6.注意饮食禁忌。忌辛辣和刺激性食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒、胡椒、咖喱和酒类等。少食用肉汤、鸡汤等含氮浸出物高的食物。每天吃的鸡蛋不超过2个，少吃动物内脏、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄，忌食煎炸食品，少吃巧克力，晚饭应少吃，临睡前忌加餐。
7.绝对禁酒，酒是引起肝脏细胞脂肪变性的罪魁祸首。研究结果表明，饮酒过量，时间稍长，往往可以发生脂肪肝，并可发展为酒精性肝硬化。国内外的研究均已提示慢性酒精中毒所致的脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化是一个渐进的病理过程，将三者的发展称之为酒精性肝病发展的“三步曲”，对健康造成了极大的危害。所以，禁酒无论是对预防脂肪肝还是其治疗都是非常重要的。笔者曾经遇到一位年仅二十几岁的患者，因饮酒过度发生脂肪肝，在治疗过程中，因嗜酒已深，不能自拔，常常偷偷饮酒，其病时好时坏，最后演变成肝硬化而不治。
三、辨证施食
（一）肝郁气滞
【证候】胸闷，胁肋胀痛，口苦，肝大或不大，乳房胀痛，大便不畅，食少，舌质淡，苔白，脉弦。
【分析】肝失疏泄，气机不利，故胁痛，胸闷不舒，乳房胀痛；气滞血瘀，肝血瘀阻故肝大；肝病及脾，脾失健运则腹胀，大便不畅，食少；气血不足，则舌淡苔白；脉弦无力为肝郁脾虚之象。
【治法】舒肝理脾。
【选方】肝郁气滞可选山药佛手粥、疏肝梨、佛手菊花茶等；若兼脾虚如见精神疲惫、四肢乏力可选北芪淮山鸡汤、党参扁豆粥、陈皮排骨；若兼大便溏泻可选金橘栗子粥；若腹胀可选莱菔粥；若肝胃不和，证见胃脘胀满疼痛，恶心欲吐，胁肋疼痛可选玫瑰花粥。
（二）痰湿内阻
【证候】脘胁作胀，有时可触及肿大的肝脏，质软，体形肥胖，神疲乏力，肢体沉重；或口苦发黏，时有恶心；舌质淡胖，苔白腻，脉滑。
【分析】脂肪肝痰湿蕴结于内，故可见体胖困重，肝大；痰湿内蕴，阳气被遏则神疲乏力，肢体沉重；上扰脾胃则恶心；日久化热，则口苦发黏；舌质淡胖，苔白腻，脉滑为痰湿蕴结之象。
【治法】利湿化痰。
【选方】本型是脂肪肝最为常见的证型，尤其是长期酗酒导致的酒精性脂肪肝。山楂泽泻茶、葛花荷叶茶、消脂益肝茶以及海带豆腐汤、黄豆海带汤、萝卜牛肉荞麦面具有很好的化痰降脂作用，可经常食用，交替使用；若化热可选玉米菜干汤、凉拌马齿苋、麻仁粥；若演变为湿热发黄，可选茵陈粥、鸡骨草瘦肉汤、田螺退黄汤、鸡骨草瘦肉汤；若大便秘结可选苦瓜决明子汤；若转氨酶升高可选猕猴桃木瓜粥；若肢体沉重、苔白腻、脉滑为痰湿蕴结，可选茯苓橘红粥。
（三）瘀血阻滞
【证候】肝脏肿大，胁下刺痛，痛处固定，肝区疼痛拒按，面颈部可见赤丝血缕，舌质暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。
【分析】肝主血，肝血瘀阻则肝大，胁下刺痛，重者面颈部或可见赤缕红丝、肝掌；舌质暗或有瘀斑，脉细涩为肝血瘀阻之象。
【治法】活血化瘀。
【选方】肝大疼痛者可选益母草当归猪蹄汤、山楂红花饮、山楂桃仁粥；气虚血瘀者可选西洋参田七瘦肉汤。
（四）肝肾亏损
【证候】肝区隐痛，倦怠乏力，腰膝酸软，大便溏，小便清长或有夜尿，舌淡或有齿印，脉沉细乏力。
