前列腺增生
治疗前列腺增生的方法多种多样，一般来说，可分为保守治疗和手术治疗两大类。既往对前列腺增生的治疗以手术治疗为主，保守疗法（如药物治疗）为辅，而两者都是以解除尿路梗阻，缓解膀胱刺激症状，保护肾功能，进而提高生活质量为最终目的。近年来，随着医学及相关科学的发展，前列腺增生的治疗方法越来越多，良性前列腺增生患者依其个体情况、病因、增生组织类型等因素，可采用不同的个性化治疗方案。
等待性观察
等待性观察即暂时不用治疗，观察病情变化。前列腺增生患者是否需要治疗主要取决于症状的严重程度，而不是前列腺体积的大小。前列腺增生是一种病程较长、进展缓慢的良性病变，有些患者处于病变的早期，症状轻微，并不影响工作和生活，此时可以选择观察等待，不需要药物治疗，更无必要手术治疗。
但是，所谓的等待性观察并不等于不采取措施。在此期间，应做到以下两点。
（1）定期到医院行前列腺直肠指诊、化验尿常规及肾功能、尿流率、腹部或直肠B超等检查，监测前列腺体积变化，以便随时评估病情变化，如果病情加重，出现并发症或有了手术适应证则应更改治疗方案。
（2）积极锻炼身体，调节饮食习惯，注意生活禁忌（参见下文），在医师指导下进行合理的运动辅助治疗。
药物治疗
（一）概述
若前列腺增生患者体积增生快，伴有轻、中度尿路梗阻症状，应采用药物治疗。虽然前列腺增生进行手术治疗效果大都比较好，但是手术毕竟有一定风险。药物治疗对于缓解症状、推迟手术时间、减少急性尿潴留发作都有效果。在临床上，确有一些患者经过药物治疗后，前列腺增生程度保持稳定，不再发展了。
总的来说，药物治疗目的为缓解膀胱刺激症状、减少梗阻并发症、保护肾功能。前列腺增生引起的尿流阻塞有两方面的原因：一是机械性梗阻，即增生的前列腺组织对尿道的物理性阻塞；二是动力性因素。
从这两方面的原因出发，目前治疗前列腺增生的药物主要有两种。
①解除机械性梗阻的药物：如雄激素阻断类药物，5α－还原酶抑制药、促黄体生成素释放激素的类似物等，它们可使增生的前列腺体积缩小，从而减轻或消除机械性梗阻症状。②缓解功能性梗阻：如应用α－肾上腺素能受体阻断药，作用在于松弛膀胱颈部、前列腺包膜及腺体内的平滑肌，减轻或缓解前列腺增生所引起的功能性梗阻。一些临床研究还显示，有些植物制剂可以抑制前列腺细胞增生，另外生长因子抑制药可以抑制纤维细胞和基质细胞增生。
什么是“受体”
内分泌腺分泌的具有特定作用的物质叫做激素，激素所作用的组织和器官就被称为“靶器官”，激素直接作用的细胞就是“靶细胞”。在靶细胞上，有专门与某种激素结合的“受体”，也就是能够接受激素的物质，就像一把锁对应一把钥匙一样。
前列腺腺体组织内包含大量的平滑肌纤维，其中含有丰富的α1肾上腺素受体。当交感神经兴奋时，分泌的肾上腺素就会作用于全身各处的“靶器官”，这其中就包括前列腺。此时，前列腺的平滑肌就会收缩，导致前列腺增生患者的尿路梗阻症状。所以，使用药物以阻断肾上腺与前列腺平滑肌纤维上肾上腺素受体的结合，就可缓解前列腺增生患者的尿路梗阻症状。
（二）分类
α肾上腺素受体阻断药
其作用机制是阻断肾上腺素与膀胱颈及前列腺内平滑肌上的α肾上腺素受体结合，从而降低平滑肌张力，改善排尿状态，缓解排尿困难，解除下尿路梗阻症状。由于症状改善起效快，膀胱刺激症状较为严重的患者可优先考虑使用，以缓解尿路梗阻症状，用于出现急性尿潴留的前列腺增生患者，有助于早期拔除尿管。
（1）选择性α肾上腺素受体阻滞药
①哌唑嗪，每次2毫克，每日2次。
②盐酸阿夫唑嗪：又称桑塔，每次2.5毫克，每日3次。用于改善前列腺增生引起的功能性症状，主要不良反应为直立性低血压。
③特拉唑嗪：又称高特灵、马沙尼，每次2毫克，每日1次。
④甲磺酸多沙唑嗪控释片：是一种α1受体阻滞药，通过阻断α1受体发挥改善良性前列腺增生患者下尿路梗阻和刺激症状的作用。因其控释作用，可维持24小时。提高了药物安全性，不良反应发生率比普通片低30％，是目前治疗中老年前列腺增生患者的常用药物。
