20.骨髓酸性磷酸酶测定与前列腺癌的诊断
根据血清及骨髓酸性磷酸酶前列腺部分的联合放射免疫测定方法的大量对照研究，凡前列腺癌变有骨转移者，骨髓酸性磷酸酶前列腺部分值＞15μg／0.1ml上清液。所测得的血清酸性磷酸酶前列腺部分的平均正常值为4.8μg／0.1ml；骨髓酸性磷酸酶前列腺部分的平均正常值为9.2μg／0.1ml。如血清及骨髓标本测定值均正常，不能排除前列腺内小病灶（A1）或小的分化不良的癌。血清测定值高，但不超过7～15μg／0.1ml，骨髓测定值正常者，提示有腺体内分化良好的癌，属于A2、B期及C期。如血清及骨髓测定值均高，则癌多已超出前列腺包膜并有淋巴结及骨转移。两者测定值越高，则体内肿瘤越大，越属晚期。有人认为血清酸性磷酸酶前列腺部分在晚期支气管肺癌病人中可能增高，可呈现假阳性，但前列腺癌局限于包膜内时，未见有骨髓酸性磷酸酶前列腺部分出现假阳性者。这种综合分析的方法有助于纠正临床分期偏低，便于更准确地选择合理的治疗方法。因此，一些专家认为此项检查比血清酸性磷酸酶可靠，甚至比骨X线片及CT骨扫描更敏感。
21.前列腺活体组织检查与前列腺癌的诊断
对于任何可疑的恶性病变进行组织学检查十分重要，对前列腺癌尤其如此。以下情况宜做前列腺活体组织检查：
（1）性质难以确定的前列腺肿块。
（2）临床症状及直肠指检怀疑恶性病变或伴有血清酸性磷酸酶升高者。
（3）确定前列腺肿瘤的组织学类型，以便决定治疗方案。
（4）判断前列腺癌经细胞毒或激素治疗后的效果。
22.前列腺癌的活体组织检查有哪些方式
前列腺癌的活体组织检查方式有：
（1）经尿道采取活体组织：用于病变侵犯尿道及膀胱的病人，否则不易取得肿瘤组织。
（2）经会阴采取活体组织：用于不能手术的病人，组织学检查的准确率为70％～80％。在后叶或侧叶的病变容易获得阳性结果。
（3）取经会阴部切除的活体组织：适用于高度怀疑为癌的病人，切取组织后立即做病理冷冻切片检查，阳性者立即行根治术。
（4）经直肠B超穿刺取前列腺可疑部位组织做活体组织检查：癌多发于前列腺后叶，经直肠易被触到肿块、结节，在结节部取标本，阳性率高。
（5）淋巴结活体组织等检查：对转移的表浅淋巴结或表浅骨病变可取活体组织送病理检查。
23.血清PSA密度在前列腺活检中的意义
前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的重要方法之一，结合血清PSA和PSA密度（PSAD）检测不仅可提高活检阳性率，而且可减少不必要的活检。
血清PSA作为敏感的前列腺癌标记物已为临床公认，并确定血清PSA＞4ng／ml作为诊断前列腺癌的临界值。
1992年Benson等提出以血清PSAD来确定前列腺活检以及鉴别良性前列腺增生和前列腺癌，其临界值定为0.15，认为当血清PSAD＜0.15时，可诊断良性前列腺增生，而不必行前列腺活检。当血清PSAD＜0.05时，其敏感性和特异性分别为100％和0，这时可不用前列腺活检亦不至于使前列腺癌漏诊。当血清PSAD＞0.45时，其敏感性和特异性分别为18.2％和100％，应高度怀疑前列腺癌。虽然PSAD在血清PSA4～20ng／ml水平时对前列腺活检有价值，但其随血清PSA的变异而变化，而前列腺炎引起的血清PSA升高者亦可达4～20ng／ml范围，国外有专家报告该区域前列腺炎为14％，而国内亦有人发现15.1％（13／86）的前列腺炎患者血清PSA为4～13.6ng／ml。原因可能是前列腺腔和附近毛细血管间组织屏障受损，使PSA渗漏入血液，故血清PSA结合直肠指诊和直肠B超可提高前列腺活检的阳性率。
单纯血清PSAD检测在前列腺活检中的价值并不比血清PSA优越。
当血清PSA达到4～20ng／ml，PSAD＜0.05时，可不必采用前列腺活检；当PSAD＞0.45时，应行前列腺穿刺活检；0.05～0.45时，需进行追踪观察，结合直肠指诊和直肠B超选择前列腺活检。当血清PSA在短期内成倍升高时应考虑前列腺穿刺活检，避免前列腺癌漏诊。因而认为血清PSAD的计算仅适用于中介水平的血清PSA，在前列腺活检中有一定参考价值。
