第一节 口腔颌面部损伤的特点
学习目标
说出口腔颌面部损伤的临床特点。
“引言”
口腔颌面部损伤是口腔颌面外科的常见病和多发病。口腔颌面部处于人体暴露部位，容易受到外来致伤因素的作用引起损伤。在受伤因素中，交通事故居首位，平时多因工伤和生活中的意外所致，战时以火器伤为主。
由于在口腔颌面部损伤时，常合并身体其他部位的损伤或危及生命的并发症，应提高警惕，对病人做全面的检查，综合判断伤情的缓急，以决定救治的先后顺序。
“口腔颌面部损伤的特点”
1.口腔颌面部血供丰富，伤后出血多、易形成血肿；有时组织水肿迅速而严重，发生在口底、舌根、领下区的水肿、血肿，可以压迫呼吸道，影响呼吸道通畅，甚至发生窒息。另一方面也因血供丰富，组织再生修复能力及抗感染能力强，是伤口愈合的有利因素。因此，在伤后48h到伤后3～5d，伤口没有明显的化脓性感染时，在彻底清创后，仍可行初期缝合。
2.口腔颌面部创伤常伴有牙损伤。牙在受到高速弹丸、弹片打击时会发生折断或脱位，牙碎片向周围组织内飞溅，可形成“继发弹片伤”。牙错位和咬合关系错乱是颌骨骨折的诊断依据之一，骨折段上存留的牙常被用来进行骨折复位和固定，恢复牙的正常咬合关系是颌骨骨折复位的金标准。
3.腔窦多易发生感染，如口腔、鼻腔、上颌窦等，腔窦内存在着多种病原菌。受伤后伤口常与这些腔窦相通，容易引起感染。
4.毗邻重要器官易损伤。口腔颌面部与颅脑相通，损伤时可并发颅脑损伤。口腔颌面部损伤常伴有涎腺、面神经、三叉神经损伤，导致涎瘘、面瘫、三叉神经分布区麻木等。
5.口腔是消化道和呼吸道的起始端，损伤后常妨碍伤员进食，应注意保持口腔卫生预防感染发生。损伤后容易发生机械性阻塞而导致窒息，因此在抢救伤员时，首先要注意保持呼吸道通畅。
6.容易导致面部畸形和功能障碍。口腔颌面部组织器官集中，在鼻、唇、眶、颊等部位开放性损伤时，如处理不当常可发生不同程度的组织器官移位、变形，给患者造成严重的心理创伤。因此，防止伤后畸形、保证面部外形和功能的修复十分重要。
第二节 口腔颌面部损伤的急救
学习目标
说出口腔颌面部损伤的急救措施、要领和方法。
一、室息
“引言”
窒息是口腔颌面部严重损伤后的一种十分凶险的并发症，可危及病人生命。窒息通常分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。
1.阻塞性窒息 以下因素均可造成阻塞性窒息：①异物阻塞（如血凝块、游离组织块、呕吐物、碎骨片、脱落牙②组织移位（下颌骨骨折后舌后坠、上颌骨块后下方移位）；③肿胀压迫（口底、舌根、咽腔周围组织水肿或血肿）；④活瓣样阻塞（受伤的黏膜覆盖咽部引起吸气障碍）。
2.吸入性窒息 意识障碍或昏迷患者，直接将口内血液、分泌物或其他异物误吸入呼吸道而引起。
“临床表现”
前驱症状是患者烦躁不安、出汗、声音嘶哑或不能说话、反射性呕吐、鼻翼扇动、吸气性呼吸困难；严重时出现发绀、吸气时锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙深陷的三凹体征，呼吸急促而表浅；继之出现脉弱而快、血压下降、瞳孔散大。如不及时抢救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。
“处理”
窒息的早期识别和及时正确处理是急救的关键。患者一旦出现窒息症状，应立即将患者头部放低，采用侧卧位或俯卧位，判明窒息种类与原因，迅速投入急救。
1.阻塞性窒息的急救 如因异物阻塞，立即取出异物；如舌后坠应迅速将舌牵出解除窒息并在舌尖后2cm的舌体中线用粗丝线贯穿缝合固定于口腔外，持续牵拉舌体；如因上颌骨骨折块下垂移位，应在清理口腔内异物后就地取材，用筷子、木棒等横于前磨牙处使上颌骨上提，并将两端悬吊固定在头部绷带上。因水肿压迫呼吸道的病人，可经口或鼻插入通气导管，以解除窒息。