（2）超选择性α肾上腺素受体阻滞药：盐酸坦索罗辛，又称哈罗，每次0.2毫克，每日1次，饭后服用。主要作用于尿道、膀胱颈部及前列腺平滑肌，具有高选择性的阻断作用，与其他α受体阻滞药比较，其优点在于降低出现直立性低血压等不良反应。
（3）非选择性α肾上腺素受体阻滞药：酚卞明，每次5～10毫克，每日1次。容易发生直立性低血压、头晕。
服用α肾上腺素受体阻断药常见的不良反应主要为直立性低血压，这是因为血管平滑肌上也有α受体。α肾上腺素受体阻断药在阻断前列腺平滑肌的同时，也阻断了血管平滑肌上的受体，导致血管扩张，产生直立性低血压。所谓直立性低血压是指患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立而出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有明显的头昏、头晕、视物模糊、乏力、恶心、认知功能障碍、心悸、颈背部疼痛等症状。
5α还原酶抑制药
5α还原酶能够将睾酮转化为活性更强的双氢睾酮，促进前列腺增生的发生。5α还原酶抑制药通过对5α还原酶的抑制，阻断睾酮转化为双氢睾酮，从而避免双氢睾酮对前列腺增生的刺激，使前列腺组织保持现状，不再继续增生或开始萎缩。
常用药有非那雄胺，又称保列治、普罗斯卡，每次口服5毫克，每日1次。安全度高，能通过缩小前列腺体积而减少急性尿潴留的发生，但起效慢，需要长期服药，疗程至少6个月，可用于尿路梗阻症状比较轻的前列腺增生患者。对前列腺体积大、症状明显的患者，宜选用联合药物治疗（5α还原酶抑制药与α肾上腺素受体阻断药）。
植物制剂
目前临床治疗前列腺增生的植物制剂很多，如前列康、舍尼通、翁沥通、泽桂癃爽胶囊、通尿灵等。前列康可改善尿流率，减少排尿阻力；舍尼通又名普适泰，是由从瑞典纯种裸麦花粉中提纯出来的活性物质精致而成，可舒张膀胱平滑肌，收缩膀胱逼尿肌，抗感染、抗水肿；通尿灵是从非洲臀木果中提取，可抑制前列腺组织的过度增生，改善膀胱壁弹性，消炎、抗水肿。总的来说，这类药物可改善症状，不良反应小，临床效果不错，适合于早期前列腺增生患者长期使用。
抗雄激素类药
研究证实良性前列腺增生的发生与雄激素水平变化直接相关，体内高水平的雄激素容易诱发前列腺增生。阻断抑制雄激素有利于缩小增生的前列腺体积，以减轻或消除机械性梗阻，从而达到减轻梗阻症状的目的。但由于不良反应较大，临床现已较少应用。
前列腺增生后常导致膀胱出口梗阻，若不处理可进一步引起膀胱功能损害，甚至导致肾功能损害，因此必须及时药物治疗。前列腺增生被认为是雄激素依赖性疾病，新型针对致病机制的药物不断问世，一部分前列腺增生患者经药物治疗后，前列腺体积不再增大，临床症状明显改善。但是，患者一旦出现手术适应证，还是应及时采用手术治疗，以免引起严重的并发症。
手术治疗
（一）概述
总的来说，前列腺增生手术可分为开放性手术和腔内经尿道手术。随着良性前列腺增生的新药物不断涌现，大多数患者通过药物治疗，均能取得较好的效果。但是，也有一部分患者药物治疗效果不满意，需要手术治疗。手术治疗可以通过尽量彻底切除增生的前列腺腺体组织，解除下尿路梗阻，因此疗效确切。但是，手术治疗属于有创治疗，有一定的风险。所以，应严格掌握手术适应证和禁忌证。前列腺增生手术治疗适应证如下。
（1）前列腺增生所导致尿路梗阻的症状明显，严重影响到了患者的工作和生活，而且药物治疗无效。
（2）至少出现过一次以上急性尿潴留，或残余尿量经常在60毫升以上者。
（3）患者已出现前列腺增生所引起的并发症，如反复发生肉眼血尿、反复泌尿系感染、并发膀胱结石、巨大膀胱憩室、腹股沟疝、继发性上尿路积水以及肾功能损害等症状。
（二）开放手术
虽然近年来随着腔内泌尿外科的不断发展，大部分良性前列腺增生患者可以通过经尿道前列腺切除等微创手术治愈。但是，巨大前列腺并需同时处理膀胱疾病时，或在一些条件较差的医疗单位，开放性手术仍有其价值。
手术方法
所谓开放性手术，即依次切开皮肤、皮下、肌肉等组织，显露增生的前列腺组织，肉眼直视下切除增生腺体组织后，逐层关闭手术切口。根据不同的手术入路，开放性前列腺切除术有许多种，包括耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经尿道前列腺切除术、经会阴前列腺切除术。