24.前列腺癌经尿道取活体组织检查有何临床价值
经尿道取活体组织检查，对于从已产生下尿路梗阻的前列腺增生病人中发现潜伏型癌有特殊价值。有人在临床作了观察，从61例第一期前列腺癌中选择27例年龄在70岁以下，第一次经尿道取活体组织检查证实癌变为局灶性的病人，每3个月经尿道切除1次，切除的组织为1～7.5g，平均4g。17例证实在第一次经尿道切除后已无残余癌变存在，3例尚有单个局灶癌变，其余7例则有较多癌组织残留。因此这种活体组织检查对于判断前列腺癌手术后是否根治，有否复发具有较大的意义。
经尿道取活体组织检查的适应证为：①来自前叶的癌；②潜伏型癌；③临床怀疑癌，但穿刺活体组织检查阴性；④膀胱颈部恶性肿瘤，虽呈乳头状，但不能排除来源于前列腺者。
25.前列腺癌患者为什么必须进行X线检查
对前列腺癌患者进行胸部、骨X线检查，主要是为了癌的分期。摄胸片主要是判断有无肺转移，如有常为淋巴管扩散，结节状少见。前列腺癌骨转移典型征象为成骨性表现，有时也有溶骨性或混合性改变。任何骨骼均可被侵犯，早期转移最常见的部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。
静脉尿路造影可了解上尿路情况，可显示输尿管有无受压移位，膀胱颈部有无浸润性肿块，有无三角区扩散等。膀胱尿道造影可了解后尿道有无癌浸润。但精囊造影与淋巴管造影已很少用于临床诊断。
26.经直肠B超检查对前列腺癌的诊断价值
超声检查是无创伤性检查方法，可早期发现前列腺内结节样改变，有助于前列腺癌的早期诊断及连续观察治疗效果。超声检查可经腹部、尿道或直肠途径进行，其中经直肠途径优于经腹、经尿道途径。近代经直肠B超探头已发展到可形成三维图像，可以明确显示肿瘤位于前列腺中央带或外周带及侵犯范围。前列腺癌最典型的超声形态学改变为前列腺外周带出现低回声区。部分前列腺癌也可表现为高回声或等回声征象。经直肠B超除了明确肿瘤发生的部位外，还可观察前列腺包膜是否光滑、完整，有无侵蚀，精囊有无变形、扩张、积液等，从而做出较为准确的分期诊断并估计治疗的效果。经直肠B超还能发现直肠指检无异常的小癌灶，在直肠指检正常而PSA异常情况下诊断价值更大。在经直肠B超引导下对可疑病变区进行活检可使诊断符合率更为提高。
27.B超引导穿刺活检诊断前列腺癌
国内有专家应用经直肠B超（TRUS）引导前列腺穿刺活检技术，结合直肠指诊（DRE）、前列腺特异抗原（PSA）和经直肠B超检查，对部分怀疑前列腺癌的病人进行诊断，结果表明比单一的方法诊断率高。
（1）B超肠道穿刺前一天开始口服氧氟沙星0.2g，甲硝唑0.1g，每天3次，至术后第3天。穿刺前一夜口服4粒果导导泻，无需灌肠。
（2）一些专家因直肠指诊发现前列腺结节而行直肠B超引导穿刺活检的结果表明，诊断出前列腺癌的阳性率为66.7％，如结合前列腺特异抗原和经直肠B超，阳性率上升为85.7％。结合直肠指诊和经直肠B超，阳性率为83.3％。三者结合（DRE、PSA和TURS）检查则阳性率均较单独应用上述各指标为高。因而强调在应用经直肠B超检查的同时，重视DRE和PSA检查。患者行穿刺活检后，肉眼血尿发生率为52.6％，大便带血发生率为13.2％，菌血症发生率为2.6％。与直肠指诊引导前列腺穿刺活检相比，经直肠B超引导前列腺穿刺活检能准确确定穿刺部位。直肠探头与直肠壁相贴很紧，减少了穿刺针经过直肠产生污染的机会，也减少了患者的痛苦。其并发症一般较轻，发生菌血症和前列腺脓肿的概率较低，有较广泛的临床应用前景，不失为前列腺癌的综合诊断方法。尤其是对那些怀疑而未确诊的前列腺癌患者应用这种方法更好。
28.CT对前列腺癌有什么诊断价值
