第一节 牙体硬组织疾病
一、龋病
学习目标
说出龋病的概念；阐述龋病的分类和临床特点；简述龋病的治疗方法；能按照临床思维方法对龋病患者进行诊断，并做出正确处理。
“引言”
龋病是一种以细菌为主要病原体，诸多因素作用引起的牙体硬组织疾病，是常见的口腔疾病之一。不同地区、时期、民族、年龄等患病率差异很大。龋病没有自愈能力，一旦形成实质性缺损，无法通过其自愈而修复。关于龋病的病因，目前人们公认的是四联因素理论，即敏感的宿主、致龋菌群以及食物，同时还需一定时间，只有4种因素同时存在龋病才能发生。
1.细菌因素 最主要的致龋菌是变形链球菌、乳酸杆菌和放线菌。口腔中的细菌靠唾液糖蛋白牢固地贴附在牙齿表面，形成一种致密的、黏稠的、非钙化的、胶质样的膜状细菌团，即牙菌斑，构成细菌致龋的生态环境。菌斑内的细菌迅速生长繁殖，同时又可吸附更多的细菌，经过一系列复杂的生物化学变化，可造成牙体硬组织中有机物分解、无机物脱钙。
2.宿主因素 牙的形态、结构、排列等因素在龋病发病过程中有重要影响。龋病的发生与唾液的流速、流量、成分等密切相关。机体的全身状况与龋病也有一定的关系。
3.食物因素 在进行食物与龋病关系的研究中，人们最关注的是食物中的糖，特别是蔗糖。当糖进入牙菌斑后，牙菌斑内的细菌就会使糖发酵产酸，从而促使牙产生龋。
4.时间因素 龋病发生的每一个过程都需要一定时间才能完成。临床观察，从一个可以卡住探针的早期龋病损害，发展成为一个临床龋洞需数月甚至数年的时间。
★案例
患者，女，28岁。6□面龋洞，冷、热、酸、甜刺激及食物嵌塞时疼痛，去除刺激，疼痛立即消失，无其他不适。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？②请找出相关的依据；③该患者如何处理？
“临床表现及类型”
龋病的发展往往是从牙釉质或牙骨质表面开始逐渐向四周和深层发展，直至牙本质的深层，这是一个连续的过程，病程很长。临床上通常按龋病的龋损程度进行分类，将龋病分为浅龋、中龋和深龋。
1.浅龋 龋坏仅限于牙釉质或牙骨质，未达牙本质。起初是牙釉质表面粗糙，形成白垩色或深浅不一的黄褐色、无光泽、不透明的龋斑。点隙、窝沟内可有黑色素沉积，呈墨浸状，探针探之有粗糙感，有时探针尖可卡在窝沟内，不易取出。患者无不适表现。
2.中龋 龋坏进展到牙本质浅层，有龋洞形成。龋洞内有变性坏死的牙本质，呈棕色、黑棕色或黑色。患者有时对冷、热、酸、甜刺激敏感，会引起轻微的反应性疼痛，但去除刺激后，疼痛会立即消失，此外无其他临床症状。
3.深龋 龋坏到达牙本质的深层。形成的龋洞较深，洞内有软化的牙本质和食物残渣。对冷、热、酸、甜等刺激较中龋敏感，反应性疼痛更严重，特别是食物嵌人后，会出现明显的疼痛，但无自发性疼痛，刺激去除后，上述症状会立即消失。此外，如果深龋进展缓慢，髓腔内有修复性牙本质的形成，也可能不出现上述症状。
“诊断”
1.浅龋 窝沟部位的龋损色泽变黑，呈墨浸状，用探针检查时可卡住探针；位于平滑面，的龋损一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点，用探针检查时可感觉粗糙。患者无主观症状，对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应。必要时可借助X线检查，以发现隐蔽部位的龋损。
2.中龋 已形成龋洞，软化的牙本质呈黄褐色或深褐色，对外界刺激反应敏感，牙颈部龋的症状较为明显。
3.深龋 呈很深的龋洞，位于邻面的深龋洞以及隐匿性龋洞，洞口小而病损破坏很大。当食物嵌入洞内，可产生疼痛。遇冷、热和化学刺激时，疼痛更为加剧。龋在牙齿的X线片上呈现黑色透射影。
“处理”
龋病治疗的目的是终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，并维持与邻近软、硬组织的正常解剖和生理关系。针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。
1.保守治疗 恒牙早期釉质龋，尚未形成明显的龋洞者；或乳牙邻面浅龋及乳磨牙耠面广泛性浅龋，1年内将被替换者，可采用化学药物、再矿化等保守治疗方法。
