第1节高脂血症的诊断及分类
一、诊断标准
中国人的血脂水平比欧美人低25%～30%。如果按照国外的血脂标准，中国人的血脂多数只是轻中度升高，因此2007年我国正式发布《中国成人血脂异常防治指南》，制定了适合我国居民的高血脂诊断标准，对适应我国心血管病防治形势的需要，加强心血管病的防治具有十分重要的指导意义。
二、分型及分类
（一）临床分型
血浆中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）超过正常范围称为高脂血症。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，才能在血液循环中转运，因此高脂血症常也称为高脂蛋白血症。由于认识到血浆中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低也是一种血脂代谢紊乱，因此称为血脂代谢异常更能全面、准确地反映血脂代谢紊乱状态。
临床上一般按表型分为高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症及低高密度脂蛋白血症。其中前3种统称为高脂血症，在我国比较多见，据调查成人中血TC或TG升高者占10%～20%，甚至儿童中也有近10%者血脂升高，而且高脂血症的发生率还有逐渐上升的趋势，这与我国人民的生活水平明显提高、饮食习惯发生改变等原因有密切关系。血脂代谢异常按起因分类可分为原发性和继发性。
1．高胆固醇血症正常人的血胆固醇（TC）应低于5.2mmol/L，如超过5.7mmol/L可诊断为高胆固醇血症，血总胆固醇含量介乎两者之间者为边缘性或临界性升高，也属不正常情况。血总胆固醇升高的确切病因尚不详知。绝大多数患者是胆固醇合成过多或分解代谢过少；有的患者可能因长期大量进食含胆固醇甚多的食物，如：肥肉、猪油、动物内脏、贝壳类海鲜等，而使血总胆固醇升高；有的发病与家族遗传有关，其家人中多有血胆固醇升高者，而且有的很年轻即发生了冠心病。此外，肥胖、年龄增长（老年）、女性绝经等也与血总胆固醇升高有关。
2．高三酰甘油血症血TG超过1.7mmol/L即为本症。其病因也与饮食过量有密切关系，长期进食含脂质和糖类过多的食品、饮酒、吸烟，以及体力活动过少都可引起发生。三酰甘油明显升高常见于家族遗传疾病，与遗传基因异常有关，这些患者的血液抽出后，上层往往像奶油状，下层则浑浊。糖尿病、胆道阻塞等疾患也可促使“继发性高三酰甘油血症”的产生。三酰甘油增高也是冠心病和动脉粥样硬化的危险因素，患者还同时有VLDL的升高，如果其HDL-C明显降低，便更易促发冠心病。
3．混合型高脂血症血中TC与TG同时升高者即可诊断为本病。其病因也与遗传、饮食或其他疾病有关，由于两种血脂成分均异常，以及HDL-C常常明显降低，引发冠心病的可能性更大。血脂异常确诊后，患者应检测血糖、肝、肾功能和有关的心脑血管疾病，并注意尽可能确定有无促发血脂异常的其他疾病，必要时还需化验家族中有关成员的血脂，以便查明病因，为进一步治疗打下基础。
4．低高密度脂蛋白血症血高密度脂蛋白（HDL）水平＜40mg/dl（＜1.04mmol/L）。此病不仅与基因遗传因素有关，而且与肥胖、少活动的生活方式、吸烟、糖尿病、尿毒症和肾病综合征及一些药物（噻嗪利尿药、β受体阻滞药、雄激素类固醇、促孕药物如丙丁醇）等因素有关。
（二）病因分类
原发性高脂血症未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素所致。生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见，本书中所述高脂血症即原发性高脂血症。
继发性高脂血症是指继发于系统性疾病的血脂异常或血脂调节功能受损（餐后血脂超标），如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肝病、肥胖症、痛风。继发性血脂异常在临床上相当多见，如不详细检查，其原发疾病往往被忽略，从而不能从根本上解决问题，不利于治疗。
哪些人应定期复查血脂
由于高血脂的发病是一个慢性过程，大多数血脂异常的患者通常无任何症状，因此人们往往并不知道自己的血脂情况，此时只有通过检测血浆中血脂含量才能得知血脂是否异常，因此定期检查血脂至关重要。极严重高血脂偶可会出现头晕、胸闷不适等症状，但这些无特殊性。所以，普通人应每2年检查一次血脂；40岁以上者应每年检查一次血脂；高危人群和血脂异常者，听从医师指导定期复查血脂。
以下为血脂异常的易患高危人群，应定期常规检查血脂。
（1）有家族性高脂血症者，有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；（2）已有冠心病、缺血性脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；（3）有肥胖、高血压、糖尿病、脂肪肝、吸烟者；（4）有黄色瘤者；
（5）饮食习惯不良、喜食高脂、高糖、高盐、夜宵者及缺乏运动者。
第2节高脂血症的药物治疗
一、概述
（一）高脂血症治疗原则
（1）根据血脂异常的类型结合血脂水平及是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，进行全面评价，决定调脂方案，分层达标，将血脂控制在合适的靶目标水平。
（2）综合处理各种心脑血管危险因素，防治心、脑、肾血管粥样硬化事件。
（3）因为高血脂与饮食和生活方式有着密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。《中国成人血脂异常防治指南2007》指出，无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
（4）提高生存率和生活质量。
（5）选择合适的调脂药物，需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。
（二）开始治疗的标准及目标
在进行药物调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。调脂治疗的主要目的是防治动脉粥样硬化性心血管病，因此在治疗前需要评估心血管病的危险。根据心血管病的综合危险因素决定开始干预的切入点和干预的强度，不同的危险人群开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的目标值有很大的不同。
二、高血脂的药物治疗
调脂药物的种类很多，目前临床上应用的调脂药物主要有他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制药、树脂类等，其中最为常用的是他汀类。
（一）他汀类
他汀类具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血浆LDL的分解代谢的作用，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有稳定斑块、抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件的减少有关。近20年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。
国内已上市的他汀类药物有：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀。他汀类药物使LDL-C降低18%～55%；HDL-C升高5%～15%；TG降低7%～30%。另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀，可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。常用剂量为每次0.6g，每日2次。其中阿托伐他汀应用最广，可用于心绞痛、非致死性心肌梗死、冠心病心衰、致死或非致死性脑卒中、某些类型的心脏手术及糖尿病患者。
大多数人都可以耐受他汀类药物。其不良反应包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状，但通常较轻且短暂。有极少数（0.5%～2.0%）病例发生转氨酶升高。横纹肌溶解是他汀类药物最危险的不良反应，当联合应用多种药物时，发生上述肌肉不良反应的概率大增，应引起高度注意。为了避免上述不良反应的发生，在开始应用他汀类药物时，要检测转氨酶（ALT、AST）和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。
20世纪后期，至少有5项大规模临床试验证实他汀类药物降低TC、LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，并降低冠心病病死率和致残率，这5个研究被公认具有里程碑意义，奠定了他汀类药物调脂预防冠心病的基石。因此他汀类被认为是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。
他汀类药物随剂量增大，降脂作用亦增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。很少有他汀类药物能将LDL-C水平降到＜1.8mmol/L。因此，增加他汀类药物剂量的强化降脂，不是调脂提高疗效的唯一方法，也不是最好的方法。目前我国他汀类药物的应用存在不足、不规范的问题。