这些现象是血液在玻璃体腔内流动、扩散而产生的，这时精神高度紧张会加重出血。患者采用头高卧位，使玻璃体内血液缓慢向下沉降。有利于玻璃体恢复透明。进食以半流食为好，坚硬的食物需用力咀嚼，造成头部震动，有时会引发新的出血。应保持大便通畅，便秘同样可能导致新的出血。此时服药需经过医生许可，不可私自用药。
大量的玻璃体积血吸收比较慢，患者应有足够的耐心，坚持配合医生治疗，许多病人出血吸收需要3～6个月的时间。只要玻璃体混浊逐渐减轻，均有希望通过保守疗法治愈。药物治疗效果不佳者，玻璃体切割术是很好的选择，不应放弃治疗。现代玻璃体切割术近几年有了飞速的发展，使许多以前无法治疗的玻璃体混浊能得到很好的治疗，保留较好的视力。
68.玻璃体脱离
当玻璃体膜不完整时，此处液化的玻璃体可流窜到玻璃体膜与视网膜之间，使玻璃体与视网膜分开，形成玻璃体脱离，一般以眼球后方及上方的玻璃体脱离多见。眼前有黑影飘浮及闪光感。
裂隙灯显微镜下可见玻璃体与视网膜间存在光学空间。眼底镜下有时可见到极部视乳头附近有一环形灰白混浊物，称玻璃体后裂孔，以后环形变为不规则或呈团块状，为玻璃体后脱离表现之一。
如同时存在玻璃体视网膜粘连病变时，可引起视网膜裂孔，并进一步导致视网膜脱离。
无特殊治疗。玻璃体脱离不完全者，可产生对视网膜的牵扯作用，故应仔细检查，警惕发生视网膜脱离的可能，尽量避免头部剧烈运动。
69.玻璃体囊虫病
眼寄生虫以猪肉、牛肉绦虫的囊尾蚴为常见，占眼部寄生虫的40%，可寄生于眼的任何部位，而以玻璃体为最多。常因进食含有绦虫卵的生猪肉或生牛肉后，虫卵在胃内变成囊尾蚴，穿过胃壁或十二指肠壁而入血循环，经眼动脉或穿过脉络膜、视网膜而进入玻璃体。发病有地区性分布倾向。
早期感到有椭圆形或伸缩变形的黑影在眼前晃动，相继出现飞蚊症；后期在发生葡萄膜炎、视网膜脱离、白内障或青光眼等并发症而失明。早期可见轻度玻璃体混浊，还可直接看到玻璃体内囊虫形态，囊泡呈圆形或卵圆形，色灰白或浅蓝灰色，其边缘有金黄色光环，大小约1.5～6Pc。眼底镜强光照射可引起囊尾蚴伸缩和囊泡的蠕动现象，有时可见头部吸盘。可同时查见视网膜增生、结疤或脱离等改变。后期因玻璃体混浊严重，常不能辨认虫之存在。
可伴有身体其他部位囊虫寄生的表现：寄生皮下时，可引起皮下结节。寄生脑内时，可有癫病昏迷等表现，脑脊液中嗜酸粒细胞增多。寄生肠道时，大便内可找到虫卵或体节。也可寄生于结膜下、前房或眶内。后期进行补体结合试验常呈阳性反应。
一经确诊，应及时手术，经睫状体扁平部作全层小切口，用钝头的采血粗针头插入玻璃体内，在眼底镜、双眼间接检镜或显微镜加角膜接触镜直视下吸取囊虫，或采用玻璃体切除术清除囊虫。
手术时应避免弄破囊泡，否则虫体遗留眼内，会引起刺激反应，或产生新的感染，严重时可引起过敏休克，甚至死亡。同时患全身其他系统寄生者，应作专科处理。
（尹健华）
第九节 视网膜疾病
70.急性视网膜坏死
急性视网膜坏死是水痘带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染的危重眼病，巨细胞病毒为可能病原，其典型三联征为脉络膜、视网膜血管炎，视网膜炎症、坏死及玻璃体炎。少数病例也可伴发视路及脑部病变。单眼或双眼先后发病，20岁或50岁为两个发病高峰，无性别差异。一般6～12周炎症消退，预后极差。
起病急，视力急剧减退，眼痛或眶周痛，早期为葡萄膜炎，睫状充血，灰白色或肉芽肿性KP阳性，可伴眼压升高。视网膜血管炎主要累及动脉，血管狭窄、闭塞，有白鞘，伴视网膜出血。炎症静止时，玻璃体形成机化牵引；病变视网膜萎缩，可出现多发性裂孔，约75%病例在起病数周到数月发生视网膜脱离。
既往由于病因未明，治疗多难奏效，终致严重视网膜脱离，眼球萎缩而失明。近年选用抗病毒、抗凝及皮质类固醇等联合治疗，发生视网膜脱离时再施行手术，已能取得一定疗效。
71.视网膜中央动脉阻塞