2.充填治疗 有组织缺损时用充填治疗，是治疗龋病最常用的方法。即用手术的方法去除龋坏组织，制备成一定洞形，经隔湿、消毒、垫底，然后选用适宜的充填材料修复缺损部分，恢复患牙的形态和功能。常用充填材料为银汞合金、复合树脂、玻璃离子粘固剂等。
二、釉质发育不全
学习目标
说出釉质发育不全的概念、诊断和治疗方法；阐述釉质发育不全的发病原因；简述釉质发育不全的临床特点。
“引言”
釉质发育不全是指在牙齿发育期间，由于全身的、局部的以及遗传等因素影响所导致的釉质结构异常。
★案例
患者，女，25岁。要求改善前牙美观。查：6321丨1236牙面不同程度棕黄色浅宽沟状：缺损，探坚硬光滑。自述幼儿时常患病。
问题：①根据上述描述你的印象是什么？并找出相关的依据；②该患者如何处理？
“临床表现”
轻症者患牙釉质无明显缺损，仅有色泽和透明度的改变，呈白垩色或呈黄褐色，患者一般无自觉症状。重症者牙面呈棕褐色，并有实质性缺损，形成带状、沟状或窝状的凹陷，前牙切缘变薄，后牙□面牙尖向中央聚拢或消失，釉质呈多个不规则的结节和凹陷，似桑椹状。受累牙常呈对称性。
“诊断”
釉质发育不全常发生在同一时期发育和萌出的牙上，有规律性和对称性。患牙表面有黄褐色的带状和窝状凹陷，缺陷处光滑、质地坚硬。
“处理”
釉质发育不全是牙在发育矿化期间所留下的缺陷，因此，在萌出后对这类患牙再补充维生素D和矿物质也是毫无意义的。要有效预防本病的发生，须依靠妇幼保健工作。
已经发生的釉质发育不全，根据不同情况做不同处理。轻度釉质发育不全，可不做处理；前牙牙面有缺陷影响美观者，可做复合树脂充填、复合树脂贴面或烤瓷冠修复；后牙缺损严重并发龋病或可能发生龋病者，可考虑充填。
二、氟牙症
学习目标
说出氟牙症的概念、诊断依据和治疗方法；简述氟牙症的发病原因和临床特点。
“引言”
氟牙症又称斑釉牙，是指在牙发育期间摄入过量氟所引起的一种特殊型牙釉质发育不全。饮水中氟含量过高，是人体氟摄入量高的主要来源。此症具有地区性，为慢性氟中毒早期最常见的症状。
★案例
患者，女，35岁。要求上前牙美观修复。自述全口牙萌出时均无光亮外表，而且同村居民也有类似表现。检查见全口牙面呈轻度白垩状，并有浅黄色斑条；唇面小块黄褐色斑。牙面均无实质性缺损。
问题：①应首先考虑的诊断是什么？请说出诊断依据；②上切牙首选什么治疗方法？
“临床表现”
氟牙症常发生在同一时期萌出的同名牙上，具有对称性。患牙釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。氟牙症釉质硬度降低，耐磨性差。氟牙症患者一般无自觉症状，发生在前牙者，则影响美观。
严重的慢性氟中毒患者，除牙齿变化外，常有氟骨症、关节病变等。
“诊断与鉴别诊断”
本症是一种地区流行病，患者多有高氟区生活史。氟牙症发生在多数牙，尤以上前牙最明显，具有对称性。患牙表面呈白垩色或黄褐色斑块或线条，质地坚硬，重者釉质可出现窝状凹陷，质软，染色加重。
本症主要应与釉质发育不全相鉴别。
“处理”
氟牙症最根本的预防方法是改良水源，可选择含氟适宜的水源，也可应用活性矶土或者活性炭以去除水源中过量的氟。
对已形成的氟牙症，轻症不需治疗；着色较深但没有实质性缺损的患牙，可采用脱色法脱色；有实质性缺损者，可用光固化复合树脂贴面、烤瓷贴面或烤瓷冠修复。
四、楔状缺损
学习目标
说出楔状缺损的概念和发病原因；简述楔状缺损的临床特点、诊断和治疗方法。
“引言”
楔状缺损是牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，因这种缺损常呈楔形而得名。其发生原因主要与不良刷牙方法、牙颈部的薄弱结构、酸的作用、牙体组织的疲劳等因素有关。
“临床表现”
楔状缺损好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。典型的楔状缺损由两个面相交而成，有的由3个面组成。缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，一般为浅黄或褐色。早期无自觉症状，缺损达牙本质时，可出现牙本质过敏症状。深达髓腔时，可引起牙髓病和根尖周病。缺损严重者，甚至会发生牙冠折断。