（1）耻骨上前列腺摘除术：耻骨上前列腺摘除术也称经膀胱前列腺切除术，是指经下腹部腹膜外切口，切开膀胱摘除前列腺的手术。此手术已有100多年历史，步骤是取下腹部正中切口，显露膀胱，摘除增生的前列腺组织。该手术方法较为简单，较容易被一般泌尿外科医师熟练掌握；并且，术中可同时处理膀胱憩室、结石及肿瘤等膀胱内疾病，因此，是目前治疗良性前列腺增生较好的手术方法之一，也是开放性手术中采用最多的方法。
该术式适用于前列腺增生梗阻症状明显，残余尿量超过60毫升，前列腺增大估计重量超过60克者；或伴有膀胱病变，如膀胱憩室、肿瘤、结石者；或增生的前列腺向膀胱内凸出明显者。
（2）耻骨后前列腺摘除术：取下腹部正中切口，不切开膀胱，经耻骨后间隙，暴露前列腺包膜，在包膜上做横切口，直视下摘除增生的前列腺组织。该手术方法能够充分显露前列腺组织，可在完整摘除增生的前列腺组织同时，精确止血，且术后较少发生尿失禁及勃起功能障碍，也是目前治疗良性前列腺增生较好手术方法之一。
耻骨后前列腺摘除术一般适用于所有前列腺增生和膀胱梗阻者，特别是腺体重量大于30克者。
（3）耻骨后保留尿道的前列腺摘除术：本术式于1990年首次报道，方法是在保持尿道黏膜完整的前提下，将增生的前列腺组织从尿道外面彻底摘除。该方法尿道的完整性较好，没有损伤尿道，因此术后尿液引流清亮，也是目前治疗良性前列腺增生较好的方法之一。
（4）经会阴前列腺切除术：经会阴前列腺切除术创伤较小，对全身影响小，手术死亡率较低，因此适合于全身情况差的高龄患者。但是会阴部解剖层次复杂，手术切口小，术野显露较差，止血困难，因此手术难度较大，容易并发直肠等周围脏器损伤，甚至造成尿道直肠瘘。目前临床应用已较少。
术前准备及术后处理
前列腺增生患者多为老年人，多合并有其他器官疾病，因此术前应密切观察全身情况，若有异常，则待病情稳定后方可手术。这些措施包括：
及时诊治冠心病、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、脑血管疾病等；纠正营养不良、脱水、电解质紊乱；注意凝血时间、血小板计数；注意肾功能和膀胱功能，并进行相应处理。
术后处理：
①一般处理：根据患者情况输血、补液、止血。麻醉过后若无腹胀、呕吐，术后12小时可开始口服液体，24～48小时后开始进食，饮食应逐步恢复，少食较硬的、不宜消化的食物。
②严密观察：术后1～3天应密切观察患者血压、呼吸、脉搏等生命体征的变化，以及是否有出血等异常。
③尿管护理：开放性前列腺增生切除术后均要留置导尿管，应注意导尿管的固定和引流通畅，防止滑脱。留置尿管后的护理是前列腺术后护理的关键。患者家属及护理人员要密切观察尿管引流液的颜色、清亮程度，如冲洗液出现红色，并持续加重，应警惕出现继发出血的可能。
④切口换药：引流管放置目的是引流出切口附近的渗出液、小的组织块及局部出血，以保持切口区干燥、清洁，降低切口周围感染的发生率。
每次换药时要注意观察切口附近皮肤愈合情况，术后伤口愈合良好时即可拆去缝线。体质较弱者或糖尿病患者愈合缓慢的，可适当延长拆线时间。
术后并发症
（1）出血：术中出血往往是最常见的并发症。由于前列腺位置深在，血供丰富，切除后创面往往无法通过缝合止血，只能依靠压迫止血；前列腺组织内富含纤维素酶，可以将愈合组织中的纤维素分解为葡萄糖等，从而影响愈合。
术后早期出血，可由于尿管堵塞导致膀胱内压力增大，或者由于便秘、用力咳嗽等原因导致盆腔压力增加，也可继发前列腺窝充血而诱发出血，尿色鲜红，有血块，如果经止血药物、输血及其他措施治疗无效，则必须再次手术止血。术后继发性出血，多发生在术后1～3周，多由于膀胱颈或前列腺窝内结扎止血的缝线脱落，或感染坏死组织脱落引起。
因此，术前应完善患者凝血功能的检查，术中仔细止血，手术结束前应清除膀胱内的血凝块，气囊尿管牵拉压迫、封闭前列腺窝止血。术后及时冲洗膀胱，保持尿管引流通畅。