许多人患肿瘤以后首先想到是否可做CT检查。其实，CT检查在前列腺癌的早期诊断以及有无早期转移、癌细胞局部扩散方面有一定的局限性，目前主要用于发现前列腺癌周围浸润和全身转移灶，对前列腺癌进行临床分期有一定的帮助。国内外文献报道CT对前列腺癌临床分期准确率为75％。CT对显示淋巴结肿大则较为有效，但不能诊断微小转移灶，且不能显示淋巴结的内部结构，对判断前列腺癌淋巴转移时，有可能过高估计，而对淋巴结微小转移又可能估计不足。此外，CT可用于经会阴125碘前列腺植入，以及外源性放疗疗效观察、放疗剂量调整，还可用于经皮前列腺脓肿穿刺引流。
29.磁共振成像对前列腺癌有什么诊断价值
磁共振成像（MRI）是一种最新的医学影像学检查手段，可以清楚地显示前列腺内部结构，而且不需造影剂即可显示血管结构，近年来越来越多地应用于前列腺疾病的诊断。
由于MRI有良好的对比度并可显示检查部位的横断面、矢状面、冠状面的多层面图像，可清晰地将前列腺与邻近结构相区别，因此可较好地用于前列腺癌分期，其效果优于CT，但还不能认定它优于直肠B超。对于区域淋巴结转移，MRI的价值与CT相似。近年来多数学者认为，MRI在前列腺癌诊断敏感性方面尚不能令人满意，在鉴别前列腺增生与前列腺癌方面有一定的局限性。因此，目前MRI仍不能作为前列腺癌的常规检查。
30.同位素骨扫描对前列腺癌的诊断意义
前列腺癌患者骨转移仅次于淋巴结转移。同位素骨扫描可以发现X线片上尚未发现的骨转移灶，比X线片的改变要早1年半，敏感性为50％～80％。但其缺点是特异性差。全身骨扫描出现同位素浓聚现象并非转移癌所独有，任何导致血运增加的情况，都能出现同位素浓聚。骨扫描摄取同位素“热点”在创伤、炎症、代谢异常、良性骨病及骨折愈合过程均可出现。已施行根治性前列腺切除的患者，如PSA≥20ng／ml，骨扫描不会有异常发现。
31.怎样诊断晚期前列腺癌
当前列腺癌出现明显的症状时，几乎已经发展到晚期，其有些症状与前列腺增生症相似，故应引起警惕。诊断要注意综合考虑以下几点：
（1）晚期前列腺癌的主要表现为下尿路梗阻症状，或伴血尿及尿潴留。
（2）疼痛。最突出的症状是疼痛，有骨转移时，骨盆区或腰骶部剧痛。
体征主要表现为前列腺局部有硬结、肿块，其质地坚硬，失去正常弹性感而固定，腺体周围硬变，境界不清。
（3）X线可见骨骼呈成骨性变化，骨质阴影密度增加，骨小梁消失。
（4）活体组织检查可获得阳性结果。
（5）前列腺造影显示腺体破坏，腺管阻塞，形状不规则增大等。
（6）膀胱镜检查可以明确癌肿是否侵入尿道或膀胱。
（7）前列腺液癌细胞检查可获得阳性结果。
（8）膀胱造影显示前列腺肿大，尿道口破坏或边缘不整齐。
（9）血清酸性磷酸酶、骨髓酸性磷酸酶及血清碱性磷酸酶测定，在骨转移时可升高。
32.前列腺癌的转移情况怎样
本病初诊时已有转移者为20％～30％，其中骨转移多见，占全部病人的60％～70％。骨转移依次为盆骨、腰椎、股骨、胸椎、肋骨。胸、腰椎转移时，可引起脊髓压迫。骨转移灶多表现为成骨性改变，但亦可为溶骨性和混合性。癌分化愈差，骨转移愈多。
有关资料表明，手术切除的前列腺癌，经组织学证实病变局限于前列腺包膜之内者，仅7％有盆腔淋巴结转移。临床上已注意到，虽然认为癌变仍局限于前列腺内，但已有25％发生盆腔淋巴结转移；如癌已超出前列腺包膜，则盆腔淋巴结转移者为25％～75％；如癌侵及膀胱周围筋膜，盆腔淋巴结转移可高达80％以上。原发癌愈大，盆腔淋巴结转移率愈高。淋巴结转移最早发生于闭孔及腹下淋巴结群，且多发生在髂内、髂外、腰部、腹股沟、下腔静脉、胸腔、左锁骨及腋下淋巴结。如盆腔淋巴结有转移，则主动脉旁淋巴结多有转移灶。可见，癌分化愈差，淋巴结转移率愈高。内脏转移主要在肺、肝和肾上腺。死于前列腺癌的病人中，25％有肺转移，但临床上一般无肺部症状。由于病程长短不一，如不及时治疗，平均生存31个月，有转移者多于9个月内死亡。当癌灶局限于包膜内，施行根治术有50％的病人生存5年以上；已有转移者仅6％的病人可生存至5年。