【分析】本病后期，肝肾耗伤，肝肾所主失养则肝区隐痛，倦怠乏力，腰膝酸软；阳不化气，亦不温脾则小便清长或有夜尿，大便溏；舌淡或有齿印，脉沉细乏力为肝肾亏虚舌脉。
【治法】滋补肝肾。
【选方】肝肾阴虚为主者可选乌鸡地黄饮、玉竹鹧鸪汤、桑椹枸杞膏；若兼五心烦热、心烦失眠者可选银耳枸杞汤、酸枣仁粥；若兼大便干可选地瓜粥、麻仁粥；阳虚为主者可选肉苁蓉鸡、杜仲猪腰汤；若兼有阴阳两虚，可选用韭菜炒虾、巴戟天熟地黄芪汤等交替使用。
第六节重症肝炎
一、病证概述
重症肝炎又称重型肝炎，是指肝细胞发生广泛性坏死，肝功能衰竭，病情非常严重的一类肝炎。重症肝炎占全部肝脏病例的0.2%～0.5%，病死率极高，在60%～90%之间。病毒性肝炎、药物性肝损伤等均可发展为重症肝炎，以病毒性肝炎为主。
重症肝炎起病急，病势重，对急性重症肝炎（暴发型肝炎）而言，起病1～2周内就可出现极度乏力、严重的消化道症状，如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆。临床见到所谓“三高”症状：即高黄疸、高度食欲缺乏(厌食或伴恶心呕吐、鼓肠)、高度乏力(或伴精神萎靡)时要高度警惕本病的可能。
临床上根据肝功能不全出现时间的迟早，又分为急性重症肝炎（暴发型肝炎）、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎。
重症肝炎，中医属于“黄疸”、“急黄”等范畴，若影响到脑，发展成肝性脑病则属于“肝厥”范畴，若影响到肾，肾衰竭则属于“癃闭”、“关格”等病范畴。患者感染湿热、疫毒之邪，邪毒炽盛，肝失疏泄，气滞血瘀，浊毒内蕴，上干于脑，蒙蔽脑神，内闭心包，引动肝风；下扰于肾，肾不能分清别浊，膀胱开合不利。本病病机复杂，正虚与邪实互为因果，初起以邪实为主，疾病后期往往出现脏腑虚损，气阴衰竭，甚或阴阳离绝，阴微阳脱。
二、饮食指南
1.饮食预防并发症。重症肝炎病死率高，预后极差，所以重在预防，注意重症肝炎并发症，根据临床资料统计，重症肝炎最凶险的四大致死性并发症是肝肾综合征、肝性脑病(包括脑疝)、消化道大出血和自发性腹膜炎。饮食预防有很重要的意义，可参考本书有关章节。
2.控制饮食中蛋白的量。重症肝炎肝脏功能多严重损伤，清除氨的能力下降，为防止饮食不当而诱发肝昏迷，肝功能损害较重的肝病患者应严格控制饮食中蛋白的量，以减少肠道产氨，尤其是带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等含芳香族氨基酸较多的食物尽量少食用。
3.补充维生素。维生素可保护肝脏，促进肝细胞的恢复和再生。重症肝炎患者由于严格限制蛋白质饮食，在低蛋白饮食中，常会出现钙、铁等无机盐及维生素C、维生素B族和维生素K等的缺乏，会影响到体内解毒和肝功能的恢复，故饮食供给中要选用富含维生素的绿色蔬菜来补充。
4.为防止肠道蓄积过多的氨而诱发肝性脑病，必须保持大便通畅，使用润肠通便的物品如乳果糖、火麻仁、大黄、香蕉等。常用的方法是口服乳果糖每日30～60毫升，以酸化及保持大便通畅。
5.补充微量元素。研究表明，肝功能衰竭时，脑内锌、铜含量降低，可能是肝性昏迷的主要原因之一。因此锌、铜在饮食治疗中，其每日供给量分别不应低于15毫克、3毫克的标准。可选用枸杞子（新鲜的最好）等。枸杞子维生素C含量比橙子高，β-胡萝卜素含量比胡萝卜高，还含有锌、铜、硒、钙等多种元素。枸杞子鲜品每日15～30克，干品10～15克。