视网膜内层由视网膜中动脉供给营养，它是终末动脉，不与其他血管吻合，一旦发生阻塞，视网膜的营养马上被切断。由于视网膜是极其娇嫩的组织，对缺氧和缺少营养十分敏感，一旦血液供给断绝，视力就极度下降以至失明。
本病症状，除视力急剧下降外，尚有瞳孔开大，对光反应迟钝或消失。眼底检查视乳头颜色淡，视网膜动脉显着变细，反光消失，静脉内血柱呈节段状，即一段有血流、一段没有血流，有的静脉塌陷。视网膜呈乳白色水肿，黄斑中心光反射消失，由于此处视网膜最薄，因此呈一圆形或椭圆形红色斑点，与周围乳白色水肿区相比，显得更为突出，故称为“樱桃红点”，是本病典型症状。晚期水肿消退，视乳头颜色苍白，黄斑部有色素沉着，动脉狭窄，有的有白鞘或呈白线状，视力丧失或仅留有一管形视野。
由于发病急，影响视力严重，所以必须分秒必争，立刻抢救，任何拖延都会导致失明。可立即口服血管扩张药，同时按摩眼球。
血管扩张药很多，先用快速的，如吸入亚硝酸异戊酯，舌下含硝酸甘油，然后静脉点滴罂粟碱或烟酸，或局部用妥拉苏林扩张血管。
同时可口服醋氨酰胺以降低眼压。也可用尿激酶或中药血栓通注射液静脉点滴，以及用针刺及活血化瘀、益气通络的中药治疗。
72.视网膜中央静脉阻塞
视网膜中央静脉阻塞，恰与动脉阻塞相反，发病比较缓慢。它的阻塞好像河流的下游阻塞一样，血液就流不出去而在眼内淤积，因此使静脉扩张，血管壁的渗透性增加，甚至小血管破裂而引起眼内出血。阻塞的部位，可分为总干和分支阻塞。阻塞的程度可分为完全性和不完全性阻塞。病人的视力，根据阻塞的部位和程度而有不同的减退，严重者可降至仅辨手指。眼底检查可见视乳头充血，边界模糊，轻度肿胀，黄斑常受波及出血，视网膜动脉细，静脉高度纡曲扩张，起伏于水肿的视网膜之中，整个视网膜布满大小不等火焰状及点状出血，其间掺杂有白色渗出斑。如为分支阻塞，则出血沿阻塞支分布，其他处正常。经治疗病情缓解，视力有不同程度提高，如果阻塞未能缓解，则视网膜受到严重损害，严重影响视力，晚期静脉旁有白鞘，或完全闭锁呈白线状。如果视网膜大量出血，有时可进入玻璃体，视网膜新生血管形成。如果新生血管遍布虹膜和前房角，则可堵塞房角，使房水排除发生障碍而眼压增高，发生新生血管性青光眼。这是静脉阻塞最严重的并发症，一旦发生就很难治疗，视力严重受损甚至完全失明。
目前对本病多采用中西医结合的治法：如有高血压则应降低血压。如有炎症则针对炎症治疗。血脂高者应降低血脂，少吃肥肉和心肝等动物内脏。可口服活血化瘀中药，如丹七片、复方丹参片、丹参滴丸、复方血栓通胶囊、活血通脉胶囊等，或川芎嗪肌内注射、血栓通注射液静脉点滴等；有条件者可住院注射尿激酶，肝素等。口服烟酸、烟酸肌醇酯、路丁、维生素C、阿司匹林、潘生丁等。
新生血管可用激光封闭。
73.中央性浆液性视网膜病变
中央性浆液性视网膜病变，为黄斑部出现水肿和渗出的常见眼底病，临床表现主要为视力减退，视物变形、变色，多发生于青壮年，男性最为多见，常侵犯一眼，偶尔双眼发病，容易反复发作。初发者绝大多数视力可恢复正常，多数反复，则视力逐渐受到影响。
检查眼底，可见黄斑部出现或大或小的圆形水肿区，该部组织模糊，颜色发暗，略微隆起，其边缘有圆形或弧形反光圈，中心凹光反射常消失不见；继而出现黄白色点状或斑状渗出物，偶可见出血斑。水肿消退后，可残留灰黄色渗出点及色素紊乱，中心凹光反射多能恢复。但多次复发者，色素沉着比较明显，并可发生囊样变性。
本病治疗方法很多，常用的有烟酸、地巴唑、妥拉苏林、血管舒缓素、毛冬青、654-2等血管扩张药。全身可应用能量制剂、维生素B（下标1）、维生素B（下标12）、维生素E，以及芦丁、钙剂等。亦可球后注射肌苷，每次40毫克，每周1次。对适当病例，可在荧光眼底血管造影的配合下，采用激光封闭渗漏处，使局部结瘢而达到治疗目的。亦可用小功率的激光或超声波治疗。中医眼科认为，本病系脾失健运，痰湿内聚；或肝气郁结，脉络失和；或肝肾不足所致，称为视瞻昏渺或视惑。治疗上可根据辨证与辨病相结合的原则，进行处理。