“诊断”
根据好发部位及牙体缺损典型特点不难作出诊断。
“处理”
消除病因，纠正不正确的刷牙习惯，并选用较软的牙刷和磨料较细的牙膏。组织缺损少，无症状者，不需做特别处理。有过敏症状者，可做脱敏治疗。缺损较大者可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填；洞深或有敏感症状者，充填前应先垫底。有牙髓感染或根尖周病时，可做牙髓治疗或根管治疗术。
第二节 牙髓炎
学习目标
说出牙髓病的概念和病因；阐述牙髓炎的类型及临床特点；能按照临床思维方法对急性牙髓炎及慢性牙髓炎的患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
“引言”
牙髓病是指发生于牙髓组织的疾病。牙髓病的病因较复杂，主要有以下几个方面。
1.感染 微生物感染是牙髓炎的主要原因，其致病微生物无明显的特异性，一般为混合感染，如链球菌、放线菌、乳酸杆菌、革兰阴性菌等。微生物及其毒素通过3条途径侵入牙髓，即牙体途径、牙周途径和血源性途径。
2.化学因素 导致牙髓病变的化学刺激主要来自窝洞的消毒药物、酸蚀剂的刺激、垫底材料和充填材料。所含的刺激物质能通过牙本质小管，刺激牙髓，引起牙髓病变。
3.物理因素 主要包括长时间的温度刺激、相邻或对领牙上使用两种不同的金属修复体所产生的电流刺激以及创伤等。
4.免疫因素 进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。
★案例
患者，男，40岁。2周前右侧后牙咬物不适，冷水引起疼痛。昨夜疼痛剧烈影响睡眠，并引起半侧头、面部疼痛，但分不清具体哪颗牙痛，服止痛片效果不佳。检查时见均有□面龋洞，探及穿髓孔，疼痛明显并有出血，叩诊无疼痛。
问题：①根据患者疼痛的特点最可能的诊断是什么？②为确定牙位需进行什么检査？③当日采取何种治疗措施？
“临床表现及类型”
牙髓病临床分类为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收，其中以不可复性牙髓炎最常见，又分为急性牙髓炎和慢性牙髓炎。
1.急性牙髓炎 急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。疼痛性质具有下列特点。
（1）自发性阵发性疼痛：在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖钕疼痛，疼痛可分作持续过程和缓解过程。在炎症早期，疼痛持续的时间较短，而缓解的时间较长；到炎症晚期，则疼痛持续的时间延长而缓解的时间缩短。牙髓出现化脓时，可有搏动性跳痛。
（2）夜间痛：由于体位关系，疼痛往往在夜间发作，或夜间睡眠时因疼痛加重而痛醒。
（3）温度刺激加剧疼痛：冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。如果牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现为所谓的“热痛冷缓解”。
（4）疼痛不能自行定位：疼痛发作时，呈放射性或牵涉性，常常是沿三叉神经第2支或第3支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部，所以患者大多不能明确指出患牙所在位置。
2.慢性牙髓炎 慢性牙髓炎是临床上最为常见的一种牙髓炎，一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现不明显的阵发性隐痛或钝痛。慢性牙髓炎的病程较长，患者可有长期的冷、热刺激痛病史。因此，炎症容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜，患牙常表现有咬合不适或轻度叩痛。患者一般能定位患牙。检查时可见深龋或其他近髓的牙体硬组织疾病，若已穿髓，能探及穿髓孔并有剧烈疼痛。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断 急性牙髓炎的诊断可根据以下几点：①典型的疼痛症状；②患牙可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因牙髓活力测验、探诊反应可帮助定位患牙。