2.吸入性窒息的急救 应立即进行环甲膜切开术或气管切开术，迅速吸出气管内异物，恢复呼吸道通畅，并防止肺部并发症。
二、出血
“引言”
颌面部创伤常伴有伤口出血，有效地止血能减少出血，保存有效血容量，防止休克发生。根据损伤部位不同，分为皮下出血、内出血、外出血3类。外出血根据出血性质分为动脉出血、静脉出血、毛细血管出血。根据血管损伤的程度分为小血管损伤出血、中等血管损伤出血和大血管断裂出血。
“临床表现”
当失血量较多时，伤员表现为面色苍白、口渴、出冷汗、手足湿冷、软弱无力、呼吸急促、心慌气短。检查时，脉搏快而弱，血压下降，表情淡漠甚至神志不清。
“处理”
应根据现场条件立即采取相应的止血措施。常用方法如下：
1.指压止血 在紧急情况下，用手指将出血部位近心端的动脉压迫在骨面上，压迫10～15min，达到暂时止血的目的。
2.包扎止血 对深部有坚硬骨骼的软组织出血，采用绷带加压包扎能有效止血，一般用于较小的动脉出血。包扎时，应注意防止骨折移位或压迫呼吸道。
3.结扎止血 对开放性伤口是最常用而可靠的止血方法，可直接钳夹结扎伤口内活动出血的血管。颌面部严重出血，如局部不能妥善止血时，需结扎患侧颈外动脉。
4.填塞止血 对穿通性伤口或有组织缺损者，可用纱布填塞，再用绷带加压包扎。填塞时注意保持呼吸道通畅。
5.药物止血 适用于毛细血管渗血和小静脉出血。局部可用止血粉、止血纱布、明胶海绵等敷于创面压迫止血。止血敏、6-氨基己酸、止血环酸等全身使用的止血药可作为辅助用药。
在抢救过程中，除窒息、出血外，还必须注意有无颅脑损伤以及因创伤疼痛、失血所引起的休克。
三、包扎
正确完好的包扎是颌面部损伤急救的重要措施之一，有压迫止血、保护创面、减少污染、止痛等作用。还可起到暂时固定，防止骨折片移位的作用。常用包扎方法有三角巾风帽式包扎法、绷带十字交叉包扎法和四头带包扎法等。
第三节 口腔颌面部软组织损伤
学习目标
说出软组织损伤的分类及各类软组织损伤的概念；阐述各类软组织损伤的临床表现；简述各类软组织损伤的治疗原则及清创缝合术的程序和要点；
能够对口腔颌面部软组织损伤的患者进行正确诊断和正确处理。
“引言”
口腔颌面部软组织损伤可单独发生，也可与领面骨骨折同时发生。通常根据体表组织有无开放性创口分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。根据致伤因素，闭合性损伤主要包括擦伤及挫伤；开放性损伤主要包括裂伤、撕脱伤、动物咬伤、颌面部异物、腮腺损伤、面神经损伤等。
★案例
患者，男，28岁。右侧面颊部被玻璃割伤2h。检查：右侧面颊部见软组织伤口裂开，自口角外侧经右颊、右腮腺嚼肌区跨右耳郭止于乳突。创缘整齐，伤口呈斜向内下方裂开，伴有搏动性出血，深达下颌骨升支表面。面部其他部位有不同裂伤，创缘整齐，部分伤口内可见有玻璃异物。闭睑无力，鼓腮试验漏气。
问题：①根据上述描述可作出哪些诊断？诊断的依据是什么？②需要做哪些处理？
③伤□的处理应注意什么？
“临床表现”
1.闭合性损伤
（1）擦伤：是皮肤因与粗糙表面摩擦导致皮肤表层的破损。多发生于额、颧、颏、鼻等面部的突出部位。擦伤表现为创面表面渗血并常有泥沙等异物嵌入，呈表皮片状破损或深浅不一的条线状划痕。因皮肤感觉神经末梢暴露，常伴有烧灼样疼痛。
（2）挫伤：为皮下及深部组织受钝器撞击或摔跌致组织遭受瞬间的冲击、挤压，造成皮下组织水肿、血肿和肌纤维断裂的一种损伤。无开放性伤口。伤情差异大，轻者可仅为皮下组织受损，严重者可并发骨折及较大神经、血管断裂。临床表现为疼痛、肿胀、皮下或黏膜下淤血、血肿、皮下气肿及受损组织器官的功能障碍。
2.开放性损伤
（1）裂伤：根据致伤原因和机制分为切割伤、刺伤、砍伤、咬伤、撕裂伤和挫裂伤等。特点是有皮肤或黏膜伤口并与深层组织相通。伤情及处理的难易程度差异很大。