74.视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎，多发生在20～30岁的青年人，常为双眼发病，反复发作，表现为视网膜和玻璃体出血，所以又称青年性反复发作性玻璃体出血。由于这种病侵犯视网膜的静脉，使发炎的静脉管壁发生出血和渗出，并变得粗细不匀，或弯曲呈螺旋形。视网膜周边部的静脉首先受到侵犯，然后波及整个视网膜静脉，开始出血比较少，在视网膜上呈火焰状或不规则形，少量出血可以吸收，大量出血就会流入玻璃体内，而致玻璃体混浊，使视力严重下降，甚至只能分辨光亮。由于玻璃体没有血管，所以大量出血很难完全吸收，日子一长，血液在玻璃体内机化形成瘢痕，这些瘢痕组织与视网膜相连，由于它的收缩，牵拉视网膜，发生继发性视网膜脱离，最终有失明的危险。
本病的治疗应注意增强体质，加强营养，避免过劳。有新鲜出血时，要卧床休息，少用眼睛。无论是否在体内查到结核病灶，均可进行一段抗结核治疗，可肌内注射链霉素，口服异烟肼等，服药至少3～6个月。其他尚可口服钙片、维生素C、路丁、碘制剂、中药等。为了促使出血吸收，可用碘离子透入或局部注射透明质酸酶等。为了封闭有病变的血管，防止复发，可用激光治疗。浓厚的玻璃体混浊，近年来应用玻璃体置换术，即将混浊的玻璃体抽出而植入各种代替物质，如人工合成液体硅或胶体血清等。如玻璃体内有条素或膜性组织形成，可施行玻璃体切割术。
75.糖尿病视网膜病变
糖尿病是一种中老年人易患的代谢障碍性疾病，可以引起视网膜发生病变，主要与毛细血管和静脉受损害有关。典型的糖尿病性视网膜病变是：眼底后极部散在许多毛细血管瘤和小点状、小片状出血，并可有边缘清楚的黄白色斑状或片状渗出。点状出血及微血管瘤，多位于颞侧血管间，在黄斑区周围的视网膜深层，毛细管血壁变薄呈小球状扩张，荧光血管造影可以早期发现。散在性出血斑、渗出斑，多见于黄斑区视网膜深层，为界线清楚的黄白色点状，有时为透明样变性和类脂质沉着，其间常混杂胆固醇结晶。静脉充盈曲张，管径粗细不匀，可呈腊肠或串珠状。
如果糖尿病控制不好，眼底病变加重，出现大量出血和渗出而影响视力。更为严重的是视网膜上形成新生血管，反复出血并流入玻璃体内，形成玻璃体出血，若出血量很多，病人很快失明。玻璃体出血可以机化而成纤维索条，纤维索条收缩后，就会将视网膜扯下来，引起视网膜脱离和眼球萎缩，以致失明。
本病的治疗，首先要控制糖尿病。可用导升明500～2000毫克，每日2～4次，视病情增减。阿司匹林25毫克，每日1次。有玻璃体出血者，三七粉1克，每日2～3次。止血明目片，每日3次，每次5片。以黄斑区水肿和渗出为主者，行格栅样光凝；对增殖前期和增殖期病变，需作全视网膜光凝。还可视病情采用玻璃体切割术、视网膜复位术等。中药以益气养阴为主，可服黄芪枸杞汤（黄芪、黄精、沙参、天冬、麦冬、淮山药、山茱萸、熟地黄、枸杞子、白茅根、三七粉、旱莲草等）加减治疗。
76.高血压视网膜病变
大多数高血压病人视力没有变化，只有在视网膜出血，特别是黄斑部出血时视力明显减退。在视网膜动脉痉挛时，由于相应部分视网膜供血发生暂时性障碍，可以出现视力减退、象限性视野缺损、偏盲、甚至黑蒙。当出血吸收、痉挛缓解，视力还是可以恢复的。
高血压早期，视网膜血管可以正常，也可以出现动脉变细，管壁反光增强、变宽，黄斑部小血管变少、变短，这种现象临床上叫动脉痉挛，随着血压下降，血管痉挛也一起缓解。
高血压小动脉硬化期，视网膜动脉变细，管壁反光明显增强，甚至表现为铜丝样或银丝样反光，有时动脉管壁两旁有白鞘，黄斑部小动脉呈螺旋状。比较重要的征象是动静脉交叉压迫现象，交叉两侧静脉有隐蔽、偏位现象，静脉血柱逐渐变细，变尖，静脉在交叉处远端肿胀等。如果病变继续进展，眼底就可以出现出血和渗出，这在临床上叫高血压动脉硬化性视网膜病变。
恶性高血压时，视神经乳头水肿，黄斑部出现星芒状渗出，视网膜水肿，动脉明显变细、粗细不匀，视网膜出现各种出血和灰白色棉团状渗出等。临床上称高血压视神经视网膜病变，表示病情严重，预后不良。