慢性牙髓炎的诊断可根据以下几点：①患牙有长期冷、热刺激痛病史或自发痛史；②可查及牙体硬组织疾患，若已穿髓，能探及穿髓孔并有剧烈疼痛；③患牙对温度测验有异常表现。
2.鉴别诊断
（1）急性牙髓炎应注意与以下疾病进行鉴别。
①三叉神经痛：三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛。再者三叉神经痛较少在夜间发作，冷、热温度刺激也不引发疼痛。
②急性上颌窦炎：急性上颌窦炎一般由上呼吸道感染等原因引起，伴有头痛、鼻塞、脓涕等症状。虽然发病时有上领后牙痛症状，经问诊及详细检查不难鉴别。
（2）慢性牙髓炎应注意与以下疾病进行鉴别。
①深龋：慢性闭锁型牙髓炎和深龋在临床上不易鉴别，一般临床上用温度测验结果来进行判断。深龋患牙是当温度刺激时出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；而慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应持续时间较长。另外，慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深龋患牙无叩痛反应。
②干槽症：实质上是牙槽窝骨壁感染，发生在拔牙2～3d后，患牙出现剧烈的自发痛，拔牙窝邻牙也可有冷、热刺激敏感及叩痛。但干槽症患者近期有拔牙史，表现为自发性持续性疼痛，检査可见牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味等。
“处理”
牙髓炎的处理包括应急治疗与专科治疗。
1.应急治疗 常用治疗方法如下所述。
（1）药物止痛：可用挖器去除龋洞内软化牙本质与食物残屑，放入浸有丁香油酚或樟脑酚等止痛药物的小棉球，同时口服或注射止痛药，能暂时缓解疼痛。
（2）开髓引流：临床上常用牙钻将牙髓腔穿通，使牙髓腔内炎症渗出物引流而降低髓腔内压力，同时在龋洞内放置蘸有丁香油等止痛药物的小棉球以缓解疼痛。
（3）针灸止痛：常选合谷穴为主穴，根据不同牙位加刺其他穴位可取得一定的镇痛效果。
（4）局部麻醉止痛：使用局麻药物进行局部麻醉，可获得短时间止痛效果。
2.专科治疗 牙髓炎的专科治疗需特定的器械和专科医生进行。患牙经过应急处理，疼痛缓解以后可转专科治疗。专科治疗的目的在于保存患牙，根据患牙不同情况，可选用不同的治疗方法，如盖髓术、牙髓切断术、干髓术、牙髓塑化治疗、根管治疗等。
第三节 根尖周炎
学习目标
说出根尖周炎的概念；阐述根尖周炎的临床表现；简述根尖周炎的诊断及处理方法。
“引言”
根尖周炎是指发生于根尖周的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病，也是临床常见病之一。引起根尖周病的原因主要有以下3种。
1.感染 是引起根尖周炎的主要病因，其感染来自髓腔。牙髓炎或牙髓坏死时，细菌、炎症渗出物与坏死组织可以通过根尖孔，引起根尖周组织的感染。
2.创伤 各种暴力导致的碰伤、磕伤、咬合创伤或根管治疗时器械超出根尖孔等，均可引起根尖周膜炎症反应而致创伤性根尖周炎。
3.化学刺激 在治疗牙髓病和根尖周病时，若药物使用不当，如甲醛甲酚、塑化液、亚砷酸等药物渗出根尖孔外，均可引起化学性根尖周炎。
★案例
患者，男，35岁。近3d来左上后牙自发性持续性账痛，不敢咬合。检查见6远中有深龋洞，无探痛，叩痛（卅），牙龈红肿扪痛，左侧面颊相应处肿胀疼痛。
问题：①应考虑的是哪种牙病？②应如何处理？
“临床表现及类型”
（一）急性根尖周炎
多数为慢性根尖周炎急性发作，原发者较少见。