切割伤为刀、玻璃等锐器切划所致，特点是伤口整齐，污染较轻。
刺伤系由锐器刺入身体所致，特点是伤口小、伤道深，不易清洁，可穿透颌面部薄层骨壁或造成异物残留和长期不愈的感染。
砍伤是较大机械力的利器如刀、斧等所致的损伤。特点是创口多，边缘整齐，深浅不等，常伴有挫伤及开放性粉碎骨折等。
撕裂伤是较大的机械力造成对软组织撕扯而致软组织裂开。特点是边缘不整齐、出血多，常伴有肌肉、血管、神经和骨骼暴露，容易继发感染。
挫裂伤是由较大力量的钝器撞击和摔跌成软组织裂开。多为交通事故、工业外伤所致，伤情严重、创面大、伤口不整齐、常有大块组织缺损及合并颌骨损伤。
（2）撕脱伤：撕脱伤是软组织撕裂并脱离肌体的一种较严重的软组织损伤，常造成皮肤等组织缺损。缺损的创面多不规则、出血多、骨面裸露、剧烈疼痛。
（3）动物咬伤：动物咬伤常表现为多处不规则的撕裂、刺伤、抓痕，易继发感染。
K处理】
软组织的损伤的治疗，应根据不同类型进行及时正确的处理或行清创缝合术。
1.各类软组织损伤的处理
（1）擦伤：处理原则为清洗消毒创面，去除异物，防止感染。方法为用碘伏溶液清洗后以生理盐水冲洗，创面覆盖无菌凡士林油纱。
（2）挫伤：处理原则是止血、镇痛、防止感染和恢复功能。轻度挫伤无需特别处理，早期采用局部冷敷，以减少组织肿胀和血肿形成。较小的血肿形成后一般可自行吸收或消散。血肿过大或已经液化，可行穿刺引流并加压包扎。
（3）裂伤：可以根据伤口形状做相应的清创缝合处理。简单裂伤可在清创后直接缝合。复杂裂伤缝合前需修剪创缘。缝合时注意减小创缘的张力，加压包扎、以消除死腔、防止血肿或积液。
（4）撕脱伤：对小的组织缺损可以通过皮下潜行分离关闭伤口。如果创面较大，则可采用局部皮瓣或游离植皮方法。任何情况都不应任由继发的肉芽组织愈合，以免形成过多瘢痕。如果撕脱的大块头皮瓣上带有知名血管，可以用显微外科技术吻合血管，直接做头皮同植。
（5）动物咬伤：应重视发生狂犬病的可能性。预防措施是用弱碱性液即刻彻底冲洗伤口。被可疑狂犬病动物咬伤或狂犬病高发地区的患者，建议采取暴露后预防措施，包括立即给予注射人狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。
（6）X线检查：如果伤口周围肿胀明显或怀疑有骨折和异物残留，应做X线检查。
（7）预防感染：可以选用抗生素类药物。特别应警惕破伤风的可能性，常规注射破伤风抗毒素。
2.软组织损伤的清创缝合术口腔颌面部开放性损伤在患者机体状态允许的情况下，应尽早施行清创缝合术。清创缝合术包括3个步骤，即冲洗伤口、清理伤口、关闭伤口。
（1）冲洗伤口：目的是清除进入伤口内的细菌和异物，防止感染，促进伤口愈合。一般认为，细菌进入伤口6～12h以内，多停留在损伤组织的表面，尚未大量繁殖，通过冲洗，容易清除。先剪除伤口附近的毛发，用无菌纱布轻轻塞住伤口，再用碘伏溶液清洗皮肤。防止伤口的感染主要靠高压冲洗的机械作用，在局部麻醉下用带18号针头的20ml注射器用力推注大量生理盐水冲洗伤口。污染严重的伤口可以用清洁剂清洗，然后用大量生理盐水彻底冲洗。
（2）清理伤口：冲洗后的伤口内仍可能残留异物，必须仔细检査，彻底清除。定位准确的深部金属异物可同时取出。面部伤口的扩创应遵循“保守原则”，组织切除只限于坏死和沾染尘土的部分。由于面部血供丰富，即使是蒂部窄小的撕裂组织也应予以最大限度地保留。不规则或斜面的皮肤创缘需修剪整齐，以减少愈合瘢痕。清理伤口过程中，应注意完善止血，而后再次冲洗伤口，准备缝合。
（3）关闭伤口：关闭伤口的原则包括：保证组织床清洁；彻底止血；消除死腔；沿皮肤张力线和自然皱褶扩大伤口；将移位的组织准确对位、分层缝合；皮肤创缘无张力对合；细线缝合、创缘外翻。
