大的阳性Kappa角外观似有外斜，过大的阴性Kappa角则似有内斜，正常眼的Kappa在4°～5°以内，可用视野计或同视机测出。
3.瞳孔距离异常过宽的瞳孔距离，看起来似有外斜，过窄者则似有内斜。
“处理”
共同性斜视的治疗目的，不仅是为了美容，更重要的是提高斜视眼的视力，增加获得双眼单视功能的机会。
1.在睫状肌完全麻痹下进行验光，矫正屈光不正。非调节型者应在适当时候进行手术矫正。
2.对斜眼视力已经减退或已形成抑制性弱视的儿童，应及时治疗弱视。
3.手术治疗。对于无弱视或双眼视力基本平衡的患者应及早手术。手术后，根据情况继续佩戴眼镜和进行双眼单视训练。
二、麻痹性斜视
“引言”
麻痹性斜视系由支配眼外肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起，单条或多条眼外肌完全或不完全麻痹所引起之眼位偏斜。有先天性和后天性两种。
1.先天性 在出生时或出生后早期发生，主要由于先天发育异常、产伤和眼外肌缺如等。先天性斜视多有代偿性头位，引起两侧面颊不对称，很少出现复视。临床上少见。
2.后天性 可由于外伤、炎症、血管性疾病、肿瘤和代谢性疾病所致。多为急性发病、主诉有复视，发病时间确切。
★案例
患者，女，45岁。双眼复视1个月。1个月前患者不慎被人拳击右眼后出现双眼复视，无眼痛，未曾治疗。检查视力：裸眼右1.0，左1.2；近视力右1.5，左1.5；角膜映光：R/L10°，交替遮盖，OD由外上到正，OS由外下到正，单眼遮与不遮R/L10.眼球运动：右眼下转运动轻度受限。余（一）。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
常突然发病，单眼发病者多。
1.复视 为麻痹性斜视的特征之一。由于复视的困扰，可以出现眩晕、甚至恶心、呕吐。但复视轻微者往往无明显症状，只有双眼视物时显模糊，如分别检查两眼，均无异常，且视力正常，常易误诊为无病或神经官能症，临床上应予注意。
2.眼位偏斜 麻痹性斜视一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注视时，病眼偏斜越明显，复视亦加重；而背向麻痹肌作用方向注视时，偏斜及复视逐渐减轻，甚至消失。
3.第2斜视角大于第1斜视角 即麻痹眼固视时出现的斜视度数大于健眼固视时的斜视度。因为麻痹肌固视时大脑发生较大的神经冲动，这个冲动同样发给健侧的配偶肌，使该眼过度收缩。
4.眼球运动障碍 依据麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向转动或受到限制。
5.头位偏斜患者 为了克服复视的干扰，常常将头部转向麻痹肌作用的方向，因为在这样的位置，需用麻痹肌的作用减少，复视相应得以改善。如遮盖一眼则头位偏斜可消失。检查头位时应与先天性胸锁乳突肌纤维化造成的斜颈相鉴别。
6.其他 如因动眼神经麻痹，麻痹眼呈向外、稍向下和内旋位，并伴有上睑下垂、瞳孔散大。
“处理”
本病以药物治疗为主，强调病因治疗，若病情稳定，药物治疗无效，可考虑手术治疗。
1.病因一时不能明确时，可口服或肌注维生素B1、维生素B12、三磷酸腺苷、肌苷等，以促进神经功能的恢复。
2.应用糖皮质激素和抗生素，对神经炎及肌炎有效。
3.光学疗法。对小于10°的斜视，可试用三棱镜中和法消除复视，主要矫正位于正前方及正下方的复视。
4.手术疗法。经非手术疗法6个月后仍有偏斜，且在下方视野影响患者生活者可考虑手术治疗。
第二节 弱视
学习目标
说出弱视的概念；阐述弱视发生的病因及弱视的检查方法；简述弱视的类型、临床表现及处理原则；能按照临床思维方法对弱视患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
弱视是眼部无器质性病变，以功能性为主的远视力＜0.9且不能矫正者。
造成弱视的原因，有以下几种。
1.斜视性弱视 由于斜视引起的复视和视觉紊乱，使患者感到不适，大脑视皮质中枢主动抑制由斜视眼传人的视觉冲动，斜视眼黄斑功能长期被抑制而形成弱视。
2.屈光参差性弱视 一眼或两眼有屈光不正，两眼屈光参差较大，致使两眼视网膜成像大小不等，融合困难，视皮质中枢抑制屈光不正较重的一眼，日久便形成弱视。
3.屈光不正性弱视 多为双侧性。有高度屈光不正，在儿童期或学龄前没有戴过矫正眼镜，多见于远视、散光及少数高度近视。
4.形觉剥夺性弱视 在婴幼儿期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼，使得光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视功能发育受到抑制而发生弱视。
★案例
患儿，女，5岁。家长发现患儿视力下降1个月，1个月前家长给孩子进行视力测试时，发现视力差，未曾治疗。常规检查视力：裸眼右0.5、左0.6，近视力右0.5，左0.5；角膜映光正位，交替遮盖双眼无运动，眼球向个方向运动无受限，阿托品膏散瞳3d后电脑验光，R+5.25DS—3.50DC=0.5，L+6.25DS-3.50DC=0.6.余（一）。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并找出相关的依据；②如何处理？
“临床表现”
1.视力减退 屈光不正经矫正后视力0.6～0.8者为轻度弱视，视力0.2～0.5者为中度弱视，视力低于0.1者为重度弱视。
2.拥挤现象 对排列成行的视标的分辨力较单个视标差，即为单个“E”字测量视力比用普通视力表检查视力可增进2～3行。
3.异常固视 弱视眼多有固视不良，如旁中心固视，即用中心凹以外的某点注视目标。另外还可表现为眼位偏斜、眼球震颤等。
“处理”
弱视眼的治疗包括两个方面，首先应是消除抑制，如矫正屈光不正、矫正斜视、治疗白内障、治疗先天性上睑下垂等。另一方面是弱视眼的训练，训练黄斑部固，视和融合能力，提高视力，以达恢复双眼视功能。
弱视的疗效与治疗年龄和注视性质有关，3～7岁是弱视治疗的最好时机。年龄越小、中心注视者，疗效越高，成年人弱视治愈基本无望。
弱视眼有中心注视和旁中心注视两类。中心注视性弱视，多采用遮盖健眼，强迫弱视眼注视的方法，并配合精细目力的家庭作业如红线穿针等。为了防止遮盖眼发生弱视，对1岁儿童采取3：1规律，即遮盖健眼3d，遮盖弱视眼1d，每周复诊；2岁儿童可采用4：1规律，每2周复诊；3～4岁儿童遮盖健眼时间可适当延长，每月复诊。对于年龄较大儿童，弱视眼视力低于0.1以及不能坚持遮盖或对遮盖法失败者，可使用压抑疗法，即利用镜片或睫状肌麻痹药，抑制健眼的视力，而促进弱视眼的功能。旁中心注视性弱视，大多数人主张采用遮盖法，也有人认为遮盖健眼反而使弱视眼的旁中心注视更加牢固而加以反对。其他还可采用后像增视疗法、红色滤光片疗法等。
（王会英）