6.低盐或无盐饮食腹水患者，为减少钠潴留，给予低盐或无盐饮食，并需限制液体数量，这时可用计划内的果汁代替饮水量，例如雪梨、西瓜汁。
7.流质、半流质饮食。出血者禁食，出血停止48～72小时后，以流质、半流质为宜。
8.禁食生、冷、硬、辛辣和刺激性食物，多食蔬菜。
三、辨证施食
（一）热毒炽盛
【证候】高热口渴、黄疸加深迅速、烦躁不安、呕吐频作、脘腹发胀、疼痛拒按、大便秘结、小便短少黄赤、舌红，苔黄糙，脉弦数或洪大。
【分析】邪毒化热、化燥，扰乱心神，灼伤津液，故高热口渴、烦躁不安；邪热熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；热邪灼伤津液，与燥屎相结，则大便秘结，小便短赤；肝胃不和，胃气上逆故恶心呕吐；舌红绛，苔黄燥，脉洪数，为热毒炽盛之象。
【治法】泻热解毒退黄。
【选方】泻热解毒可选菊花粥、蒲公英粥；降火通便可选苦瓜决明子汤、清炒蕹菜；退黄可选茵陈决明子粥。
（二）热毒内陷
【证候】身热发黄、黄色鲜明如橘子色，尿少或无尿，衄血、便血、皮下瘀斑，或躁动不安，甚则狂乱、抽搐、神昏谵语，或神情恍惚，舌质红绛、脉弦数。
【分析】上述证候进一步发展，热毒内入营血，内扰心神则躁动不安，甚则狂乱、抽搐、神昏谵语，或神情恍惚；邪热熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；热毒动血则衄血、便血、皮下瘀斑；津液被耗竭故尿少或无尿；舌质红绛、脉弦数，为热毒内陷伤阴之象。
【治法】凉血解毒。
【选方】发热口干便秘可选雪梨西瓜汁、鲜马铃薯汁；衄血、便血、皮下瘀斑选鲜茅根藕汁、蜂蜜慈菇汁、白毛根桃仁粥；发黄选茵陈决明子粥。
第七节肝性脑病
一、病证概述
肝性脑病又称“肝昏迷”，是严重肝病时肝功能衰竭或门-体静脉分流引起的严重并发症，是以代谢紊乱为基础的，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。临床以意识障碍、行为异常和昏迷为主要特征，伴有扑翼样震颤、肝臭、肌张力增高、病理反射阳性等症状。肝性脑病的临床表现与原发性肝病有关。
暴发性病毒性肝炎可无诱因而突然发病，迅速出现昏迷，数日内可死亡。肝硬化而伴有门-体静脉分流者，常在上消化道出血或进食高蛋白饮食等物后诱发昏迷，一旦除去诱发因素，肝脏代偿能力尚可时，神志可望恢复，但昏迷常易反复发作。
本病相当于中医的“肝厥”，亦属于中医“昏迷”、“癫狂”范畴。肝性脑病系因湿热疫毒之邪，邪犯心营，或因肝积、鼓胀、肝癌等病变日久，正气虚弱，复因饮食不节、失治误治、情志刺激、外感时邪等因素使肝气严重受损而致。
二、饮食指南
1.加强肝昏迷前期病变的饮食控制。肝昏迷多由重症肝炎进一步发展而来，所以在重症肝炎阶段应注意饮食调理，防止向肝昏迷发展。可参考本书“重症肝炎”节之“饮食指南”。
2.加强能量供应。供给充足的能量，以满足人体及脑组织代谢需要，减少体内组织蛋白分解，促进肝功能恢复。昏迷病人每日供给能量1200～1400千卡，完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入。病人复苏后，随着病情好转，每日供给能量1600千卡左右，可进食米粥、面汤、藕粉等，以及富含维生素的果汁、菜汁等。