对污染严重或已有初期感染的伤口，关闭伤口时，不要缝合过紧，并放置引流。组织严重肿胀或张力较大的伤口，可以先采用细钢丝铅丸、纽扣或碘仿纱块衬垫等褥式减张法拉拢缝合。待肿胀消退、张力减小时再进行细致缝合。此类损伤愈合后往往形成较明显的瘢痕，需Ⅱ期手术整复。直接拉拢缝合有困难的或较小的皮肤缺损创面可以做附加切口，形成局部皮瓣，以便关闭伤口。
第四节 口腔颌面部硬组织损伤
学习目标
说出牙损伤及上、下颌骨损伤的类型；阐述各类型硬组织损伤的特点；简述口腔领面部硬组织损伤的诊断及治疗方法。能够在临床工作中对牙损伤及颌骨损伤作出正确诊断和鉴别诊断，并做出正确处理。
一、牙及牙槽骨损伤
“引言”
牙及牙槽骨损伤通常由于碰撞、跌倒和其他的意外损伤所致。在颌面部损伤中较为常见，尤其是上下颌前牙位于牙弓前部，损伤机会更多。牙损伤分为牙挫伤、牙折断、牙脱位3种。通常合并有牙槽骨的损伤。
★案例
患者，男，16岁。打球时跌倒致上颌切牙受伤1h。检查：上唇及颏部皮肤擦伤。1牙冠折断1/2，牙髓外露，侧向叩击痛大于垂直叩击痛，I度松动。牙龈形态正常，未见撕裂伤口。X线片见牙冠1/2缺如，牙周膜宽度与同名牙比较略有增宽，牙根形态良好。
问题：①根据上述描述你的初步印象是什么？依据是什么？②患牙应如何处理？
“临床表现”
牙挫伤为直接暴力所致，主要特点是牙周膜或牙髓损伤而产生充血、水肿。表现为牙齿疼痛、松动、伸长感、叩击痛，对咬合压力和冷热刺激敏感等创伤性牙周炎甚至牙髓炎的症状。严重者可引起根尖孔处血管破裂致牙髓坏死，使牙齿逐渐变成灰褐色。
牙折断可分为冠折、根折和冠根联合折。冠折较常见，好发于上颌中切牙。未穿髓者一般无自觉症状，折断面粗糙。釉质牙本质折断时，因牙本质暴露而有不同程度感觉过敏，穿髓者有剧烈疼痛，折断面可见露髓孔，探痛明显。根折者可表现为牙松动、牙冠伸长、咬合痛、叩痛。根折症状的轻重与根折的部位有关，越近冠部的根折，症状越明显。而根折后牙髓是否发生坏死，与受伤的严重程度和断端是否错位有关。
牙脱位是指牙受外力作用而偏离或脱离牙槽窝。牙脱位可分为完全脱位和不完全脱位两种。而不完全性脱位又分为挫人性脱位、突出性脱位和侧向脱位3种情况。突出性脱位时，患牙松动伸长、疼痛明显，X线牙片显示根尖区牙周膜间隙明显增宽，有时有半圆形透影区，但骨硬板完整；挫入性脱位，患牙牙冠较同名牙冠缩短，常伴有牙槽骨壁折断，X线牙片上患牙牙周膜间隙和骨硬板影像消失。侧向脱位的患牙可向偏离轴线方向移位，常伴有牙龈撕裂和牙槽窝侧壁骨折，X线牙片可见受压侧牙周膜间隙消失，另一侧牙周膜间隙增宽。
牙槽骨骨折可见牙槽骨与几个牙齿整体活动，常合并发生牙折或脱位，以及软组织撕裂。
骨折段上的几个牙一起移位，可致咬合关系错乱。
“诊断”
牙及牙槽骨损伤的诊断主要依靠受伤史及临床检查，大多可作出正确诊断。拍摄X线牙片可了解牙根和牙周组织受损情况。必要时可加用颂骨全景X线片检查。
“处理”
轻度牙挫伤可不处理，重者应避免用患牙咀嚼食物、防止早接触。可做结扎固定，牙髓受损时应做牙髓治疗。
牙折断时应尽量保存断牙。单纯釉质折断只需磨光折断面或行复合树脂修复缺损。釉质牙本质折断，行脱敏治疗。症状重者用盖髓剂保护牙髓，6～8周后再行复合树脂修复。冠折露髓者直接行根管治疗，冠修复。根折治疗以早期复位固定、消除耠创伤为原则。根折在根尖1/3处只需夹板固定；根中1/3也采用夹板固定，当发现有牙髓坏死，则行根管治疗；冠1/3折断一般应拔除，如残留牙根有足够长度，可行根管治疗后，再行冠修复。纵行根折预后不佳，往往予以拔除。
牙脱位的治疗以尽量保存牙为原则。对不完全脱位的牙齿，在局麻下复位后，做钢丝结扎固定。固定时间为4～6周。并定期观察，如发生牙髓坏死则需做根管治疗。对于年轻恒牙，轻度挫入且牙根未发育完成的牙，随着牙根的继续发育可“再萌出”，只需临床观察而不做其他处理；中度挫人的牙要稍做复位处理，并观察其“再萌出”情况；重度挫入的牙应将其拉出复位并固定，观察牙髓变化和牙根发育情况并及时处理。完全牙脱位者应尽早施行牙再植术。