早期患牙有轻度疼痛，此时患牙咬紧，疼痛可以暂时缓解。随炎症加重，患者牙齿伸长，有浮出感，轻压患牙即疼痛，患者不敢咬合与咀嚼。根尖周炎时疼痛为自发性、持续性，且范围局限，患者能明确指出患牙。如果急性根尖周炎没有得到治疗，炎症继续发展，形成急性根尖脓肿，则患牙疼痛加剧，叩痛明显，伸长感加重，且有持续性跳痛，同时伴有全身不适、体温升高、局部淋巴结肿大及轻度压痛等。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，会向根尖周围扩散，侵蚀破坏周围骨组织。如脓液穿破骨板扩散至骨膜下则形成骨膜下脓肿，此时患牙的疼痛更加剧烈，浮起、松动更明显。脓液一旦穿破骨膜达到黏膜下，由于压力减弱，黏膜下组织疏松，使局部软组织肿胀，龈颊沟变浅，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻，全身症状缓解。
（二）慢性根尖周炎
慢性根尖周炎患者一般无明显的自觉症状，部分患者在咀嚼时患牙有不适感。检査可见龋坏，牙髓坏死，有瘘型患者可查及瘘管开口，叩诊疼痛或不适，X线检查显示患牙根尖区有低密度影像。
“诊断与鉴别诊断”
（一）急性根尖周炎
1.诊断 可根据以下几点：①患牙所表现出来的典型的临床症状。②患牙可见龋坏、充填体等牙体硬组织疾患。③牙冠变色，牙髓活力测验无反应。④叩痛（+）～（+++）。⑤患牙可有Ⅰ～Ⅲ度松动。⑥X线检查根尖周组织影像无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作者，根尖周牙槽骨显现透射影像。⑦可扪及根尖部牙龈有不适或疼痛感。骨膜下脓肿、黏膜下脓肿阶段根尖相应区黏膜和面部软组织肿胀，可触及波动感。⑧化脓性根尖周炎时可有全身不适，体温升高，白细胞增多，患牙所属区域的淋巴结可出现肿大及压痛。
2.鉴别诊断 急性根尖周脓肿注意与急性牙周脓肿相鉴别。
牙周脓肿多发生在牙周病晚期，牙周袋壁或深部牙周组织中的脓液不能从袋口引流，致使袋壁软组织内形成局限性脓肿。临床表现为患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状，唇颊侧或舌腭侧牙龈出现椭圆形或半球形的脓肿突起，牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。
（二）慢性根尖周炎
1.诊断 ①可见患牙龋坏、充填体等；②牙髓活力测验无反应；③患牙X线片上根尖区骨质有破坏影像。
2.鉴别诊断 注意与慢性牙髓炎相鉴别。
“处理”
对急性根尖周炎，首先应采取应急处理，以控制感染，解除疼痛。对慢性根尖周炎要根据不同的病情采取不同的根治方法，其目的是要消除根尖周组织病灶，无害地保存患牙。
（一）应急治疗
1.开髓引流 急性根尖周炎的患牙往往牙髓已坏死，可直接开通髓腔引流，用根管治疗器械穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。
2.切开排脓急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期则应在局部麻醉下切开排脓。脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，1～2d更换1次，直至无脓时抽出。
3.调□磨改 由外伤引起的急性根尖周炎，应调□磨改使患牙降低咬合，得以休息。通过磨改，牙髓及根尖周症状有可能消除。必要时局部封闭或理疗。
（二）根治性治疗
慢性根尖周炎或急性根尖周炎缓解后进行根治性治疗，治疗方法有牙髓塑化术和根管治疗，需口腔专科医师和特殊器械。除此之外，根据情况，可选用根尖切除、根尖刮治等，根尖囊肿过大者，可施囊肿摘除术。周围骨质破坏范围较大，牙齿松动无保留价值的则应拔除。
第四节 牙周组织疾病
学习目标
说出牙周组织病的概念；阐述牙龈病的临床表现及诊断；简述牙周炎的治疗原则。
牙周组织病是指发生在牙齿支持组织的一种慢性破坏性疾病，是口腔的常见病与多发病。牙周组织疾病主要包括牙龈病和牙周炎两大类。
一、牙龈病
“引言”
牙龈病是指局限发生于牙龈组织且以炎症为主的一组疾病，不侵犯深部牙周组织。其中牙龈炎占绝大部分，除炎症外，还可表现为增生、坏死、瘤样病变等。