3.控制蛋白质。肝昏迷的治疗主要是防止血氨升高，在饮食方面限制蛋白质极为重要。蛋白质过多可导致昏迷加重，但是蛋白质过少又不利于肝功能恢复。
（1）一旦出现早期肝昏迷（有血氨升高同时有神经系统症状），就要停用富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼类、肉类，开始供给无动物蛋白质的饮食，停用后可减轻或改善病情。
（2）待神经系统症状消失，病情减轻后可逐渐恢复进食少量的植物蛋白，如豆制品等，并逐渐增加蛋白质量，直到每日蛋白质1克/千克（体重）为止。
4.供给优质蛋白质。肝脏受损害时，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸）含量增多，而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）含量减少。通常的观点认为支链氨基酸可以通过血脑屏障进入大脑，降低大脑内5羟色胺的产生而减轻昏迷。
因此，膳食蛋白质宜多供给富含支链氨基酸食物，诸如活鱼、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、花生、红薯等，少吃或不吃带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等含芳香族氨基酸较多的食物，亦可将支链氨基酸（市场有售）与天然食物混合食用。植物性蛋白质含较多精氨酸、天冬氨酸和谷氨酸，对降低血氨有益，亦可适量选用。
5.控制钠盐和水的摄入量。可参考本书“肝硬化”节。
6.供给维生素。维生素C的供给量应较平时多一些，以利解毒。低蛋白饮食常会导致钙、铁、维生素B2、维生素K等缺乏，应予以补充。山楂、鲜枣、橘子、橙子、猕猴桃、葡萄、西红柿、胡萝卜素以及各种新鲜绿叶菜如菜花、大白菜、洋白菜、菠菜、苦瓜等均可选用。
7.补充微量元素。肝衰竭时脑中铜、锌降低，可能为肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治疗中应注意锌、铜的补充，如玉米、红薯、大豆等。
8.保持大便通畅。肝性脑病患者便秘，使粪便在肠内停留时间延长，肠道内细菌活跃，氨的产生吸收增多，从而加重氨中毒。所以肝性脑病患者尤应保持大便通畅，大便通畅既是治疗也是预防肝性脑病的重要措施。保持大便通畅最好的方法是口服乳果糖，昏迷患者则可用乳果糖保留灌肠。
9.昏迷前初期，宜选用极易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、适量糖类、高维生素的少渣半流饮食或流质饮食；已昏迷者可用鼻饲流食。
食谱举例
（1）肝性脑病少渣流质食谱（一日五餐）
早餐牛奶1碗（鲜牛奶220毫升，白糖10克），馒头1个（富强粉50克），苹果酱15克。
点心藕粉糊1碗（藕粉20克，白糖15克），甜面包1只（富强粉50克）。
午餐大米粥1碗（粳米50克），馒头1个（富强粉50克），炒黄瓜片（黄瓜100克，豆油10毫升，盐1克）。
点心西红柿1个（去皮西红柿100克，白糖10克）。
晚餐煮挂面1碗（富强粉细挂面100克，豆腐干丝50克，土豆丝50克，豆油10毫升，盐1克）。
（2）肝性脑病鼻饲流质食谱（一日六餐）
早餐过滤10%甜浓米汤1杯（粳米30克，葡萄糖30克，花生油6毫升，食盐0.5克，米汤加至300毫升）。