牙槽骨骨折的治疗原则是早期复位和固定。于局部麻醉下手法复位骨折块，同时复位移位和脱位的牙，立即行牙弓夹板固定。固定时间一般需4～6周。
二、颌骨骨折
“引言”
颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨解剖结构和生理的特点，其临床表现和诊治方法与身体其他部位骨折又大不相同，最大的不同是由于上、下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能。
颌骨骨折的发生率约占颂面损伤的35%。平时损伤的原因多由于交通事故、工伤事故、跌打损伤及运动损伤所致，少部分可由于医源性损伤；其中交通事故引起的颌骨骨折比例逐年增高，成为颌骨骨折的主要原因。而战时多由于弹片或破片伤所致。从骨折的类型看，平时伤多为线形骨折，战时多为粉碎性骨折。
★案例
患者，男，40岁。骑自行车时摔倒，颏部着地而受伤6h入院。检查：颏部软组织见开放性伤口，深达骨面，其内可见骨折断端。右侧耳屏前区肿胀，关节区压痛，髁状突运动消失，口内检查前牙呈开□，于下颌切牙间可见有牙龈撕裂，领骨上下方向有异常活动，压痛明显。X线片检查：颏部见骨折线位于切牙间向下偏向颏部右侧；右侧髁状突颈部见骨折线，髁状突向前下方成角移位，断端有重叠影像。
问题：①根据上述描述可作出哪些诊断？有何依据？②根据诊断需要做哪些处理？处理的原则是什么？
“临床表现”
（一）上颌骨骨折
上颁骨骨质疏松、血供丰富、愈合能力强，如不及时处理，易发生错位愈合。上颌骨邻接骨缝多且多窦腔，因而形成某些薄弱环节。Le Fort依骨折好发部位将上颌骨骨折分为3型。
Le Fort Ⅰ型骨折（低位骨折）：骨折线从梨状孔沿两侧牙槽骨底部向两侧水平延伸至上领翼突缝。
Le Fort Ⅱ型骨折（中位骨折）：骨折线横过鼻梁向两侧越过眶内侧壁、眶底，经颧颌缝抵翼突。
Le Fort Ⅲ型骨折（高位骨折）：骨折线横过鼻梁、眶部及颧额缝向后达翼突。
上述3型仅属典型的概括性表现，但由于暴力的种类及方向不同，临床实际发生的情况还多有变化，而通常的表现有：
1.骨折块移位 上颌骨无强大咀嚼肌附着，骨折块多随外力的方向或因重力下垂而发生移位，一般向后下方移位。高位骨折可发生颅面分离，整个面形变长及面中部凹陷。
2.咬合关系错乱 骨折块移位必然导致咬合错乱。后牙早接触，前牙开□。
3.眼部及眶周变化 骨折累及眶骨时，可导致眼球移位并发生复视。眼睑和眶周水肿、皮下出血、呈青紫眼圈。球结膜下亦可有出血、瘀斑。
4.颅脑损伤 严重的上颌骨骨折可伴发颅底骨折，骨折线通过蝶窦、筛窦时，常出现脑脊液鼻漏；如合并颅中窝骨折时，可发生脑脊液耳漏。高位骨折，可合并颅脑损伤。
（二）下颌骨骨折
1.骨折段移位 影响下颌骨骨折后骨折段移位的因素有：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等，其中各咀嚼肌的牵拉起了重要作用。
（1）正中联合部骨折：单发的正中联合部骨折，由于骨折线两侧肌群牵拉力相等，常无明显移位；有时仅可见骨折线两侧的牙高低不一致。如为正中联合部两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向后下方退缩。如发生粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌牙弓变窄。后两种骨折均可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险。