牙龈病的病因主要是口腔不洁、菌斑与牙石、食物嵌塞、不良修复体、正畸装置等局部因素刺激，某些全身因素如内分泌紊乱、维生素C缺乏、营养障碍与系统性疾病也可引起或加重牙龈炎，口呼吸常是前牙增生性牙龈炎的重要因素。
★案例
患者，男，36岁。因下前牙刷牙出血10d就诊。检查：下切牙颈部有牙石沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大光亮。龈沟深约3mm，轻探出血，无附着丧失。
问题：①请问该患者最可能的诊断是什么？②请说出诊断依据；③如何治疗？
“临床表现及类型”
1.慢性龈炎慢性龈炎又称边缘性龈炎、单纯性龈炎，病变主要位于游离龈和龈乳头，是牙龈病中最常见者。病变仅局限于牙龈乳头者称龈乳头炎。
慢性龈炎一般无明显自觉症状，偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，常因刷牙或咬硬物时出血，或者在咬过之食物上有血渍而就诊，但无自发性出血，亦无痛感。检査患处可发现有软垢和牙石沉积，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，龈缘变厚、变钝，与牙面分离，龈乳头变得圆钝、肥大。附着龈水肿时，表面光滑发亮，质地变得松软脆弱、缺乏弹性，点彩也可消失。龈沟轻探易出血，龈沟因炎性肿胀可深达3mm以上，但既无附着丧失，也无牙槽骨吸收。
2.青春期龈炎 指发生于青春期少年的慢性非特异性牙龈炎，与内分泌有关，男女均可患病，但女性稍多。患者一般无明显自觉症状，或有刷牙、咬硬物时出血以及口臭等。本病好发于前牙唇侧的龈乳头和龈缘，舌侧较少发生。唇侧龈缘及龈乳头明显肿胀，乳头常呈球状突起。龈色暗红或鲜红，光亮，质地软，龈沟可加深形成龈袋，探诊易出血。
3.妊娠期龈炎 指在妇女妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈炎症加重，牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。-
4.增生性龈炎 多见于青少年，好发于前牙唇侧牙龈。早期表现为牙龈肿胀、增生肥大，可盖过部分牙面，使龈沟深度超过3mm，形成龈袋。颜色深红或暗红色，松软光亮，探之易出血。病程较长的患者，牙龈的炎症程度减轻，颜色变浅或接近正常，探诊出血减轻。龈乳头和龈缘呈坚韧的实质性肥大，质地较硬而有弹性。
5.药物性牙龈肥大 又称药物性牙龈增生，由于长期服用某种药物如苯妥英钠、硝苯地平引起牙龈完全或部分肥大，质地坚韧，呈淡粉红色。
“诊断与鉴别诊断”
1.诊断牙銀炎主要依据发病年龄、部位、典型的临床表现不难作出诊断。育龄妇女应注意询问月经情况，必要时做血常规化验，以排除血液病。
2.鉴别诊断慢性龈缘炎应与以下疾病鉴别。
（1）早期牙周炎：鉴别要点为牙周炎有牙周附着丧失和牙槽骨吸收。
（2）血液病：对于以牙龈出血为主诉且同时也有牙龈炎症表现者，应与某些全身性疾病所引起的牙龈出血鉴别，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。
（3）艾滋病相关龈炎：可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。
“处理”
1.去除病因。通过洁治术彻底清除牙菌斑和牙石，其他如有食物嵌塞、不良修复体等刺激因素也应彻底纠正。
2.药物治疗。若炎症较重可配合局部药物治疗，常用1%～3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，龈沟涂布碘制剂，必要时可用抗菌消炎漱口剂含漱，如氯己定等。注意：如为急性龈炎，先治疗急性炎症，消除病因后再按上述方法治疗。
3.牙龈增生明显者可选择适当时机行牙龈切除术。
4.全身疾病引起者，应治疗全身疾病。
5.对于接受正畸治疗的青少年，事先应治愈原有的龈缘炎，矫治器的设计和制作应有利于牙菌斑的控制。