（2）颜孔区骨折：又称下颌骨体部骨折。一侧颏孔区骨折时，前骨折段因降颌肌群的牵拉作用而向下方移位，并稍偏向外侧。后骨折段则因升颌肌群的牵拉，向上前方移位，且稍偏向内侧，两骨折段可以有错位。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，可致颏后缩及舌后坠。下颌骨体部骨折可根据骨折线与肌肉牵拉方向垂直或平行的关系分为有利型和不利型骨折。
（3）下颌角骨折：骨折线正位于下领角，且骨折线两侧都有咬肌与翼内肌附丽时，骨折段可不发生移位。如骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位，后骨折段则因升颌肌群的牵拉而向上前移位。
（4）髁突骨折：髁突骨折多发生在翼外肌附着下方的髁突颈部。折断的髁突由于受翼外肌的牵拉而向前、内移位，但仍可留在关节囊内。如打击力过大，髁突可撕破关节囊从关节窝内脱出，向内、向前、向后或向外移位，其移位的方向和程度与外力撞击的方向及大小有关。个别情况下，髁突可被击入颅中窝。
单侧骨折时，患侧下颌向外侧及后方移位，不能做侧耠运动。由于下颌支变短以及升颌肌群的牵拉，致使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开□。双侧髁突颈部骨折者，下颌不能做前伸运动，由于升颌肌群的牵拉，下领支向后上移位，导致后牙早接触，前牙开耠更明显，侧颌运动受限。
2.咬合错乱 咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。
3.骨折段异常动度 正常情况下，下颌骨运动时是整体运动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。
4.下唇麻木 下颌骨骨折时，常会损伤下牙槽神经，出现下唇麻木。
5.张口受限 由于疼痛和升颌肌群痉挛，多数下颌骨骨折伤员存在张口受限症状。
6.牙龈撕裂骨折处常可见牙龈撕裂、变色及水肿。
“诊断”
颌骨骨折在首诊时，应了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位，详细的病史将有助于明确骨折的部位和类型。通过手法检查伤区局部后，诊断一般不难作出。对于间接暴力引起的骨折应引起重视，如临床经常发生的下颌骨一侧颏孔区骨折合并对侧髁状突颈部骨折，后者容易漏诊。
颌骨骨折一般通过X线片或颌骨曲面体层X线片即可了解骨折的部位、数目、方向、类型、骨折移位和牙与骨折线的关系等情况。当上、下颌骨甚至颅骨发生复杂的全面部骨折时，CT是最常用的辅助诊断工具，尤其是三维CT重建，对骨折的细节可清晰显示。
“处理”
1.治疗原则
（1）骨折治疗原则：为避免骨折错位愈合，应尽早进行骨折的精确复位。即骨折的解剖复位；功能稳定性固定；无创外科；早期功能性运动。同时注意防治感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等，为骨创愈合创造条件。
（2）骨折线上牙的处理：颌骨骨折治疗时常利用牙齿作骨折段的固定，应尽量保存。但如骨折线上的牙已松动、折断、龋坏、牙根髁露过多或有炎症者，应予拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。
（3）在有合并症发生时，如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。
2.颌骨骨折复位方法
（1）复位：恢复患者外伤前的咬合关系是颌骨骨折正确复位的标志。根据骨折的不同情况，可选用手法复位、牵引复位和切开复位。
（2）固定：为保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位，可靠的固定是骨创正常愈合的保障。
①单颌固定：利用结扎丝将牙弓夹板栓结在骨折线两端稳固的牙齿上，使骨折段密合以达到固定目的。此法操作简便，对语言、进食、口腔清洁妨碍小，有利于功能运动。但由于固定力较弱，只适用于牙槽骨骨折、无明显错位或复位后稳定的单纯骨折。
②颌间固定：利用患者健康的颌骨来牵引和固定折断的颌骨，使骨创在正常咬合关系的位置上愈合。适用于单纯上颌骨骨折、下颌骨骨折及上下颌骨联合骨折。缺点是在固定的4～6周内，张口受限，进食、语言不便，也不利于口腔清洁。方法有小环结扎法、钢丝颌间结扎法和带钩牙弓夹板颌间弹力牵引固定法。
③坚强内固定：切开复位时，或在开放性骨折清创后，于直视下在断端两侧利用小型或微型钛板固定。适用于新鲜骨折、陈旧性骨折、粉碎性骨折和无牙的颌骨骨折。此方法固定稳固，术后患者可进食，是临床应用最广泛的固定方法之一。
但在颌面部选择手术入路时要兼顾显露和美观的要求，常用的手术进路有以下几种：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、口内前庭沟切口等。
④颅颌固定：适用于上颌骨折和上、下颌联合骨折，目前已较少使用。
3.髁突骨折的治疗
（1）大多数髁突骨折可采用保守治疗，如儿童髁突骨折、关节囊内骨折及移位不大的髁突骨折常使用此法。即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。轻度开□者，可在患侧磨牙区垫上2～3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引开□区，使下颂支下降，髁突复位，恢复咬合关系；撤除橡皮垫后继续行颌间固定2～3周。之后开始张口训练，并配合关节区理疗。这样即使移位的髁突未能完全复位，在愈合过程中可发生吸收与改建，随着功能的需要，髁突出现适应性变化而不影响功能。
（2）髁突手术治疗的适应证：髁突明显向内下移位，成角畸形＞45°，下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊者。
（3）手术入路通常采用环下颌角的颌后切口，并以小型和微型钛板行坚强内固定。髁突骨折还可以采用拉力螺钉固定。高位髁突粉碎性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨，但至少应保持一侧下颌支的高度正常，以防止形成开□。特殊病例可行下颌支垂直截骨术。
三、颧骨与颧弓骨折
“引言”
颧骨和颧弓是面侧部比较突出的部分，易受撞击而发生骨折。颧骨与上颌骨、额骨、蝶骨和颞骨相连接，其中与上颌骨的连接面最大。颧骨骨折常与上述结构脱离，并常与上颌骨同时骨折。颧骨的颞突与颞骨的颧突连接构成颧弓，较细窄，可单独发生颧弓骨折，也可以与颧骨同时骨折。一般可分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折等，而颧弓骨折又可分为双线型和三线形骨折。
★案例
患者，男，18岁。左颧弓部拳击伤1h。自觉受伤后不能张口，左颧弓部凹陷疼痛。检查：面部不对称，左颧弓凹陷畸形，表面皮肤无开放性伤口，压痛明显。开口度1指，开口形正常，咬合关系正常。X线片显示左侧颧弓呈M形骨折。
问题：①根据上述描述可作出什么诊断？②如何治疗？
“临床表现”
1.颧面部塌陷畸形 颧骨、颧弓骨折后骨折块移位多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称，随后由于局部肿胀，塌陷畸形可能被掩盖，易被误认为单纯软组织损伤。而肿胀消失后，又出现局部塌陷畸形。典型单纯的颧弓骨折亦可存在塌陷畸形。
2.张口受限 由于骨折块发生内陷移位，压迫了颞肌和咬肌，阻碍喙突运动，导致张口疼痛和开口受限。