6.维护疗效。应教会患者正确的刷牙方法，合理使用牙签、牙线等。保持口腔卫生，并定期进行复查和洁治，避免复发。
二、牙周炎
“引言”
牙周炎是牙齿周围的支持组织所发生的慢性破坏性疾病。牙周炎的病因主要包括局部因素和全身因素。
1.局部因素 目前认为，牙菌斑及其产物是最重要的局部因素，其他局部因素如牙石、食物嵌塞、咬合创伤、不良修复体等可促进菌斑的堆积。当细菌数量及毒性增强，或机体防御能力削弱时，可使牙龈的炎症加重并扩延，导致胶原破坏、结合上皮向根方增殖，牙周袋形成和牙槽骨吸收而出现牙周炎。与牙周炎关系最密切的细菌是牙龈卟啉单胞菌、牙龈类杆菌、梭形杆菌及螺旋体。
2.全身因素 一些全身因素可以降低机体的防御体系，促进牙周炎的发生和发展。动物实验表明，营养缺乏和代谢障碍，可使原有的牙龈炎和牙周炎加重，如维生素C缺乏时，出现牙槽骨疏松，牙周纤维崩解，牙龈出血，牙齿松动等。蛋白质、维生素D、钙、磷缺乏，可引起牙槽骨疏松、骨质钙化不良，牙周组织变性等。内分泌紊乱可以影响牙周组织的正常代谢和功能，从而造成牙周组织的损害。免疫功能障碍与系统性疾病都可使机体抗感染能力降低，易引起细菌感染。
★案例
患者，女，49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。检查：下颌中切牙、侧切牙排列不齐，有牙石堆积，牙龈红胂、轻探出血，牙周袋深4～5mm，内有脓液，探之根面粗粒有牙石，松动Ⅰ度。X线片示下领中切牙、侧切牙牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
问题：①请作出诊断并说出诊断依据；②请拟定治疗计划。
“临床表现”
慢性牙周炎也称单纯性牙周炎或成年人牙周炎，为临床最常见的一种牙周炎。一般进展慢，病程长。此病多见于成年人，但也可见儿童和青少年。
1.侵犯范围 本病多侵犯全口多数牙，也可见于一组牙或个别牙。
2.口腔卫生状况 患者通常有中等到大量的牙石、牙菌斑，尤其在后牙的邻面、舌侧面。
3.牙龈肿胀出血 牙周炎在牙龈形态、颜色上的改变较牙龈炎更广泛、更严重。牙龈组织水肿光亮，色暗红，刷牙、咀嚼甚至吮吸时均可出血。
4.牙周袋形成由于炎症刺激，结合上皮向根方增殖迁移，并与牙面分离，使龈沟加深形成牙周袋。
5.牙周溢脓 牙周袋内组织由于细菌感染成化脓性炎症而经常溢脓、口臭。如袋内分泌物引流不畅，则形成牙周脓肿。
6.牙齿松动 随着牙周组织的破坏，牙周组织对牙根的支持力量大为减弱，牙齿出现松动、移位甚至脱落。
7.牙龈退缩 由于牙石的刺激与牙周袋的形成，致使牙龈退缩，牙根暴露。
8.X线片检查 可见牙槽骨有不同程度的吸收，硬骨板常不完整或消失，牙周膜间隙增宽。
“诊断”
根据牙石、牙菌斑附着情况，牙龈炎症、牙周袋形成、牙齿松动、X线检查见牙槽骨有不同程度的吸收等可确诊。
“处理”
1.局部治疗
（1）去除局部刺激因素：通常采用龈上洁治、龈下刮治等清除牙菌斑、软垢、牙石。调整咬合，消除咬合创伤与食物嵌塞。
（2）清理病变牙周组织：洁治根面附着物的同时，根据情况行袋内刮治术以清除炎性肉芽组织。也可根据情况行翻辨刮治或做龈切术。
（3）局部药物治疗：可配合局部含漱，如0.12%～0.2%氯己定溶液、1%～3%过氧化氢溶液等；凃布药物，如碘伏、碘甘油、碘酚等；牙周局部缓释药如多西环素凝胶、米诺环素、甲硝唑等进行治疗。
（4）固定松动牙。
（5）拔牙：牙槽骨吸收达根长2/3以上，松动明显的牙齿可考虑拔除。
2.全身治疗主要通过全身治疗增强机体的抵抗力，增加营养，改善代谢障碍，同时采取口服有效的抗生素控制牙周炎的急性发作。常用的抗菌药物如甲硝唑、四环素族药物、阿莫西林、螺旋霉素、红霉素、罗红霉素等。
3.中药治疗用于治疗牙周病的中药主要有补肾、滋阴、凉血等成分所组成，如补肾固齿丸、固齿膏等。
4.维护期的牙周支持疗法定期复查、治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键步骤之一。复查的间隔期可根据病情和患者控制牙菌斑的程度来决定。复査内容包括：牙周袋深度、牙龈炎症、牙槽骨情况、修复体情况等，并根据复查结果进行相应的治疗。
（杜凤芝）