3.复视 颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿及撕裂的眼下斜肌嵌人骨折线中，限制眼球运动等原因而发生复视。
4.神经症状 颧骨上颌突的骨折移位，可造成眶下神经的损伤，使该神经支配区域出现麻木感，如同时损伤面神经颧支，可发生眼睑闭合不全。
5.瘀斑 颧骨眶壁骨折时，眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。
“处理”
凡有张口受限、面部畸形、复视的颧骨颧弓骨折均应手术复位，常用的颧弓复位方法有：
1.颞部发际切开复位法 在患者颖部发际缘做2cm长横切口，直达颜肌筋膜，用骨膜分离器或牙挺伸至颧弓下方，在颞部置纱垫作支点，逐渐施力将颧弓撬起。
2.口内切开复位法 从上颌牙槽平面沿下颌升支前缘做长约lcm纵切口，深达骨膜，用骨膜分离器沿喙突前缘外侧伸人颧骨、颧弓骨折下方用力向外撬动复位。
3.巾钳牵拉法 局麻下用大号巾钳夹穿颧弓骨折处软组织，直至下陷的颧弓深面，向外牵拉颧弓复位，多用于单纯性颧弓骨折。
以上3种方法均为非稳定性固定，术后应注意伤区不要受压，尤其夜间睡眠时应注意。避免伤区再次受到撞击。
为了恢复颧骨颧弓的功能并考虑面容，现多倾向于在复位后用小型或微型接骨板做坚固固定。方法有：
1.冠状切口复位固定法 手术同上颌骨骨折进路，用微型钛板坚强内固定。原则是力争达到多点固定，最少应达到3点固定。
2.小切口复位固定 也可根据伤情在发际、眉弓、下睑等处做小切口复位固定。优点是能直视下复位固定，方法简便。缺点是留有瘢痕。
第五节 颌面部损伤的护理
学习目标
说出颌面部损伤护理的重要性；阐述口腔护理的方法；简述伤情护理时伤口和包扎情况的观察和处理。
“引言”
口腔颂面部损伤的患者，或因创伤疼痛、张口受限、牙受损，或因颌骨骨折、咬合错乱，甚至颌间结扎固定，不能正常张口、咀嚼和进食，常只能选用流食、半流食或软食。然而，患者的胃肠功能和食欲多数正常，身体所需的营养物质不能减少。在进行各种治疗的同时，为促进伤口早日愈合，细致合理的护理是促进伤口愈合、减少并发症的重要环节，必须高度重视。
“颌面部损伤的护理”
1.心理护理 要鼓励患者保持良好的思想情绪，正确对待伤情，积极配合治疗。
2.口腔护理 加强口腔护理、保持口腔清洁对口腔颌面损伤患者尤其重要。清洁口腔的主要方法是经常冲洗口腔。可用1%过氧化氢溶液、1%碳酸氢钠溶液、生理盐水冲洗或擦拭，清除口腔内分泌物，每天2～3次。能自理的患者，应鼓励其应用复方氯己定含漱液等漱口液含漱，也可用单排毛的牙刷或小牙刷轻轻刷洗牙及固定装置，保持口腔卫生。
3.伤情护理 注意伤口和包扎情况。颌骨骨折固定的目的是恢复正常咬合关系，促使骨折愈合。颌骨骨折固定患者的护理要注意观察口内的夹板、结扎丝有无松脱、断开或移位以及是否刺伤牙龈或唇、颊黏膜等，尤其要检查咬合关系是否正常，如发现异常，应随即调整、改变牵引、固定的方向，或及时报告主管医师处理。
对于口腔颌面部包扎的伤口，需注意包扎可靠和适当加压，防止包扎过紧而影响呼吸；或因术后伤口肿胀，原有包扎引起呼吸困难时，应立即重新包扎或剪开几层绷带。要保持敷料的清洁，如有污染、松脱则应及时更换。如发现非外界因素污染而出现潮湿或臭味，则多为伤口感染、渗出所致，应及时进行检查处理。
4.饮食护理 根据口腔颌面部损伤患者的特殊性，对饮食的质量和种类也应有特殊的要求。食物应能提供足够的热量、含有高蛋白质、多矿物质和各种维生素。为了便于进食，不用咀嚼或少用咀嚼即能吞咽，而又易于消化，故多选用流质饮食或稀、软饮食。品种要多样化，以调济口味。可采用口饲或鼻饲。口腔颌面部损伤患者，由于进食不便，喂食时应耐心，切忌喂食过快而引起患者呛咳。饮用流质饮食者，因流质易于消化，易于饥饿，可采用每日多餐。随着伤情好转，逐步并尽快恢复正常饮食。
（黄海潞）